结肠直肠淋巴流向ppt课件

1、（1）张金杰张金杰结肠、直肠淋巴流向结肠、直肠淋巴流向2（2）结肠淋巴流向结肠淋巴浸润的临床问题结肠淋巴浸润的临床问题 1、粘膜下、粘膜下丛组织丛组织的浸的浸润润； ； 肠肠壁内浸壁内浸润问题润问题 2、肌从的浸、肌从的浸润润； ； 3、 、浆浆膜下膜下丛丛的浸的浸润润。 。 4、从、从结肠结肠上淋巴上淋巴结结开开场场何何时时何何处处引流到引流到结肠结肠旁旁淋巴淋巴结结； ； 沿沿动动脉淋巴流向脉淋巴流向问题问题 5、沿、沿边缘动边缘动脉淋巴流向中，向脉淋巴流向中，向远远位位结肠动结肠动脉流入点引脉流入点引 流的淋巴流向；流的淋巴流向； 6、越、越过结肠动过结肠动脉流入点，脉流入点，进进而而继

2、续继续沿沿边缘动边缘动脉脉的淋巴的淋巴 流向流向; 7、从沿着、从沿着结肠动结肠动脉淋巴引流途中或从中脉淋巴引流途中或从中间间淋巴淋巴结结流向流向 其他方向的淋巴流向，尤其是在交融筋膜构其他方向的淋巴流向，尤其是在交融筋膜构成部位成部位 淋巴流向淋巴流向问题问题； ； 8、从其他区域引流淋巴液的合流、从其他区域引流淋巴液的合流问题问题。 。 9、主淋巴、主淋巴结结附近淋巴流向分散引流形状；附近淋巴流向分散引流形状； 10、 、 如何解如何解释释淋巴管未必淋巴管未必经过这经过这些淋巴些淋巴结结，即淋巴流向必，即淋巴流向必需按着需按着这这些淋巴些淋巴结结 站依次站依次经过经过，或不按站，或不按站顺

3、顺序序经过经过， ，也就是也就是腾跃转腾跃转移移问题问题。 。 （3）肠管壁内淋巴管浸润肠管壁内淋巴管浸润 3cm 2 1 0 0 1 2 3cm 肛门侧 口侧察看切片，检查在肠壁哪一层粘膜、固有肌层、粘膜下层、肌层及浆膜层，察看切片，检查在肠壁哪一层粘膜、固有肌层、粘膜下层、肌层及浆膜层， 离原发灶多大间隔的淋巴管可见癌细胞。离原发灶多大间隔的淋巴管可见癌细胞。可见粘膜下组织浸润大多数，也有可见浆膜下层浸润。可见粘膜下组织浸润大多数，也有可见浆膜下层浸润。组织切片可见超越组织切片可见超越1cm1cm的浸润少见，极个别可达的浸润少见，极个别可达2cm2cm，超越，超越3cm3cm的是极个别病例

4、，只是的是极个别病例，只是在弥漫浸润性癌可以见到。在弥漫浸润性癌可以见到。向肛侧和口侧间隔无差别。向肛侧和口侧间隔无差别。粘膜层粘膜层固有肌层固有肌层粘膜下层粘膜下层肌层肌层浆膜层浆膜层（4）肛管轴淋巴流向和中枢轴淋巴流向肛管轴淋巴流向和中枢轴淋巴流向以术中的察看为参考，根据以术中的察看为参考，根据切除标本淋巴结群分析，推切除标本淋巴结群分析，推测沿边缘动脉和肠管并行淋测沿边缘动脉和肠管并行淋巴流向和沿主干动脉流向的巴流向和沿主干动脉流向的地相对强度。地相对强度。肠系膜上动脉系统肠管轴方肠系膜上动脉系统肠管轴方向和肠系膜下动脉系统相比向和肠系膜下动脉系统相比，并行、中枢淋巴流向都有，并行、中枢

5、淋巴流向都有稍强倾向，尤其是向主淋巴稍强倾向，尤其是向主淋巴结转移率前者高是由于两者结转移率前者高是由于两者主淋巴结群定义差别。主淋巴结群定义差别。肠系膜上下动脉系统肠系膜上下动脉系统N-5.0N-5.0和和N-intermedia,N-10.0N-intermedia,N-10.0和和N-mainN-main转移率都很接近，可转移率都很接近，可推测肠管轴和中枢轴淋巴流推测肠管轴和中枢轴淋巴流向相对强度，离肿瘤边缘超向相对强度，离肿瘤边缘超越越10cm10cm并行淋巴流向是很少并行淋巴流向是很少见的。见的。（5）超越主干动脉流入点而并行的淋巴流向超越主干动脉流入点而并行的淋巴流向肠系膜上动脉肠

6、系膜上动脉肠系膜下动脉肠系膜下动脉N-肿瘤22.2(47/212)22.4(82/366)N-5.0cm16.0(34/212)14.5(53/366)N-10.0cm9.0(19/212)6.3(23/366)N-中间淋巴结14.6(31/212)12.6(46/366)N-主要淋巴结7.5(16/212)4.9(18/366)超越N-10.0cm0.9(2/212)0.5(2/366)转移率转移率不区分肛侧、口侧，主干动脉流入点未必再肿瘤位置，各淋巴结群的转移率以最远位转移例数计算不区分肛侧、口侧，主干动脉流入点未必再肿瘤位置，各淋巴结群的转移率以最远位转移例数计算（6）肠系膜上动脉起始部

7、周围的淋巴流向肠系膜上动脉起始部周围的淋巴流向到达到达HenleHenle静脉干的淋静脉干的淋巴液流向深部穿过后腹巴液流向深部穿过后腹膜下筋膜到达肠系膜上膜下筋膜到达肠系膜上动脉起始部动脉起始部回淋巴流向肠回淋巴流向肠空场淋巴流向空场淋巴流向胃幽门淋巴流向胃幽门淋巴流向横结肠淋巴流向横结肠淋巴流向向门向门V V、肝内淋巴流向、肝内淋巴流向胰头淋巴流向胰头淋巴流向M:M:右结肠淋巴的主右结肠淋巴的主要引流途径要引流途径门静脉原丛次门静脉原丛次不变走向胰腺不变走向胰腺反面反面（7）肠系膜上动脉起始部周围的淋巴流向肠系膜上动脉起始部周围的淋巴流向 盲肠、升结肠的淋巴沿回结肠盲肠、升结肠的淋巴沿回结肠

8、A A、右结肠、右结肠A A上行，到各起始部附近。从动脉上行，到各起始部附近。从动脉越过肠系膜上越过肠系膜上V V附近，沿此静脉上行，到达附近，沿此静脉上行，到达HenleHenle胃结肠静脉干，稍变方向胃结肠静脉干，稍变方向向左侧方引流，从中结肠向左侧方引流，从中结肠A A根部到肠系膜上根部到肠系膜上A A根部。肠系膜上根部。肠系膜上A A并不是和同名并不是和同名动脉完全平行走向，随着走向头侧，向左侧挪动，和静脉间有一定间隔。动脉完全平行走向，随着走向头侧，向左侧挪动，和静脉间有一定间隔。从回肠、空肠的引流淋巴液有各自动脉支沿肠系膜上从回肠、空肠的引流淋巴液有各自动脉支沿肠系膜上A A上行，

9、到肠系膜上上行，到肠系膜上A A根部。其间也见沿肠系膜上根部。其间也见沿肠系膜上V V上行的，与从结肠回流的淋巴液有一定程度混上行的，与从结肠回流的淋巴液有一定程度混合。合。 到达到达HenleHenle胃结肠静脉干的结肠淋巴液，在此接受沿胃结肠静脉干的结肠淋巴液，在此接受沿HenleHenle静脉干的从胃胰静脉干的从胃胰腺回流的淋巴液，从这里不继续循静脉上行，在沿门脉上行过程中也有分腺回流的淋巴液，从这里不继续循静脉上行，在沿门脉上行过程中也有分流。从肠系膜上流。从肠系膜上V V干部开场到起始部淋巴引流中有诸多淋巴液汇入或分流。干部开场到起始部淋巴引流中有诸多淋巴液汇入或分流。 应留意：应留

10、意：1 1、从胃胰腺到、从胃胰腺到HenleHenle静脉干淋巴液穿过交融筋膜，和从结肠回流静脉干淋巴液穿过交融筋膜，和从结肠回流的淋巴液合流。的淋巴液合流。2 2、上图、上图a a、b b结肠动脉横行穿过肠系膜上结肠动脉横行穿过肠系膜上V V上方，与左方的上方，与左方的肠系膜上肠系膜上A A相连，可以了解为沿这些主干动脉淋巴引流容易沿肠系膜上相连，可以了解为沿这些主干动脉淋巴引流容易沿肠系膜上V V前前方上行。方上行。3 3、也有如、也有如c c所示，自动脉干穿过静脉下方后面，这时，从结所示，自动脉干穿过静脉下方后面，这时，从结肠回流淋巴液沿静脉后面上行。应以这个观念进展手术察看和术后标本分

11、肠回流淋巴液沿静脉后面上行。应以这个观念进展手术察看和术后标本分析。析。（8）肠系膜下动脉起始部周围的淋巴流向肠系膜下动脉起始部周围的淋巴流向1 1沿肠系膜下沿肠系膜下V V淋巴流向淋巴流向直肠淋巴流向直肠淋巴流向M:M:左结肠左结肠淋巴引流淋巴引流主要途径主要途径降结肠淋巴流向左结肠降结肠淋巴流向左结肠A A，乙状结肠淋巴流向乙状，乙状结肠淋巴流向乙状结肠结肠A A，流向肠系膜下，流向肠系膜下A A干及其周围。此区域除直肠干及其周围。此区域除直肠的淋巴流入外，没有其他区域淋巴液流入，直到肠的淋巴流入外，没有其他区域淋巴液流入，直到肠系膜下系膜下A A起始部。但在肠系膜下起始部。但在肠系膜下A

12、 A起始部周围，有许起始部周围，有许多分支流向腹主多分支流向腹主A A周围，范围也很广。多数淋巴流周围，范围也很广。多数淋巴流向集合到左结肠向集合到左结肠A A分支部，从这开场分流，一部分分支部，从这开场分流，一部分在左结肠在左结肠A A分支部从更末梢处分流向腹主分支部从更末梢处分流向腹主A A周围。周围。左结肠左结肠A A距其起始部距其起始部2-3cm2-3cm的末梢与肠系膜下的末梢与肠系膜下V V上方上方交叉。这里常有淋巴结，可以为沿左结肠交叉。这里常有淋巴结，可以为沿左结肠A A的淋巴的淋巴流向一部分在这里分流，沿肠系膜下流向一部分在这里分流，沿肠系膜下V V上行，流向上行，流向胰腺后面

13、。这个流向能否存在，还在争论。胰腺后面。这个流向能否存在，还在争论。从侧面察看肠系膜下从侧面察看肠系膜下A A起始部周围，聚集到左结肠起始部周围，聚集到左结肠A A分支部淋巴流向沿左结肠分支部淋巴流向沿左结肠A A贯穿后腹膜下筋膜，进贯穿后腹膜下筋膜，进而穿过腹下神经从、腰内脏神经等植物神经纤维群而穿过腹下神经从、腰内脏神经等植物神经纤维群间，流向腹主间，流向腹主A A周围。一部分在左结肠周围。一部分在左结肠A A分支前穿过分支前穿过这些筋膜，神经纤维，流向腹主这些筋膜，神经纤维，流向腹主A A周围。这里有必周围。这里有必要了解起始部周围分流范围大小。要了解起始部周围分流范围大小。如前所述，可

14、了解为沿肠系膜下如前所述，可了解为沿肠系膜下V V淋巴流向坚持在淋巴流向坚持在后腹膜下筋膜上方沿浅丛程度不变，走向胰腺后方。后腹膜下筋膜上方沿浅丛程度不变，走向胰腺后方。（9）肠系膜下动脉起始部周围的淋巴流向肠系膜下动脉起始部周围的淋巴流向2 2左图是左图是VilleminVillemin等所作，是论述肠系膜等所作，是论述肠系膜上上V V系统和肠系膜下系统和肠系膜下A A系统淋巴流向分水系统淋巴流向分水岭。降结肠本图示降结肠上部淋巴岭。降结肠本图示降结肠上部淋巴流向沿左结肠流向沿左结肠A A后，分为肠系膜上后，分为肠系膜上A A系统系统和肠系膜下和肠系膜下A A系统两部分。且以延续箭头系统两部

15、分。且以延续箭头表示总体上从肠系膜上表示总体上从肠系膜上A A系统流向肠系膜系统流向肠系膜下下A A系统淋巴流向强度。观看此图动脉分系统淋巴流向强度。观看此图动脉分支，从长的左结肠动脉中出现向肠系膜支，从长的左结肠动脉中出现向肠系膜上上A A系统的吻合支系统的吻合支RiolanRiolan温暖支为特温暖支为特征。沿这吻合支有一部分淋巴液上行。征。沿这吻合支有一部分淋巴液上行。右图高桥示，如吻合支在左结肠右图高桥示，如吻合支在左结肠A A更更中枢侧，并以中枢侧，并以VilleminVillemin分流原那么为根分流原那么为根底，一部分淋巴液沿肠系膜下底，一部分淋巴液沿肠系膜下V V上行，左上行，

16、左结肠结肠A A和肠系膜下和肠系膜下V V以一定间隔并行，有以一定间隔并行，有时也称这部分为时也称这部分为TreitzTreitz血管弓。可以为血管弓。可以为沿肠系膜下沿肠系膜下V V淋巴流向存在其方向性由左淋巴流向存在其方向性由左结肠结肠A A分支情况以及吻合支的有无所左右分支情况以及吻合支的有无所左右，今后有待于这样观念的研讨察看。，今后有待于这样观念的研讨察看。肠系膜下静脉存在的淋巴流向肠系膜下静脉存在的淋巴流向VilleminVillemin高桥高桥（10）肠系膜下动脉起始部周围的淋巴流向肠系膜下动脉起始部周围的淋巴流向3 3a a图图JemiesonJemieson原图也可以了解肠系

17、膜下原图也可以了解肠系膜下A A起始部周围的淋巴流向范围更广。乙状结肠起始部周围的淋巴流向范围更广。乙状结肠淋巴流向中一部分肠系膜下淋巴流向中一部分肠系膜下A A干直接流向腹主干直接流向腹主A A周围，其范围，从肠系膜下周围，其范围，从肠系膜下A A起始部到腹主起始部到腹主A A分歧部附近。分歧部附近。b b图示向位于肠系膜下图示向位于肠系膜下A A干部淋干部淋巴结内注入色素，描画出从其淋巴结输出的巴结内注入色素，描画出从其淋巴结输出的淋巴管。淋巴管从左结肠淋巴管。淋巴管从左结肠A A分支部附近，穿过分支部附近，穿过植物神经纤维间分散到腹主植物神经纤维间分散到腹主A A周围。其范围从周围。其范

18、围从肠系膜下肠系膜下A A起始部达其下方起始部达其下方2.5cm2.5cm。根据根据( (畦仓畦仓) )论文，分析腹主论文，分析腹主A A周围淋巴结有转周围淋巴结有转移的左结肠癌的病例，以推测到腹主移的左结肠癌的病例，以推测到腹主A A周围淋周围淋巴引流途径。并把它分为巴引流途径。并把它分为3 3条道路图条道路图c c。由于多数是非治愈手术，转移淋巴结多，推由于多数是非治愈手术，转移淋巴结多，推测正常淋巴结有点勉强。但提示有沿肠系膜测正常淋巴结有点勉强。但提示有沿肠系膜下下A A，有其起始部到腹主，有其起始部到腹主A A 淋巴流向外，也显淋巴流向外，也显示一定强度的淋巴流向从乙状结肠直接到腹示

19、一定强度的淋巴流向从乙状结肠直接到腹自动脉周围，也有直接流向腹主自动脉周围，也有直接流向腹主A A分歧部淋巴分歧部淋巴流向存在。流向存在。（11）构成腾跃转移的解剖学根底构成腾跃转移的解剖学根底普通以为癌细胞进入淋巴液，从肠壁到淋巴结之普通以为癌细胞进入淋巴液，从肠壁到淋巴结之间逐渐依次逐站经过其间存在的淋巴结构成转移间逐渐依次逐站经过其间存在的淋巴结构成转移。按照结肠上淋巴结，结肠旁淋巴结，中间淋巴。按照结肠上淋巴结，结肠旁淋巴结，中间淋巴结，主淋巴结的顺序构成转移为原那么，假设越结，主淋巴结的顺序构成转移为原那么，假设越过其间的几个淋巴结，或下位淋巴结群未构成转过其间的几个淋巴结，或下位淋

20、巴结群未构成转移，在上位更中枢淋巴结群构成转移，即构移，在上位更中枢淋巴结群构成转移，即构成腾跃转移。其构成机制有癌细胞经过中间存在成腾跃转移。其构成机制有癌细胞经过中间存在的淋巴结，或同过淋巴结迂回途径的淋巴结，或同过淋巴结迂回途径2 2种观念。种观念。还有一种观念即如下图。肠壁上还有一种观念即如下图。肠壁上1 1根淋巴管聚集根淋巴管聚集淋巴液范围为最小单位，肠壁由许多单位领域集淋巴液范围为最小单位，肠壁由许多单位领域集合而成，每个单位走出一根淋巴管，从此走出众合而成，每个单位走出一根淋巴管，从此走出众多淋巴管在肠旁淋巴结群内有最初的中介淋巴结多淋巴管在肠旁淋巴结群内有最初的中介淋巴结或淋巴

21、管到中间淋巴结群内具有最初的中介淋巴或淋巴管到中间淋巴结群内具有最初的中介淋巴结结d d、f f领域。可以为少数淋巴管最初的中介领域。可以为少数淋巴管最初的中介淋巴结位于主淋巴结群内淋巴结位于主淋巴结群内g g领域。这就阐明领域。这就阐明可以了解进入淋巴液的癌细胞能够在最初几个中可以了解进入淋巴液的癌细胞能够在最初几个中介淋巴结内构成转移，却在临床上可见腾跃转移介淋巴结内构成转移，却在临床上可见腾跃转移景象。景象。（12）直肠淋巴流向直肠淋巴流向 MilesMiles术式的原来意义术式的原来意义 GerotaGerota和和PoirierPoirier MilesMiles了解的淋巴流向了解的

22、淋巴流向 VilleminVillemin的直肠淋巴流向和的直肠淋巴流向和BaconBacon运用运用 仙波的研讨和久留的临床运用仙波的研讨和久留的临床运用 BlairBlair的原图的原图（13）MilesMiles术式的原来意义术式的原来意义（14） 直肠癌根治术首先从到达原发灶方法开场以直肠癌根治术首先从到达原发灶方法开场以KraskeKraske的骶骨入的骶骨入路和路和QuenuQuenu的会阴入路为代表，研讨目的是研讨手术入路来的会阴入路为代表，研讨目的是研讨手术入路来到达位于更高位距肛门的原发灶并如何摘除，完全不思到达位于更高位距肛门的原发灶并如何摘除，完全不思索淋巴转移问题。索淋

23、巴转移问题。 19081908年年MilesMiles首先指出不思索把淋巴结转移作为根部手术的首先指出不思索把淋巴结转移作为根部手术的一部分，不进展淋巴结清扫就不能构成完好的根治手术。一部分，不进展淋巴结清扫就不能构成完好的根治手术。 MilesMiles并不是腹会阴式直肠切除术并不是腹会阴式直肠切除术MilesMiles：Abdomino-Abdomino-perineal Excisionperineal Excision开创者，尝试腹部和会阴入路切除直开创者，尝试腹部和会阴入路切除直肠的术式称为结合切除法肠的术式称为结合切除法Combined OperationCombined Oper

24、ation，在，在18841884年由年由CzernyCzerny尝试。尝试。 以以MilesMiles区分直肠癌根治术开展历史中的一个时期，意义在区分直肠癌根治术开展历史中的一个时期，意义在于主张根治术中的淋巴清扫。于主张根治术中的淋巴清扫。 MilesMiles了解直肠上有了解直肠上有3 3个淋巴流向，即：向上方、侧方和下方个淋巴流向，即：向上方、侧方和下方流向。他所了解的流向位置上有很多误解，但可以作为追溯流向。他所了解的流向位置上有很多误解，但可以作为追溯研讨淋巴流向研讨淋巴流向3 3方向的始源。方向的始源。（15）GerotaGerota和和PoirierPoirier Gerota

25、Gerota在在18951895年在年在2020例解剖尸体多半例解剖尸体多半1 1岁以下直肠肛管内注入水银察看淋岁以下直肠肛管内注入水银察看淋巴管、淋巴结，然后作为巴管、淋巴结，然后作为3 3条路经分别条路经分别命名：痔下淋巴管、痔中淋巴管、痔上命名：痔下淋巴管、痔中淋巴管、痔上淋巴管。分别流向腹股沟、盆侧壁、和淋巴管。分别流向腹股沟、盆侧壁、和直肠上动脉淋巴结。因水银不能充分进直肠上动脉淋巴结。因水银不能充分进入淋巴管且易漏出，尚不能充分定位每入淋巴管且易漏出，尚不能充分定位每个淋巴途径的部分解剖学位置。个淋巴途径的部分解剖学位置。 以后，不断研讨新的注射液，如以后，不断研讨新的注射液，如G

26、erotaGerota注射液被广泛运用到淋巴流向研讨中。注射液被广泛运用到淋巴流向研讨中。此图是此图是19011901年年PoirierPoirier所作实验，这里所作实验，这里曾经把盆侧壁淋巴流向区分为曾经把盆侧壁淋巴流向区分为3 3个方向个方向，即从前列腺、膀胱到闭孔动脉的淋巴，即从前列腺、膀胱到闭孔动脉的淋巴流向，沿直肠中动脉的侧方淋巴流向，流向，沿直肠中动脉的侧方淋巴流向，骶正中骶外侧动脉的后方淋巴流向。骶正中骶外侧动脉的后方淋巴流向。（16）MilesMiles了解的淋巴流向了解的淋巴流向 1 1、下方输出：横行坐骨直肠窝、下方输出：横行坐骨直肠窝处的脂肪组织伴随痔下血管经处的脂肪组

27、织伴随痔下血管经阴部管回流到卡内淋巴结。阴部管回流到卡内淋巴结。 2 2、侧方输出：位于肛提肌和盆、侧方输出：位于肛提肌和盆筋膜之间的淋巴从，进入经位筋膜之间的淋巴从，进入经位于闭孔上界的闭孔淋巴结，再于闭孔上界的闭孔淋巴结，再伴随髂外血管引流至髂内淋巴伴随髂外血管引流至髂内淋巴结和髂总淋巴结。结和髂总淋巴结。 3 3、上方的主要输出：伴随痔上、上方的主要输出：伴随痔上静脉，进入直肠后淋巴结，最静脉，进入直肠后淋巴结，最后汇入左髂总动脉分支处和位后汇入左髂总动脉分支处和位于中央的腰动脉淋巴结群。于中央的腰动脉淋巴结群。（17）小结小结 MilesMiles的了解和的了解和GerotaGerot

28、a及及PoirierPoirier了解和我们今天有不同之处，了解和我们今天有不同之处，MilesMiles的下方淋巴流向可归纳为侧方淋巴流向的一部分。的下方淋巴流向可归纳为侧方淋巴流向的一部分。GerotaGerota未未认识到这个淋巴流向，以同名指出下方淋巴流向是流向腹股沟淋认识到这个淋巴流向，以同名指出下方淋巴流向是流向腹股沟淋巴结的淋巴流向。侧方流向中，肛提肌和骨盆筋膜间淋巴网定位巴结的淋巴流向。侧方流向中，肛提肌和骨盆筋膜间淋巴网定位不准确，对这附近的解剖模糊认识以致完全切除肛提肌。可以为不准确，对这附近的解剖模糊认识以致完全切除肛提肌。可以为这是多年来的误解。更大的误解可见上方淋巴流

29、向不是沿动脉而这是多年来的误解。更大的误解可见上方淋巴流向不是沿动脉而是沿静脉到左侧髂内动脉分歧部。可以为当时开腹手术的困难。是沿静脉到左侧髂内动脉分歧部。可以为当时开腹手术的困难。由于察看视野内妨碍察看，难免发生误解，虽然不是客观实践的由于察看视野内妨碍察看，难免发生误解，虽然不是客观实践的察看，但也结合当时的手术实践解释了淋巴途径的解剖。察看，但也结合当时的手术实践解释了淋巴途径的解剖。 察看上图察看上图b b可以知道，直肠淋巴流向中一切的淋巴都位于虚线以内可以知道，直肠淋巴流向中一切的淋巴都位于虚线以内，按照虚线切除坐骨直肠窝、肛提肌，广泛切除肠系膜，才是到，按照虚线切除坐骨直肠窝、肛提

30、肌，广泛切除肠系膜，才是到达达MilesMiles手术的根治范围，但是实践术式见图手术的根治范围，但是实践术式见图c c仅作了容易显露的仅作了容易显露的左侧髂内动脉分歧部在其同程度结扎处置直肠上动静脉。左侧髂内动脉分歧部在其同程度结扎处置直肠上动静脉。（18）VilleminVillemin的直肠淋巴流向和的直肠淋巴流向和BaconBacon运用运用 19251925年年VilleminVillemin等用注入法进展等用注入法进展直肠淋巴流向的研讨，归纳直肠直肠淋巴流向的研讨，归纳直肠淋巴流向蒂部分别为上、中、下淋巴流向蒂部分别为上、中、下三个方向。上方为肠系膜下动脉三个方向。上方为肠系膜下动

31、脉；中方向为沿骶正中、骶外侧和；中方向为沿骶正中、骶外侧和直肠中动脉；下方为向腹股沟方直肠中动脉；下方为向腹股沟方向的淋巴流向。向的淋巴流向。 VilleminVillemin等研讨的另外一个特征等研讨的另外一个特征把直肠分为上部和下部，并指出把直肠分为上部和下部，并指出上部和下部淋巴回流方向不同，上部和下部淋巴回流方向不同，上部仅向上部回流，下部向上、上部仅向上部回流，下部向上、下都回流。下都回流。（19） 本图是根据本图是根据BaconBacon临床阅历改良的临床阅历改良的 原原图，上图明确描画了各个方向的淋巴图，上图明确描画了各个方向的淋巴流向，强调了各自的解剖学位置：上流向，强调了各自

32、的解剖学位置：上方走向是肠系膜下动脉起始部；侧方方走向是肠系膜下动脉起始部；侧方是从髂内动脉走向髂总动脉，也走向是从髂内动脉走向髂总动脉，也走向肠系膜下动脉；下方走向腹股沟淋巴肠系膜下动脉；下方走向腹股沟淋巴结方向。和前面结方向。和前面VilleminVillemin图有一定差图有一定差别。别。 以下图是在上图的根底上描画了淋巴以下图是在上图的根底上描画了淋巴流向区域的表示图，上方淋巴引流区流向区域的表示图，上方淋巴引流区域位于直肠全部；侧方在域位于直肠全部；侧方在KohlrauschKohlrausch皱襞下方的直肠距肛门皱襞下方的直肠距肛门68cm68cm附近；附近；下方引流区域是肛管部分

33、。下方引流区域是肛管部分。 英国人在英国人在MilesMiles手术推行后对手术推行后对MilesMiles淋淋巴流向错误不断未修正，法国人进展巴流向错误不断未修正，法国人进展了几乎正确的淋巴流向研讨，了几乎正确的淋巴流向研讨，19511951年年美国人把其运用到临床。美国人把其运用到临床。（20）仙波的研讨和久留的临床运用仙波的研讨和久留的临床运用 仙波仙波( (仙波论文仙波论文19271927年年) )用用GerotaGerota液注液注射到射到204204例胎儿解剖标本直肠各部位，例胎儿解剖标本直肠各部位，解剖后图示：上方流向肠系膜下动脉解剖后图示：上方流向肠系膜下动脉、到达其起始部，沿

34、骨侧壁淋巴管也、到达其起始部，沿骨侧壁淋巴管也可作为侧方淋巴流向。详细描画其中可作为侧方淋巴流向。详细描画其中一些沿骶正中、骶外侧动脉，沿髂内一些沿骶正中、骶外侧动脉，沿髂内动脉个分支上行，从髂总动脉到腹自动脉个分支上行，从髂总动脉到腹自动脉周围的淋巴结。作为下方可描画动脉周围的淋巴结。作为下方可描画为坐骨直肠窝流向腹股沟的淋巴结。为坐骨直肠窝流向腹股沟的淋巴结。 仙波原图特征仙波原图特征: :以部分解剖学方法研讨以部分解剖学方法研讨了沿盆侧壁淋巴管并正确的加以描画了沿盆侧壁淋巴管并正确的加以描画，沿骶正中、骶外侧动脉，沿直肠中，沿骶正中、骶外侧动脉，沿直肠中、直肠下、膀胱下动脉的淋巴管，上、

35、直肠下、膀胱下动脉的淋巴管，上行到髂内动脉周围。另一部分到达闭行到髂内动脉周围。另一部分到达闭孔动脉周围。和孔动脉周围。和VilleminVillemin图比较，更图比较，更详细描画各动脉分支末梢和其伴行淋详细描画各动脉分支末梢和其伴行淋巴管。巴管。（21） 仙波论文另一个特征正确确实定了每个淋巴结在直肠内仙波论文另一个特征正确确实定了每个淋巴结在直肠内引流区域，及直肠内淋巴液分别聚集到的淋巴管。引流区域，及直肠内淋巴液分别聚集到的淋巴管。 1 1、从直肠上动脉沿肠系膜下动脉的直肠膨大部分，即、从直肠上动脉沿肠系膜下动脉的直肠膨大部分，即肛管上部。肛管上部。 2 2、从直肠中动脉到髂内动脉是直

36、肠膨大部下部和肛管、从直肠中动脉到髂内动脉是直肠膨大部下部和肛管上部。上部。 3 3、从直肠下动脉到髂内动脉是肛管上部。、从直肠下动脉到髂内动脉是肛管上部。 4 4、沿骶正中、骶外侧动脉是直肠膨大部下部后壁。、沿骶正中、骶外侧动脉是直肠膨大部下部后壁。 5 5、流向腹股沟淋巴结是肛管周围皮肤齿状线以下、流向腹股沟淋巴结是肛管周围皮肤齿状线以下。（22） 19401940年久留在第年久留在第4040届外科学术届外科学术会议上的论文报告，把解剖学会议上的论文报告，把解剖学正确所见运用到临床。正确所见运用到临床。 此图中黑球是曾经证明有转移此图中黑球是曾经证明有转移的淋巴结，需求留意沿髂内动的淋巴结

37、，需求留意沿髂内动脉沿线的侧方淋巴结群可见许脉沿线的侧方淋巴结群可见许多转移淋巴结。多转移淋巴结。 MilesMiles和和VilleminVillemin，仙波分别在，仙波分别在19261926、19251925、19271927年几乎同时年几乎同时发表的图形，仙波的图解剖学发表的图形，仙波的图解剖学上更细致，临床上更有价值，上更细致，临床上更有价值，仙波论述的各个方向淋巴在直仙波论述的各个方向淋巴在直肠内引流区域，和实践病例研肠内引流区域，和实践病例研讨是非常一致的。讨是非常一致的。（23）BlairBlair的原图的原图 仙波的图很长时间不被欧美所仙波的图很长时间不被欧美所了解，如今欧美

38、非常了解的是了解，如今欧美非常了解的是BlairBlair的图。的图。 BlairBlair图正确记载了图正确记载了3 3个淋巴流个淋巴流向和其他引流区域、途径，但向和其他引流区域、途径，但没有表示这些解剖位置的图讲没有表示这些解剖位置的图讲解明，由于解明，由于BlairBlair图形解剖学图形解剖学上认识欠缺，导致欧美对侧方上认识欠缺，导致欧美对侧方淋巴引流认识浅薄，因此可以淋巴引流认识浅薄，因此可以以为至今还不能进展正确的淋以为至今还不能进展正确的淋巴结清扫。巴结清扫。 由于这些差别，如今欧美和日由于这些差别，如今欧美和日本对直肠淋巴结清扫的不同，本对直肠淋巴结清扫的不同，这将在以后的章节

39、中涉及。这将在以后的章节中涉及。（24）直肠淋巴流向的临床问题直肠淋巴流向的临床问题1 1-壁内浸润和壁内浸润和3 3个方向淋巴流向强度个方向淋巴流向强度 在肿瘤的口侧、肛侧边缘各个区分在肿瘤的口侧、肛侧边缘各个区分1cm1cm、2cm2cm、3cm3cm以内切断察看癌细胞浸润到各分以内切断察看癌细胞浸润到各分区比例，在口侧、肛侧见浸润区比例，在口侧、肛侧见浸润1cm1cm以内以内30%30%左右，超越左右，超越1cm1cm为为5%5%左右，极少数超越左右，极少数超越2cm2cm，超越，超越3cm3cm是例外情况。口侧浸润比肛侧是例外情况。口侧浸润比肛侧稍强，这里应思索标本稍强，这里应思索标本

40、20%-30%20%-30%的收缩率的收缩率 ，以预示活体的浸润间隔。，以预示活体的浸润间隔。 以占据直肠下部以占据直肠下部614614例直肠癌为对象，以例直肠癌为对象，以上方、侧方、下方的转移率推测各个方向上方、侧方、下方的转移率推测各个方向淋巴流向强度，可见某一个方向转移的是淋巴流向强度，可见某一个方向转移的是298298例，其中上方是例，其中上方是46.3%,46.3%,侧方是侧方是14.7%,14.7%,上方是侧方的上方是侧方的3 3倍，下方转移率是倍，下方转移率是2.8%,2.8%,肿肿瘤仅占肛管以内的瘤仅占肛管以内的10%10%，进而占据齿状线，进而占据齿状线下放的为下放的为21.

41、5%,21.5%,可以了解为下方色淋巴引可以了解为下方色淋巴引流区域为在齿状线以下的肛管。流区域为在齿状线以下的肛管。（25）直肠淋巴流向的临床问题直肠淋巴流向的临床问题2 2-淋巴分流淋巴分流 作为结肠淋巴流向问题之一，指出主干作为结肠淋巴流向问题之一，指出主干动脉起始部的主淋巴结附近，存在分散动脉起始部的主淋巴结附近，存在分散的淋巴流向。的淋巴流向。 在直肠淋巴流向中，问题是肠系膜下动在直肠淋巴流向中，问题是肠系膜下动脉周围和从髂内动脉起始部到髂总动脉脉周围和从髂内动脉起始部到髂总动脉部分，可见相当广的范围内有直接流向部分，可见相当广的范围内有直接流向腹自动脉周围的淋巴管。腹自动脉周围的淋

42、巴管。 关于后者可以以为经直肠中动脉周围主关于后者可以以为经直肠中动脉周围主要途径外，存在从直肠直接流向髂内动要途径外，存在从直肠直接流向髂内动脉上部，髂总动脉周围淋巴管。须留意脉上部，髂总动脉周围淋巴管。须留意这些淋巴管都穿过后腹膜下筋膜，这也这些淋巴管都穿过后腹膜下筋膜，这也提示从直肠开场主要途径引流发生变化提示从直肠开场主要途径引流发生变化，在这种情况下会产生穿过这些筋膜有，在这种情况下会产生穿过这些筋膜有较强的淋巴流向的能够性。较强的淋巴流向的能够性。（26）直肠淋巴流向的临床问题直肠淋巴流向的临床问题3 3-淋巴引流的混合流入淋巴引流的混合流入盆腔内有泌尿生殖器；淋巴沿着髂内动脉沿线

43、上行。盆腔内有泌尿生殖器；淋巴沿着髂内动脉沿线上行。从下肢回流淋巴管也从腹股沟淋巴管流向髂外动脉，从下肢回流淋巴管也从腹股沟淋巴管流向髂外动脉，进入髂总动脉周围。进入髂总动脉周围。本图描画盆侧壁脉管情况，左半位女性，表示阴道上本图描画盆侧壁脉管情况，左半位女性，表示阴道上部附近的淋巴管走行情况；右半位男性，表示直肠下部附近的淋巴管走行情况；右半位男性，表示直肠下部，前列腺附近淋巴管。部，前列腺附近淋巴管。左半淋巴管从子宫动脉沿线，到髂内动脉外侧、闭孔左半淋巴管从子宫动脉沿线，到髂内动脉外侧、闭孔动静脉、闭孔神经周围，然后到髂总动脉分歧部淋巴动静脉、闭孔神经周围，然后到髂总动脉分歧部淋巴结。右半