照护案例准备-食管癌,急性胰腺炎

1、 照护案例准备-1Case1 食管癌患者杨某，男，60岁，农民，两个月前进食粗糙食物时出现哽噎，并感食物通过缓慢，有停滞感。饮水后哽噎、停滞感症状可缓解。近十日来，患者进食半流质食物时，亦感咽下不畅，时感胸骨后针刺样疼痛。就诊于中南医院，门诊食管钡餐造影检查显示：食管下段占位。为进一步治疗收入心胸外科。入院查体：T 36.4，P 70bpm，R 20bpm，BP 152/79mmHg。既往史：患者发现高血压病史3余年，最高约160/85mmHg,否认其他慢性病和传染病史，无过敏史，已戒烟10余年，否认家族有类似疾病及其他遗传病史。社会状况：与爱人子女住，一家人关系融洽场景1患者入院后行电子胃镜

2、检查示：食管下段可见一环壁肿物，大小约2.0×1.8cm，表面充血肿胀，取活检数块送病理检查，病理诊断：食管鳞状细胞癌（中度分化）1. 什么是食管癌？其主要病因有哪些？食管癌是常见的消化道癌肿。病因：1.亚硝胺及真菌 2.遗传因素和基因 3.营养不良及微量元素缺乏 4.饮食习惯 5.一些食道慢性疾病2. 食管癌的临床表现有哪些？早期：常无明显症状，在吞咽粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感中晚期：进行性吞咽困难。肿瘤发展，发生转移。出现持久而严重的胸背疼痛为肿瘤外侵的表现。可引起食管气管瘘或使馆支气管瘘，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染。

3、也可引起声音嘶哑。穿透大血管着可出现致死性大呕血。体征：病人逐渐消瘦，贫血，无力及营养不良。 中晚期病人可触及锁骨大淋巴结肿大，严重者有腹水症。晚期病人出现恶质病。若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹水、昏迷等。3. 食管钡餐造影检查、电子胃镜及病理诊断的目的是什么？食管钡餐造影：检查食管管壁的病变情况电子胃镜：直视肿块部位、形态，并可用钳取活组织做病理学检查病理诊断：确定肿瘤的类型及分化程度4. 患者还应完善哪些相关检查？超声内镜检查，CT，气管镜检查。三大常规，肿瘤标记物，肝肾功能电解质等。身体评估场景2胸部CT示：下段食管癌并纵膈肺门多发淋巴结转移，不排除侵及双侧支气管。上侧锁骨上淋巴结

4、B超示：双侧锁骨上淋巴结肿大，左侧最大约为17.8×18.3mm，右侧最大约4.6×4.5mm，边界清，规则。患者心肺功能良好，腹部B超、头部CT未见明显异常。5. 食管癌的治疗方法有哪些？该患者可采取哪种治疗方法？内镜治疗：食管原位癌可在内镜下行黏膜切除。手术治疗：首选方法。全身情况和心肺功能良好、无明显远处转移征象。对估计切除可能性晓得较大鳞癌而全身情况良好的病人，术前可先做放疗，待瘤体缩小后再手术。开胸手术左胸后外侧切口适用于中、下段食管癌。右胸前外侧切口适用于中、上段食管癌。食管癌切除后常用胃、结肠重建食管。对晚期食管癌、不能根治或放射治疗、进食有困难者，可做姑息性

5、减状手术，以达到改善营养、延长生命的目的。放射治疗：与手术治疗综合应用，单纯放疗化学治疗免疫及中药治疗手术开胸治疗，左胸后外侧切口场景3患者拟于下周进行下段食管癌根治术，目前患者对手术和疾病预后不了解，比较焦虑。6. 你是责任护士，患者的术前护理包括哪些内容？如何进行？心理护理：沟通、休息、心理经济配合营养支持和维持水电解质平衡：鼓励进食，准医嘱补充体液、电解质、肠内或肠外营养术前准备：呼吸道准备：戒烟2周，有效咳嗽，腹式呼吸。胃肠道准备：3日流质，1日禁食。一周口服抗生素溶液。生理盐水100ml家抗生素冲洗食管及胃。术前晚灌肠、禁食禁饮。置胃管。场景4患者术后安返病室，送入心胸外科ICU病房

6、。患者左侧胸壁有约8cm手术切口已缝合，给予敷料包扎，左侧胸腔有胸腔引流管1根，留置的胃管接胃肠减压盒，并留置尿管。医嘱:一级护理，禁食禁水，孟德新0.2mg + 0.9%NaCl 100ml静脉滴注，10%GS 100ml + V佳林3支 + 脂溶性维生素2支静脉滴注，胃复安10mg肌肉注射。氨溴索30mg、普米克令舒20ml雾化吸入。7. 你作为ICU责任护士，应该如何护理该患者？（依据概念进行分述）安全：监测并记录生命体征，23h，心率、血压、呼吸频率 节律。生命体征平稳后30分钟测一次。固定管道，胃肠减压的效果，胸腔闭式引流的效果。预防并发症。等等8. 食管癌根治术后主要的并发症有哪些

7、？如何预防？出血，吻合口瘘，乳糜胸观察引流量（2h 4ml每小时），血压下降，脉搏增快，躁动，出冷汗呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状如高热、寒战、休克等胸闷、气急、心悸、血压下降场景5两天后患者生命体征平稳，停心电监护，转入普通病房。拔除尿管后小便自解。9. 患者胸腔闭式引流管仍然有少量淡红色液体流出，拔管指证是什么？引流管无气体溢出12天后，夹管24小时病人无气急、呼吸困难，x线检查肺以全部复张，即可拔除引流管10. 术后第6日，患者食管碘水造影无异常，医嘱拔除胃管，可逐步经口进食，你如何对患者进行饮食指导？全清流质，每2小时给100ml，每日六次。术后三周无特殊不适可进普食，少食多餐，细嚼

8、慢咽，避免生冷硬的食物。进食后2小时勿平卧，睡眠时抬高床头场景6患者准备出院11. 你将如何对患者的健康教育应包括哪几方面？如何进行？疾病预防：避免接触引起癌变的因素，应用维A酸类化合物及维生素，避免过烫、过硬的饮食。积极治疗食管疾病饮食：术后进食时间，合理饮食活动与休息：充足睡眠，劳逸结合，逐渐增加活动量。术后早期不宜下蹲大小便加强自我观察定期复查Case2 急性胰腺炎李某，女，88岁。患者主诉恶心、呕吐、腹痛。入院生命体征： T 37.6, BP 113/82, P 84, R 20。实验室检查：白细胞13×109/L, K+ 3.2mmol/L, 血清淀粉酶306 U/L, 总

9、胆红素3.4 mg/dL, 直接胆红素2.2mg/dL, 谷草转氨酶(AST) 142U/L, 谷丙转氨酶(ALT) 390U/L.查体：患者腹胀，触诊时患者诉腹痛。肠鸣音在全腹部均存在，但减弱。患者以急性胰腺炎收入院。医生让患者继续使用入院前的药物：泮托拉唑钠、左甲状腺素钠（静脉滴注），螺内酯（口服），加开药物：静脉滴注胃复安和吗啡。置鼻胃管进行胃肠减压。鼻胃管引流出黄棕色液体。每4小时静滴吗啡4mg，可有效缓解患者疼痛。李某很紧张，不停地问问题：“我今天做的检查是什么？什么是胰腺炎？我需要做手术吗？为什么要从我鼻子插一根管子？我什么时候能自己吃东西？”1. 请简单解释急性胰腺炎及其发病率。

10、急性胰腺炎指胰腺分泌的胰酶在胰腺内被异常激活，对胰腺自身及其周围脏器产生消化作用而引起的炎症性疾病，是一种常见的外科急腹症。    急性胰腺炎是普通外科的常见急腹症，该疾病在发生发展过程中易出现多种严重的并发症和全身多器官功能损害，故其病死率一直很高 。急性胰腺炎虽然在不同的国家和地区发病率不同，但总的趋势是发病率逐渐增加。在荷兰1985年和1995年的急性胰腺炎发病率分别是12.4/10万和15.9/10万。在美国因急性胰腺炎住院的人数在1988年为101000人，而在2002年则达到210000人，相应的每1000人中因急性胰腺炎住院的人数也从198

11、8年的0.4上升到0.7。国内在广东地区19861990年急性胰腺炎病例数占同期住院总人数的0.19%，19911995年为0.36%，19962000年间上升至0.54%，而20012005年间则达0.71%。    急性胰腺炎的病因，最常见的有胆道疾患、酒精、高脂血症等，较少见的病因有高钙血症、创伤、感染、胆管结石、药物（雌激素、三苯氧胺）等，在我国胆道疾患仍是急性胰腺炎的主要病因，其次是酒精性和高脂血症性胰腺炎，没有病因的特发性胰腺炎占20%左右。而在欧洲的多数国家，酒精性胰腺炎的发病率要明显高于中国。如在德国酒精性胰腺炎发病率为37.9%，胆源性则为34.

12、9%；在法国酒精性胰腺炎略高于胆源性胰腺炎，分别为38.5%和24.6%；在匈牙利两者的比例分别为60.7%和24.0%；而在意大利则相反，胆源性胰腺炎高于酒精性胰腺炎，分别为60.3%和13.2%。    另外，不同国家和地区急性胰腺炎的死亡率有一定差异，但总的趋势却是逐年下降。报道显示上海市第一人民医院19931998年的5年的急性胰腺炎死亡率为15.8%，而19992002年的5年间则降为6.5%。美国的一项研究也报道急性胰腺炎的死亡率有下降的趋势。目前急性胰腺炎的死亡率约在5%左右。2006年我国急性胰腺炎协作组统计了36223例急性胰腺炎病死率为4.6%

13、。日本的一项研究报道的死亡率为2.1%7.8%。2. 李某的入院诊断是急性胰腺炎。有慢性胰腺炎吗？如果有，如何定义慢性胰腺炎？其发病率为？有，慢性胰腺呀是多种原因引起的胰腺实质阶节段性或弥漫性、渐进性炎症与纤维性病变，常伴有胰管狭窄及扩张，以及胰管结石或胰腺钙化，表现为反复发作的上腹部疼痛，伴不同程度的胰腺内、外分泌功能减退。胆道疾病和慢性酒精中毒是导致慢性胰腺炎的主要原因3. 描述急性胰腺炎的临床表现。1. 腹痛：突然发作、刀割样疼痛，左侧为主，可放射。疼痛多由进食油腻食物、饱餐、过量饮酒诱发2. 腹胀3. 恶心：早、频繁、呕吐后腹痛不缓解4. 发热：早期中度发热38左右。胰腺坏死伴感染高热5. 黄疸：程度一般较轻6. 休克和脏器功能障碍体征：1.腹膜炎体征 2.皮下出血：Grey-Turner 青紫色瘀斑。Cullen蓝色改变4. 简要探讨患者的实验室检查结果和查体结果，哪些可以帮助诊断胰腺炎？5. 简要探讨胰腺炎的治疗方法，解释患者为什么需要进行胃肠减压？禁食、胃肠减压，补液、预防休克，镇痛、解痉，抑制胰液分泌、抗胰酶疗法，营养支持，预防感染，中药治疗手术治疗不让胃酸刺激胰腺，减轻胃潴留和腹胀6. 如果