全身炎症反应综合征诊治策略

1、全身炎症反应综合征诊治策略重庆医科大学附属儿童医院  急诊科  文章来源：王兴勇 发布时间：2009-11-16 返回首页 全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, SIRS）是1991年美国胸科医师学会/危重病医学会（ACCP/SCCM），在芝加哥联合召开的研讨会上提出的新概念。SIRS是指机体在各种严重感染、创伤、烧伤、缺氧及再灌注损伤等感染与非感染等因素刺激产生的一种失控的全身炎症反应的统称。是近10年来对于感染-炎症-危重症的病理生理过程深入研究后提出的新概念。据统计，全世界每天约有14

2、00人死于脓毒症，脓毒症的病死率约为20%。在美国，脓毒症 和继而发生MODS每年仅有75万人，其中超过22.5万人因此而死亡，欧洲每年有15万人死于脓毒症，我国估计每年患者超过300万，死亡超过100万。自抗生素应用以来，脓毒症患者病死率曾大幅度降低，但最近30年，脓毒症的发病率及因脓毒症死亡的绝对数字呈上升趋势，有报告1979-1999年脓毒症发病率提高300%，脓毒症仍然是ICU中死亡的主要原因。国外报道在儿科ICU中SIRS发生率为19.2%-61.8%，病死率高达7%。国内上海儿童医院报告其发生率为82.9%。一、SIRS的发病机制1、SIRS的实质是机体过多释放炎症介质。从细胞、分

3、子水平对严重感染和非感染强烈刺激引发的体内系列变化研究表明，SIRS实质是机体过多释放多种炎症介质与细胞因子使许多生理生化及免疫通路被激活，引起炎症免疫失控和免疫紊乱。其发生和发展决定于：刺激的大小；机体反应的强弱。2、SIRS是机体对各种刺激失控反应：机体在启动炎症反应的同时，抗炎症反应也同时发生。正常炎症反应可防止组织损伤扩大，促进组织修复，对人体有益，但过度炎症反应对人体有害。从炎症反应、SIRS到多器官功能衰竭（MOF）体内发生的5种炎症免疫反应为：1） 局部炎症反应（local response）：炎症反应和抗炎症反应程度对等，仅形成局部反应。2） 有限的全身反应（initial s

4、ystemic response）：炎症反应和抗炎症反应程度加重形成全身反应，但仍能保持平衡。3） 失控的全身反应（massive systemic inflammation）：炎症反应和抗炎症反应不能保持平衡，形成过度炎症反应即SIRS。4） 过度免疫抑制：形成代偿性抗炎症反应综合征（compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS）导致免疫功能降低对感染易感性增加引起全身感染。5） 免疫失衡（immunologic dissonance）：即失代偿性炎症反应综合征（mixed antagonist response syndrom

5、e, MARS）造成免疫失衡，导致MODS。3、 SIRS是炎症介质增多引发的介质病：严重感染时细菌病毒激活单核-巨噬细胞等炎症细胞释放大量炎症介质和细胞毒素。无论感染或非感染因素侵袭机体后，体内均可产生炎症介质和细胞毒素，如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8等激活粒细胞使内皮细胞损伤，血小板黏附，进一步释放氧自由基和脂质代谢产物等，并在体内形成"瀑布效应"（cascade effects）样链锁反应，引起组织细胞损伤。SIRS发生后，随着SIRS连续发展与恶化，最后还可发生MODS。因此，可以认为SIRS是机体在遭受严重损伤后，由失控的炎症反应所致的"介质

6、病"。这表明不管始动原因是感染因素或非感染因素等刺激均能引起炎症介质的释放，实验室检测证实其含量明显高于正常，最后产生的病理过程及对机体的危害是相似的。二、SIRS的临床表现1、原发病与诱因 SIRS是ICU危重患儿种最常见的一组疾病，在其发生之前都有较重的原发病和诱因存在，如感染、炎症、窒息、中毒、低氧血症、低灌注和再灌注损伤等。其中由感染引起的SIRS称为全身感染或脓毒症（sepsis），此种感染临床上必须要查到感染病灶，而血培养不一定阳性。2、临床表现 在原发病症状基础上，可概括为二个加快，二个异常与二高一低一过度。1）二个加快和二个异常：即呼吸频率与心率加快，体温与外周白细胞

7、总数或分数异常（见诊断标准）2）二高：机体呈高代谢状态：高耗氧量，通气量增加，高血糖，蛋白质分解增加，呈负氮平衡；高动力循环状态：高心输出量和低外周阻力。3）一低一过度：一低：脏器低灌注-患儿出现低氧血症、急性神志改变如兴奋、烦躁不安或嗜睡、少尿、高乳酸血症；一过度：即过度炎症反应使血中多种炎症介质和细胞因子如TNF-a、IL-1、IL-6、IL-8的含量及内源性一氧化氮浓度与C反应蛋白的测定数值明显高于正常。 在SIRS走向MODS变化中，机体出现脏器低灌注，表现为：（1）低氧血症PaO2<80mmHg或PaO2/FiO2<300;(2)神志改变为兴奋、烦躁或嗜睡；（3）少尿&l

8、t;1ml/(Kg.h);（4）高乳酸血症（LAmmol/L）。3、SIRS的临床分期SIRS是一个总称，因感染或非感染因素引起的SIRS临床表现类似，故根据临床表现将其分以下6期：1）全身感染或脓毒症：为SIRS早期，T异常过高或过低；P增快，R加快；WBC异常、增高或减少。2）败血症综合征（sepsis syndrome）：全身感染或脓毒症加以下任意一项：精神状态异常；低氧血症；高乳酸血症；少尿。3）早期败血症休克（early septic shock）：败血症综合征+血压下降、微循环充盈差，对输液和（或）药物治疗反应良好。4）难治性败血症休克（refuactory septic shoc

9、k）：败血症性休克+血压下降、微循环充盈差持续>1h，需用正性血管活性药物。5）MODS发生DIC、ARDS、肝、肾及脑功能障碍及其中的任何组合。6）死亡。三、SIRS的诊断 具有以下2项或2项以上，可诊断 1.成人标准：体温>38或<36；心率大于90次/分钟；呼吸大于20次/分钟或PaCO2<4.26KPa(32mmHg)；白细胞总数>12.0×109/L或<4.0×109/L，或中性幼稚粒细胞>10。2.儿科标准：1996年世界第二届儿科大会上Hayden提出了小儿SIRS的诊断标准：体温>38或<36；心率大于各

10、年龄组正常均值加2个标准差；呼吸大于各年龄组正常均值加2个标准差或PaCO2<4.3kPa(32mmHg)；白细胞总数>12.0×109/L或<4.0×109/L，或杆状核细胞>0.10。全身炎症反应综合征各期的临床处理临床以对症处理为主，治疗的关键是防止、处理休克和弥散性血管内凝血（DIC）以及早期干预脏器功能障碍。一、对SIRS的加强监护措施SIRS在临床上呈连续恶化、动态进展及相互交杂的进程；为及时判断SIRS的各期和脏器功能，对SIRS病例应遵循以器官-系统为基础的全面监测。（一）生命体征的监护1、连续监测心律、心率、呼吸（节律、频率）。2、

11、监测BP、微循环充盈时间（甲床毛细血管充盈法）、体温、脉氧饱和度（SPO2）或血氧分压和血气分析。上述指标在正常范围时可每隔2-6小时测定1次；在临界值时应不超过1-2小时1次，正常值以下不超过30分钟测定1次。有条件时监测中心静脉压（CVP），尤其在BP出现下降且对扩容治疗反应不佳时。（二）重要脏器功能的监测 阶段性（数小时、每天）监测：监测凝血功能和DIC指标、血尿素氮和肌酐；记录每次尿量；必要时监测脑电图（床边），每日检查眼底以早期发现脑水肿。如出现呼吸窘迫，应连续摄片以确定ALI/ARDS。监测项目中以血压及尿量最重要；可反映是否到达休克期及可能出现了MODS。二、SIRS各期的临床处

12、理SIRS临床进展的连续性，决定了对各期的处理不能按期机械进行。多数临床资料显示的处理方法可总结如下。（一）期（败血症期）：在诊断SIRS后期处理的基础是：炎症已经发生，大量感染因子、炎症介质和细胞因子处在作用于响应靶细胞组织的初始阶段，部分甚至还游离循环于血流中。循环功能只受初步损害，脏器功能一般还未受损。1、抗感染1）全身应用抗生素：一般主张联合2种以上抗生素通过静脉应用。以第三代头孢菌素为主，如头孢噻肟100mg/kg.d分2次静脉推注；合并大剂量青霉素40-60万U/kg.d或氨苄青霉素200mg/kg.d；也可应用万古霉素40mg/kg.d合并氨苄青霉素200mg/kg.d或第三代头

13、孢菌素。2）肠道局部灭菌：选择性清肠疗法（selective decontamination of digestive treat, SDDT）可有效防止肠道细菌的驱动作用。可用氨基糖苷类如庆大霉素0.2-0.5万U/kg.d分2次，合并甲硝唑7.5-15mg/kg.d每8h1次，口服或鼻饲。2、免疫保护治疗：大剂量静脉丙种球蛋白（IVIG）可减少MODS的发生，降低SIRS的病死率。目前对SIRS常规应用大剂量IVIG，200-400mg/kg.d连用5天。3、清除炎性介质和细胞因子1）连续肾替代疗法：可除去部分炎性介质和细胞因子。目前主要有两种方法：持续静脉血过滤（CVVH）和持续静脉血渗

14、析（CVVHDF）。对于去除上述因子两者无显著差异；CVVH与流率有关，一般要求流率>30L/kg.h；CVVHDF与渗析膜的饱和性有关。二者均要求运转24-48h以上。2）血浆置换：也可部分去除炎性介质与细胞因子，但效果较差。用新鲜血浆可补充凝血因子和一部分抗体。用量为10-50ml/kg.d分2次；第2天可置换半量。置换出的全血可用等量红细胞及其他成分血补充。4、抑制炎性介质和细胞因子1）非甾体类药物：可降温，也能部分抑制炎性因子，常用为布洛芬每次0.5mg/kg，每天4次，也可用阿司匹林。2）肾上腺皮质激素：选用小剂量地塞米松0.2-0.5mg/kg.d分1-2次应用。3）炎性介质

15、单克隆抗体：较成熟的是TNF-a抗体和抗内毒素脂多糖（LPS）抗体的应用，目前也有白细胞介素（IL）1、2、4、8以及血小板活化因子（PAF）等单抗可以应用。但报告的疗效除抗TNF-a和LPS外，其余均不一致，也缺乏大样本多中心临床试验的报告。4）自由基清除剂的应用：维生素C 2-5g静脉推注或静脉滴注每天2次；维生素E200-300mg每天1次口服或肌肉注射。也可应用SOD类制品。5）氧疗：鼻导管、面罩或头罩吸氧，从低流量开始。（二）期（败血综合征）和期（休克早期）1、 大剂量肾上腺皮质激素 在血压不能维持正常或脉压差缩小50%，尿量明显减少（<1ml/kg.h）持续2h后应积极应用大

16、剂量肾上腺皮质激素，首选地塞米松2-10mg/kg.d分2-4次应用。也可应用甲基泼尼松龙。2、 维持有效循环和灌注1） 扩容：在期血压变化初始，扩容可以保证循环灌注。首选晶体溶液（尤其对血浆置换过的病人），用2/3张至等张液体如5%NaHCO3+（5-10）%GS+0.9%NaCl10-20ml/kg在1-2h内输入。部分学者发现在休克期毛细血管渗漏出现以后，应用晶体溶液扩容效果较胶体溶液更好。其次可用部分胶体溶液，如再次输血浆（<10ml/kg）、白蛋白及低分子右旋糖酐。、期病人应用上述措施后，尤其应用大剂量地塞米松与扩容以后，血压可以有所恢复。如不能恢复甚至恶化，则表明已进入期。2

17、） 代谢与营养支持：SIRS病人的细胞代谢及静息能耗增加。代谢支持首先应确保基本能量需要。经验性做法是给予11%-13%的葡萄糖为基本输液，热量保持14.3-19.1kJ/kg.d以上；补充ATP5mg/kg.d作为细胞热能的直接来源。由于炎症反应和细胞破坏，一般不需补充钾离子。其它微量元素酌情补给，包括钙离子。资料表明补充硒元素可阻止炎症进展和MODS的发生。除维生素C、E外，应补充A和B。多种氨基酸（包括支链氨基酸）在肾功能正常的情况下应正常补充。可用20%小儿专用氨基酸（含18种氨基酸）0.5-2g/kg.d。最近有资料显示应用含-3和-6不饱和脂肪酸的脂肪乳剂有利于清除TNF-a和其它

18、炎性介质，防止MODS，尤其是-3不饱和脂肪酸作用较明显。出现肝损伤时应谨慎使用脂肪乳剂。（三）期（难治性休克期） 关键措施与目标是逆转休克，提升与保持血压，保持重要脏器灌注与组织氧供，防止出现DIC和MODS。1、 血管活性药物的应用 在、期处理的基础上，可按序选用血管活性药物。1） 多巴胺：在容量负荷充足即CVP正常，有一定尿量时可选用多巴胺5-10ug/kg.min持续滴注，此剂量使重要脏器（心、肾、脑、肝）的中小动脉维持扩张，保持这些脏器的灌注。2） 多巴酚丁胺：多巴酚丁胺在2.5-10ug/kg.min时主要增强心脏收缩力、增加心输出量，并可降低肺毛细血管楔压。3） 其它血管活性药物

19、：异丙肾上腺素可扩张动脉血管，但可造成心率和心肌氧耗增加，并可能诱发异位节律点兴奋性增高，一般不宜选用。4） 东莨菪碱类与阿托品类药物：经验性应用为接触小血管痉挛，降低心脏后负荷和改善灌注。可与多巴胺交替使用。东莨菪碱为每次0.5-2mg/kg，阿托品每次0.03-0.05mg/kg，均为每15-30分钟1次，可连续应用4-6次，如无效则不必重复。5） 缩血管药物在SIRS的难治性休克期一般不主张应用，仅在上述治疗无效，且容量充足，心排量接近正常、心收缩良好时可以一试，一般选用间羟胺（阿拉明）每次0.1-0.2mg/kg静脉推注，或2-5ug/kg.min，与多巴胺同用。血管活性药物对循环和组

20、织灌注改善的标志是血压提升、脉压差扩大，尿量增多，恢复或接近正常以及毛细血管充盈时间缩短。2、 纠正酸中毒 SIRS的酸中毒特点是反复出现甚至持续存在的特点。因此可根据血气分析BE的负值直接计算用NaHCO3纠正。3、 肾上腺皮质激素 在期可如前所述应用大剂量地塞米松或甲基泼尼松龙。4、 继续补充液体 在、期补液的基础上，可按100-150ml/kg.d补给1/3-1/2张力的含钠晶体溶液，同时继续补给血浆或低分子右旋糖酐。5、 防止与治疗DIC 多数期病例会出现DIC，因此应监测DIC指标并采取相应措施。低分子肝素的应用：在DIC早期或高凝期应用肝素目前几无争议，现多选用低分子肝素（如dal

21、teparin），首剂20U/kg静脉推注后，用10U/kg.min静脉滴注维持；保持凝血时间（试管法）位于正常值的2倍之内，或部分活化凝血酶原时间（APTT）至67-70s。也可用肝素每次50-100U/kg；现更主张在早期用超小剂量即每次3-5U/kg；4-6h1次。在进入消耗性低凝血期纤溶期时应用肝素争议较大，一般可先补充新鲜凝血因子，再试用上述低分子肝素或肝素的一半以下剂量，并严格控制凝血时间。三、V期及重要脏器功能障碍的干预SIRS病人中出现MODS的病例约占1/3-1/2。一般发生在休克期，但也有部分在早期即出现（原发性MODS）。1、 ALI/ARDS的处理 ALI为最常见的损害

22、，最严重的表现为ARDS，在小婴儿也可导致肺出血等致死性病变。1） 正压通气 明确发生了ALI/ARDS，最有效手段是正压通气。在吸入氧FiO2>0.5仍不能维持血氧分压7.8kPa以上或SPO20.90以上，PCO2>8kPa以上时应行机械通气治疗。通气模式以CAPP/PEEP为主，如通气量不足应辅以压力支持通气（PSV；6-10cmH2O），出现呼吸困难应予以控制通气，以减轻病人氧耗与酸中毒。2） NO吸入及NO供体的应用 ALI直接导致肺顺应性严重下降，引起肺血管阻力上升。NO吸入或应用NO供体（NO scavengers）可直接扩张血管、改善肺顺应性。NO吸入可从低浓度（5-20ppm）至极低浓度（100-2000ppb）之间选用，主要治疗ARDS时后者的效果比较肯定，停用后反跳现象不明显，而前者对PPHN效果肯定。吸入疗法的持续时间依病情而定，一般为1-3周。NO供体不仅有类似NO吸入的作用，而且其中的有机或金属化合物形式如PHP（pyridoxalated hemoglobin polyoxyethylene）也可改善内源性NO诱导的SIRS休克，减少过氧化物介导