ADR不良反应病例报告模板

1、药品不良反应/事件报告表报告基本信息首次/跟踪报告：首次报告编码： *报告类型：新的 一般 报告单位类别：医疗机构 患者基本信息患者姓名： *性别：女民族：汉族出生年月：1971-03-29年龄：40 岁 体重：56 (公斤) 联系方式： *原患疾病：女性慢性盆腔炎医院名称： *病历号/门诊号：12070208既往药品不良反应/事件：无家族药品不良反应/事件：无相关重要信息：怀疑用药序号批准文号商品名称通用名称生产厂家生产批号用法用量给药途径用药起止时间用药原因1国药准字H20046286注射用头孢米诺钠剂型：注射剂 广东博洲药业有限公司120312011.5 克/ 1日 1次 静脉

2、滴注从 2011-07-02到 2011-07-02抗菌治疗并用药品序号批准文号商品名称通用名称生产厂家生产批号用法用量给药途径用药起止时间用药原因1国药准字H20023822氯化钠注射液剂型：注射剂 石家庄鹏海制药有限公司1205302090250毫升/1日1次静脉注射从 2011-07-02到 2011-07-05溶媒用药2国药准字H20060399奥硝唑氯化钠注射液剂型：注射剂 四川科伦药业有股份有限公司W1120107010.5克/1日1次静脉滴注从 2011-07-02到 2011-07-05抗菌治疗3国药准字H130220

3、62葡萄糖注射液剂型：注射剂 石家庄鹏海制药有限公司1204112040250毫升/1日1次静脉滴注从 2011-07-02到 2011-07-05溶媒用药4国药准字H20057257酚磺乙胺注射液剂型：注射剂 天津药业焦作有限公司120104213克/1日1次静脉滴注从 2011-07-02到 2011-07-05促进凝血5国药准字H32024038氨甲苯酸注射液剂型：注射剂 扬州制药有限公司201204030.3克/1日1次静脉滴注从 2011-07-02到 2011-07-05促进凝血6国药准字H51023908维生素C注射液剂

4、型：注射剂 乐山三九长征药业股份有限公司201404093克/1日1次静脉滴注从 2011-07-02到 2011-07-05促进凝血不良反应/事件详细信息不良反应/事件名称：过敏反应（一般）不良反应/事件发生时间：2011-07-02不良反应/事件过程描述：患者因白带多，下腹胀痛3+年，加重伴白带有血丝1个月于2012年7月2日10:10入院，体温:36.7，心率:78次，呼吸频率:20次，血压:118/70mmHg.血红蛋白（Hbg）:127g/L，红细胞（RBC）:4.05*1012/L，白细胞（WBC）:6.2*109/L，血小板计数:127*109/L，血小板平均

5、容积（MPV）:11.2fl，血小板分布宽度（PDW）:15.1%.阴道内可见大量脓性分泌物，宫颈口可见纳氏囊肿，颈管内息肉，阴道B超：左附件囊性占位，以1慢性盆腔炎2左附件囊肿3慢性宫颈炎（纳囊，息肉）收治，原患疾病慢性盆腔炎。医嘱：入院行宫颈环形切除术，消炎止血治疗。患者于当日11:30完成宫颈环形切除术后，于11:45静脉滴注（5% G.S 250ml，止血敏 3.0g，止血芳酸0.3g，维生素C3.0g），于13:00静脉滴注（0.9 N.S 250ml，头孢米诺钠 1.5g），于14:30静脉滴注（奥硝唑0.5g）。治疗结束

6、后，患者在当天16:30出现面色潮红，主诉：咽部发痒，呛咳，体温:38.1，心率:84次，呼吸频率:20次，血压:120/70mmHg.医护人员于16:35皮下注射盐酸肾上腺素 1mg，吸氧 2L/分钟，16:40患者诉症状有所缓解，17:00患者诉症状缓解，停止吸氧。18:00患者主诉无特殊。19:30,患者T:39.5，遵医嘱给予安痛定2ml，肌肉注射。20:00体温:39.2，心率:115次，呼吸频率:22次，血压:116/66mmHg.期间未做任何处理。21:00体温:37.8，心率:78次，呼吸频率:20次，血压:110/66mmHg.遵医嘱，注意观察。7月3日8

7、:00体温:37.6，心率:78次，呼吸频率:20次，血压:110/66mmHg.患者夜间休息尚可，晨间精神尚可，未诉不适。7月3日遵照医嘱停使用头孢米诺钠，改为克林霉素注射液，患者未诉不适。 不良反应/事件结果：痊愈 停药或减量后反应/事件是否消失或减轻：是再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件：未再使用对原患疾病的影响：不明显报告人信息：关联性评价：报告人评价：很可能 报告人签名： *报告单位评价：很可能 报告单位签名： *报告人信息：联系电话：* 职业： 医院办公室 电子邮件： * 报告人签名：* 报告单位信息：单位名称：* 联系人：* 联系电话：* 报告日期： 2011-07-0

8、5 信息来源：备注：附件信息序号附件名附件类型摘要上传日期上传单位该报告没有上传附件！国家中心接收时间：2012-07-05 11:45关联性评价机构关联性评价补充说明评价时间签名报告人很可能2011-07-05 *报告单位很可能2011-07-05 *四川省乐山市食品药品监督管理局很可能关联性评价:很可能2012-07-05 *不良反应分析用药与不良反应/事件的出现有无合理的时间关系？有反应是否符合该药已知的不良反应类型？是停药或减量后，反应/事件是否消失或减轻？是再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应/事件？未再使用反应/事件是否可用并用药的作用、患者病情的进展、其他治疗的影响来解释？否专家回答问题答案