AHA ASA 卒中一级预防指南(2014)

1、AHA/ASA 卒中一级预防指南（2014）近日，Stroke 杂志上，发表了最新版 AHA/ASA(美国心脏协会 / 美国卒中协会) 卒中一级预防指南，旨在为首次卒中的有效预防，提供广泛而又及时的循证性建议。而本文将对这些循证性建议，进行一一阐述，具体如下：在美国，每年有近 795000 人罹患卒中，其中约 610000 名患者为首次发作。目前，卒中在美国，被列为第四大致死性原因。全球范围来看，过去 40 年间，高收入国家，卒中发病率下降 42%，但在中低收入国家，卒中发病率增加幅度超过 100%。现如今，中低收入国家卒中发病率，远超发达国家。另外，卒中是导致功能性障碍的主要原因，它不仅改变

2、了患者的生活，还给家庭成员以及看护着的生活带来影响。尽管，目前可以通过再灌注疗法等，治疗急性缺血性卒中患者；但有效的预防措施，仍是降低卒中负担的最佳方式。鉴于超过 76% 的卒中为首次发作，可知卒中的一级预防尤为重要。因此，本文总结了已经明确的，以及新发现的卒中风险因素，对询证性建议进行归类与阐述。一、首次卒中风险的评估（建议）使用卒中风险评估工具（如 AHA/ACC CV 风险计算工具），是合理的；因为这些工具有助于鉴定能够从治疗性干预手段中获益的患者，以及不能通过单一风险因素治疗的患者。这些计算工具，能够提醒临床医生与患者可能存在的风险，但治疗决策的制定，需要考虑患者整体风险。（IIa 类

3、推荐；证据等级 B 级）二、不可干预的风险因素（年龄、性别、低出生体重、种族、遗传因素）- 建议1. 询问家族史，有助于识别卒中风险增高的患者；（IIa 类推荐；证据等级 A 级）2. 对于少见遗传病因的卒中患者，可以考虑推荐进行遗传咨询；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）3. Fabry 病可以考虑酶替代疗法，但其并未显示出降低卒中风险的作用，同时效果未知；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）4. 超过 2 名 1 级亲属罹患蛛网膜下腔出血（SAH）或颅内动脉瘤的患者，进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查是合理的（IIb 类推荐；证据等级 C 级）5. 对于超过 1 名亲属罹患常染

4、色体显性多囊肾病（AKDPD）伴 SAH，或超过 1 名亲属罹患 AKDPD 伴颅内动脉瘤的 AKDPD 患者，应该考虑进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）6. 对于颈部纤维肌性发育不良的患者，可以考虑进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）7. 当开始治疗时，应该考虑维生素 K 拮抗剂的药理学剂量；（IIb 类推荐、证据等级 C 级）8. 对于不超过 1 名亲属罹患 SAH 或颅内动脉瘤的患者，不建议进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（III 类推荐；证据等级 C 级）9. 对于常染色体显性遗传性多囊肾病或 Ehlers-

5、Danlos IV 型突变携带者，不建议进行未破裂颅内动脉瘤的非侵入性筛查；（III 类推荐；证据等级 C 级）10. 不建议为预防首次卒中，而对常规人群进行遗传学筛查；（III 类推荐；证据等级 C 级）11. 当考虑使用他汀治疗时，不建议通过遗传学筛查肌病风险；（III 类推荐；证据等级 C 级）三、详细记录的可以干预的风险因素（建议）（一）缺乏体育活动：1. 建议进行体育活动，因为它与卒中风险的降低相关；（I 类推荐；证据等级 B 级）2. 健康成人，每周至少应该进行 3-4 次，每次至少持续 40 分钟的中等程度 / 高强度的有氧运动；（I 类推荐；证据等级 B 级）（二）血脂异常：1

6、.2013 年“ACC/AHA 控制血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病 (ASCVD) 风险指南”中提到，对于具有 10 年心血管事件风险的患者，除改变生活方式外，HMG 辅酶 A 还原酶抑制剂（他汀）类药物，被建议用于缺血性卒中的一级预防；（I 类推荐；证据等级 A 级）2. 对于高密度脂蛋白（HDL）胆固醇降低或脂蛋白（a）升高的患者，可以考虑烟酸治疗，但它对这些患者缺血性卒中的预防效果尚未明确。烟酸能够增加肌病风险，应谨慎使用；（IIb 类推荐；证据等级 B 级）3. 纤维酸衍生物可以考虑用于高甘油三酯血症患者的治疗，但其预防缺血性卒中的效果尚未明确；（IIb 类推荐；证据等级

7、C 级）4. 除他汀外的其他降脂疗法，如纤维酸衍生物、胆汁酸螯合剂、烟酸和依泽替米贝，可以考虑用于无法耐受他汀的患者，但是它们预防卒中的效果尚未证实；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）（三）饮食与营养：1. 正如美国饮食指南所提到的建议，应该降低钠摄入、增加钾摄入以降低血压（类推荐；证据等级 A 级）2. 推荐 DASH 饮食（强调水果、蔬菜和低脂乳制品的摄入，并减少饱和脂肪酸），降低血压；（类推荐；证据等级 A 级）3. 富含水果与蔬菜的饮食有益（增加钾的摄入），有可能降低卒中风险；（类推荐；证据等级 B 级）4. 富含坚果的地中海饮食，有可能降低卒中风险；（IIa 类推荐；证据等级 B

8、级）（四）高血压：1. 建议进行血压的常规筛查，并通过改变生活方式、药物治疗等手段对高血压患者进行合适的治疗；（类推荐；证据等级 A 级）2. 对高血压前期（收缩压 120-139mmHg/ 舒张压 80-89mmHg）患者，建议每年进行高血压的筛查并促进健康生活方式；（类推荐；证据等级 A 级）3. 高血压患者需要进行降压治疗，目标血压应低于 140/90mmHg；（类推荐；证据等级 A 级）4. 相比于其它因素，成功降压对于卒中风险的降低更加重要，并且应该进行个体化治疗；（类推荐；证据等级 A 级）5. 建议进行血压的自我测量与自我监测，从而改善血压的控制；（类推荐；证据等级 A 级）（五

9、）肥胖与脂肪分布：1. 对于超重（BMI：25-29kg/m2）与肥胖（BMI30kmg/m2）的个体，建议减轻体重从而降低血压；（类推荐；证据等级 A 级）2. 对于超重与肥胖个体，建议减轻体重从而降低卒中风险；（类推荐；证据等级 B 级）（六）糖尿病：1. 对于 1 型、2 型糖尿病患者，建议控制血压，与 AHA/ACC/CDC 高血压管理声明的目标一致，即140/90mmHg；（类推荐；证据等级 A 级）2. 对于糖尿病患者，尤其伴其它风险的患者来说，建议使用他汀类治疗，从而降低首次卒中风险；（类推荐；证据等级 A 级）3. 对于 10 年心血管风险因素较低的糖尿病患者来说，阿司匹林预防

10、首次卒中的效果未知（IIb 类推荐；证据等级 B 级）4. 使用他汀治疗的糖尿病患者，联用贝特类药物，对卒中风险的降低无益；（III 类推荐；证据等级 B 级）（七）吸烟：1. 建议通过咨询，联合烟碱、安非他酮或伐尼克兰的替代治疗，辅助吸烟者戒烟；（类推荐；证据等级 A 级）2. 建议无吸烟史的患者不要吸烟，因为基于流行病学研究显示，吸烟与缺血性卒中和蛛网膜下腔出血间具有相关性；（类推荐；证据等级 B 级）3. 社区或全州范围的戒烟是合理的，为了降低卒中以及心梗的风险；（IIa 推荐；证据等级 B 级）（八）房颤 /AF：1. CHA2DS2-VASc 评分2 分的瓣膜性房颤患者，罹患卒中的风

11、险较高，而出血性并发症风险较低；建议长期进行口服华法林的抗凝治疗，并且目标 INR 为 2.0-3.0；（类推荐；证据等级 A 级）2. 对于 CHA2DS2-VASc 评分2 分的非瓣膜性房颤患者，罹患出血性并发症的风险较低，推荐口服抗凝剂治疗（类推荐）。选择包括华法林 (INR:2.0-3.0)(证据等级 A 级)，达比加群酯（证据等级 B 级），阿哌沙班（证据等级 B 级），利伐沙班（证据等级 B 级）。依据患者风险因素（尤其具有颅内出血风险的患者）、费用、耐受性、患者喜好、药物间潜在相互作用等，进行抗血栓药物的个体化选择。3. 在初级看护机构，对65 岁的患者，应主动进行 AF 的筛查

12、，把脉以及随后的心电图能够发挥作用；（IIa 类推荐；证据等级 B 级）4. 对于 CHA2DS2-VASc 评分为 0 分的非瓣膜性房颤患者，忽略抗栓治疗是合理的；（IIa 类推荐；证据等级 B 级）5. 对于 CHA2DS2-VASc 评分为 1 分的非瓣膜性房颤患者，罹患出血性并发症的风险较低，可以考虑抗凝或阿司匹林治疗（IIb 类推荐，证据等级 C 级）。另外，根据患者风险因素（尤其是具有颅内出血的患者）、花费、耐受性、患者喜好、药物间潜在相互作用等，而进行个体化抗栓药物的选择。6. 对于不适宜抗凝的高危 AF 患者，可以考虑进行左心耳封堵术；（IIb 类推荐; 证据等级 B 级）（九

13、）其它心脏问题：1. 对于二尖瓣狭窄伴栓塞事件的患者，建议进行抗凝治疗；（I 类推荐；证据等级 B 级）2. 对于二尖瓣狭窄并左心房血栓的患者，建议进行抗凝治疗；（I 类推荐；证据等级 B 级）3. 华法林（目标 INR：2.0-3.0）以及低剂量阿司匹林，推荐用于主动脉瓣膜置换术（双叶机械瓣）患者（I 类推荐；证据等级 B 级）；华法林（目标 INR：2.5-3.5）与低剂量阿司匹林推荐用于主动脉置换术（机械瓣）以及风险因素患者（I 类推荐；证据等级 B 级）；华法林（目标 INR：2.5-3.5）以及低剂量阿司匹林推荐用于二尖瓣置换术（机械瓣）患者（I 类推荐；证据等级 B 级）。风险因素

14、包括：AF、血栓栓塞事件、左心室功能不全、高凝状态4. 心房粘液瘤患者，推荐进行手术切除治疗（I 类推荐；证据等级 C 级）5. 推荐使用外科手术治疗1cm 或出现移动的弹力纤维瘤，即使无症状；（I 类推荐；证据等级 C 级）6. 阿司匹林用于的主动脉瓣或二尖瓣置换术（生物合成瓣），是合理的；（IIa 类推荐；证据等级 B 级）7. 主动脉瓣或二尖瓣置换术（生物合成瓣）后头 3 个月，华法林治疗实现 INR：2.0-3.0 是合理的；（IIa 类推荐；证据等级 C 级）8. 对于没有房颤或血栓栓塞病史的心衰患者，抗凝或抗血小板药物是合理的；（IIa 类推荐；证据等级 A 级）9. 急性 ST

15、段抬高型心肌梗死及无症状的左心室附壁血栓患者，进行维生素 K 拮抗剂治疗是合理的；（IIa 类推荐；证据等级 C 级）10. 超声心动图显示，左房径55mm 及严重二尖瓣狭窄的无症状患者，可以考虑抗凝治疗；（IIb 类推荐；证据等级 B 级）11. 对于超声心电图显示重度二尖瓣狭窄、左心房增大的患者，可以考虑进行抗凝治疗；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）12. 对于急性 ST 段抬高性心肌梗死（STEMI）合并前尖壁失运动或反向运动的患者，可以考虑进行抗凝治疗；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）13. 卵圆孔未闭（PFO）患者不推荐使用抗凝治疗，作为卒中的一级预防；（III 类推荐；证据

16、等级 C 级）（十）无症状性颈动脉狭窄：1. 无症状性颈动脉狭窄患者应该遵循医嘱，每日服用阿司匹林或他汀类药物。患者应该筛查其它可治疗的卒中风险因素，进行合适的治疗并改变生活方式；（I 类推荐；证据等级 C 级）2. 行颈动脉内膜剥脱术 (CEA) 的患者，围手术期与手术后建议服用阿司匹林，有禁忌症除外；（I 类推荐；证据等级 C 级）3. 对颈内动脉狭窄70% 的无症状患者来说，如果围手术期卒中、心梗、死亡风险很低（3%），考虑进行 CEA 是合理的。然而疗效尚未确定；（IIa 类推荐；证据等级 A 级）4. 动脉粥样硬化狭窄50% 的患者，每年由技术专家进行超声多普勒检查是合理的，用于评估

17、疾病的进展或消退，以及对治疗反应；（IIa 类推荐；证据等级 C 级）5. 对于高选择性无症状颈动脉狭窄的患者（血管造影狭窄率60%，超声多普勒狭窄率70%），可以考虑预防性颈动脉支架置入术（CAS），但是它的疗效尚未明确；（IIa 类推荐；证据等级 B 级）6. 对于颈动脉血管重建术并发症风险较高的无症状患者，血管重建术的效果尚未明确（IIb 类推荐；证据等级 B 级）7. 不推荐对低危人群，进行无症状性颈动脉狭窄的筛查；（III 类推荐；证据等级 C 级）（十一）镰状细胞病 /SCD1. 儿童 SCD 患者，在 2 岁以后建议进行超声多普勒筛查（TCD），并每年重复直至 16 岁；（I 类

18、推荐；证据等级 B 级）2. 对于风险增高的儿童来说，输血治疗（血红蛋白 S，降至 30% 以下）能够有效降低卒中风险；（I 类推荐；证据等级 B 级）3. 尽管尚未确定最佳的筛查间隔，但年幼儿童和边界性异常 TCD 流速者进行更频繁的筛查，从而鉴定出需要干预的高危 TCD 指征是合理的（IIa 类推荐；证据等级 B 级）4. 即使对于 TCD 流速恢复正常的患者，持续进行输血可能是合理的；（IIa 类推荐；证据等级 B 级）5. 对于无法或不愿意进行定期红细胞输注治疗的高危卒中儿童，考虑羟基脲或骨髓移植可能是合理的；（IIb 类推荐；证据等级 B 级）6. 目前， MRI 和 MRA 筛查需

19、要使用输血作为卒中一级预防手段的儿童的标准尚未确立，因此，不建议它们取代 TCD；（III 类推荐；证据等级 B 级）。四、尚未充分确定的，潜在可以干预的风险因素（建议）（一）偏头痛：1. 对于女性先兆性偏头痛患者，强烈建议戒烟（I 类推荐；证据等级 B 级）2. 替代口服避孕药（OCs）疗法（尤其含有雌激素），可以考虑用于先兆性偏头痛女性（IIb 类推荐；证据等级 B 级证据）3. 降低偏头痛频率的治疗，可能是合理降低卒中风险的方法；（IIb 类推荐；证据等级 C 级证据）4. 卵圆孔未闭封堵术，不推荐用于偏头痛患者卒中的预防；（III 类推荐，证据等级 B 级）（二）代谢综合征：推荐用于代

20、谢综合征管理的方法，包括：生活方式（如锻炼、适当减少体重、合理饮食）、药物疗法（降压药、降脂药、控制血糖和抗血小板治疗等），在本指南的其它部分被提到；（请参阅每个部分的具体推荐类别与证据等级）（三）饮酒：1. 根据 2004 年美国预防服务工作组更新的建议，重度饮酒者，应减少饮酒或戒酒；（I 类推荐；证据等级 A 级）2. 对于饮酒者，男性每日饮用2 杯、非妊娠女性每日1 杯，可能是合理的；（IIb 类推荐；证据等级 B 级）（四）药物滥用：与卒中相关的药物滥用者（包括：可卡因、安非他命、阿拉伯茶）转介至合适治疗项目，是合理的（a 类推荐；证据等级 C 级）（五）睡眠呼吸紊乱：1. 因为睡眠呼

21、吸紊乱与卒中风险相关，建议通过详细询问病史，筛查睡眠呼吸暂停；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）2. 通过治疗睡眠呼吸暂停，降低卒中风险是合理的，尽管其预防一级卒中的效果尚未确定；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）（六）高同型半胱氨酸血症：复合维生素 B、吡多辛（维生素 B6）、钴胺素（维生素 B12）和叶酸，可以考虑用于高同型半胱氨酸血症患者缺血性卒中事件的预防，但是它的效果尚未证实（IIb 类推荐；证据等级 B 级）（七）脂蛋白（a）升高 /LP（a）1. 对于高 LP（a）的患者，使用烟酸，降低 LP（a）从而预防缺血性卒中，可能是合理的，但是烟酸的效果尚未证实；（IIb 类推荐；证

22、据等级 B 级）2. 使用 LP（a）预测卒中风险的临床收益，尚未确定；（IIb 类推荐；证据等级 B 级）（八）高凝状态：1. 使用遗传学筛查手段，检测遗传性高凝状态，从而预防首次卒中的效果，尚未确立；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）2. 无症状性遗传性或获得性易栓症患者通过特异治疗，预防首次卒中的效果，尚未明确；（IIb 类推荐；证据等级 C 级）3. 抗磷脂抗体持续阳性者，不推荐使用低剂量阿司匹林（81mg/d），进行首次卒中预防；（III 类推荐；证据等级 B 级）（九）炎症与感染：1. 慢性炎症（类风湿性关节炎或系统性红斑狼疮）患者，应该考虑卒中风险的升高（I 类推荐；证据等级

23、B 级）2. 每年接种流感疫苗，能够有效降低高危卒中患者，罹患卒中的风险；（IIa 类推荐；证据等级 B 级）3. 在没有心血管疾病患者中，可以考虑使用炎症标志物如血清高敏 C- 反应蛋白（hs-CRP）或脂蛋白相关磷脂酶 A2 鉴定卒中风险的增加，尽管在常规临床工作中，它们的效果尚未明确；（IIb 类推荐；证据等级 B 级）4. 可以考虑用他汀类药物，治疗 hs-CRP2.0mg/dL 的患者，从而降低卒中风险；（IIb 类推荐；证据等级 B 级）5. 不推荐使用抗生素治疗慢性感染，作为卒中预防方法之一；（III 类推荐；证据等级 A 级）五、抗血小板药物与阿司匹林：1. 使用阿司匹林预防心血管疾病（包括卒中，但不对其特异）是合理的，对于高风险的患者（10 年风险10%），其收益远超过治疗相关的风险；（IIa 类推荐；证据等级 A 级）2. 阿司匹林（81mg/ 天或 100mg·隔日）可以用于女性首次卒中的预防，包括糖尿病患者，其收益远超过风险；（IIa 类推荐