002支气管哮喘

1、支气管哮喘支气管哮喘红旗医院呼吸科红旗医院呼吸科 2021-11-2621.1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症别诊断、并发症2.2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法解期的防治方法3.3.熟悉本病的病因及发病机理熟悉本病的病因及发病机理讲授目的和要求讲授目的和要求概概 述述2021-11-264“内科不治喘内科不治喘”2021-11-265 全球约有全球约有1.61.6亿患者。各国患病亿患者。各国患病率率1 1-13%-13%不等，我国的患病率为不等，我国的患病率为1%-1%-4%,13-144

2、%,13-14岁儿童的患病率为岁儿童的患病率为0-30%.0-30%. 一般认为儿童患病率高于青壮一般认为儿童患病率高于青壮年，老年人群的患病率有增高的趋势。年，老年人群的患病率有增高的趋势。城市高于农村城市高于农村。流行病学流行病学2021-11-266我国我国19901990年和年和20002000年年不同地区不同地区0-140-14岁城市儿童哮喘患病率比较岁城市儿童哮喘患病率比较0.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%华 北 东 北 西 北 华 东 中 南 西 南 合 计1990年2000年2021-11-267 （一）概念（一）概念 支气管哮喘（支气管哮喘（bron

3、chial asthma,简称哮喘）是由多种细胞（如简称哮喘）是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞、t细胞、中性细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。参与的气道慢性炎症性疾病。 （二）基本情况（二）基本情况 反复发作性的喘息、反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。解或经治疗缓解。2021-11-268哮喘的定义哮喘的定义 气道的气道的慢性炎症性慢性炎症性疾患疾患 多种细

4、胞和细胞组份参与多种细胞和细胞组份参与 慢性炎症导致气道高反应性的增加慢性炎症导致气道高反应性的增加 广泛、多变的广泛、多变的可逆性气流受限可逆性气流受限 反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和或清晨发作、加剧，可自行常在夜间和或清晨发作、加剧，可自行/ /经治经治疗缓解疗缓解g inalobal itiative for sthma全球支气管哮喘防治的倡议全球支气管哮喘防治的倡议http:/支气管哮喘的防治指南支气管哮喘的防治指南2021-11-2610 过去的观点过去的观点 哮喘是由于支气管平滑肌功能障碍导致哮喘是由于支气管平滑肌功能障碍导

5、致支气管痉挛支气管痉挛 治疗：扩张支气管药物治疗：扩张支气管药物 令人遗憾的是：哮喘的死亡率却增加了令人遗憾的是：哮喘的死亡率却增加了病因和发病机制病因和发病机制2021-11-2611哮喘的炎症学说哮喘的炎症学说 老观念老观念-痉挛学说痉挛学说反复解痉治疗反复解痉治疗 新进展新进展-炎症学说炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛发作期：快速缓解气道痉挛+ +抗炎抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作缓解期：长期抗炎治疗，控制发作2021-11-2612一一. .病因病因哮喘与多基因遗传有关哮喘与多基因遗传有关,同时受遗同时受遗传因素和环境因素的双重影响传因素和环境因素的双重影响2021-11-2613

6、哮喘的本质哮喘的本质-此此“炎炎”非彼非彼“炎炎” inflammationinflammation非特异性变应性炎症非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主嗜酸性粒细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗抗炎治疗 infectioninfection特异性炎症：特异性炎症：红，肿，痛，热红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主中性粒细胞浸润为主 抗生素为主的抗感染治疗抗生素为主的抗感染治疗2021-11-2614宿主因素宿主因素 遗传倾向遗传倾向: 哮喘患者亲属患病率高哮喘患者亲属患病率高于群体患病率于群体患病率. 存在与哮喘相关的基因存在与哮喘相关的基因 气道高反应性气道高反应

7、性 ige调节调节 特应性相关特应性相关2021-11-2615环境因素环境因素 室内变应原室内变应原 室外变应原室外变应原 职业因素职业因素 吸烟吸烟 空气污染空气污染 呼吸道感染呼吸道感染 社会经济因素社会经济因素 家庭大小家庭大小 饮食和药物饮食和药物 肥胖肥胖2021-11-2616二二. .发病机制发病机制 哮喘的哮喘的发病机制发病机制不完全清楚。可概括为不完全清楚。可概括为免疫免疫-炎症反应炎症反应、神神经机制经机制、气道高反应性气道高反应性及其相互作用及其相互作用. (一一)免疫免疫-炎症机制炎症机制：型变态反应型变态反应（免疫学机制免疫学机制） 速发型哮喘反应速发型哮喘反应(

8、(iar) )、迟发型哮喘反应迟发型哮喘反应( (lar) )、 双相型哮喘反应双相型哮喘反应( (dar) ) 气道炎症是气道炎症是最重要的哮喘发病机制最重要的哮喘发病机制,是哮喘的本质是哮喘的本质 快速释放性介质快速释放性介质: 组胺组胺 继发释放性介质继发释放性介质: 前列腺素前列腺素、白三稀白三稀2021-11-2617 型变态反应：外源性变应原进入易感者体内，型变态反应：外源性变应原进入易感者体内，产生的产生的igeige抗体吸附在肥大细胞和嗜碱性粒细胞抗体吸附在肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面。当这种变应原再次进入体内并与表面。当这种变应原再次进入体内并与igeige抗体抗体结合后，肥大

9、细胞脱颗粒，释放出组胺、白三结合后，肥大细胞脱颗粒，释放出组胺、白三烯、血小板活化因子、嗜酸性粒细胞趋化因子烯、血小板活化因子、嗜酸性粒细胞趋化因子等许多介质。这些介质使支气管收缩、微血管等许多介质。这些介质使支气管收缩、微血管渗漏、粘膜水肿、分泌增多，使支气管狭窄，渗漏、粘膜水肿、分泌增多，使支气管狭窄，导致速发相哮喘反应（导致速发相哮喘反应（immediate asthmatic immediate asthmatic reactionreaction，iariar） 。这种。这种型变态反应通常在型变态反应通常在几分钟内发生，持续一个多小时。患者血清中几分钟内发生，持续一个多小时。患者血清

10、中igeige常增高，伴过敏性鼻炎等其他变态反应性疾常增高，伴过敏性鼻炎等其他变态反应性疾病。病。2021-11-2618哮喘中涉及的细胞和介质哮喘中涉及的细胞和介质细胞细胞肥大细胞、嗜酸性细胞、巨噬细胞、肥大细胞、嗜酸性细胞、巨噬细胞、t-t-淋巴细胞、淋巴细胞、 上皮细胞、中性白细胞、血小板、成纤维细胞、上皮细胞、中性白细胞、血小板、成纤维细胞、 嗜碱性细胞、神经元、单核细胞、嗜碱性细胞、神经元、单核细胞、b-b-淋巴细胞、淋巴细胞、 内皮细胞、树突细胞、内皮细胞、树突细胞、 等等等等炎性炎性介质介质组织胺、白三烯、前列腺素、血小板激活因子、组织胺、白三烯、前列腺素、血小板激活因子、 缓激

11、肽、腺苷、细胞因子、过敏毒素、速激肽、缓激肽、腺苷、细胞因子、过敏毒素、速激肽、 内皮素、生长因子、内皮素、生长因子、等等等等2021-11-2619 (二二) 神经机制神经机制 肾上腺素受体功能肾上腺素受体功能 迷走神经张力迷走神经张力 (三三) 气道高反应性气道高反应性: 表现为气道对各种刺激因子表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应出现过强或过早的收缩反应,是哮喘发生发展的是哮喘发生发展的另一个重要因素另一个重要因素.目前普遍认为气道炎症是导致目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一气道高反应性的重要机制之一.ahr常有家族倾常有家族倾向向,受遗传因素的影响受遗传因

12、素的影响. 2021-11-2620 为什么会喘为什么会喘？ 炎症细胞浸润炎症细胞浸润 平滑肌收缩平滑肌收缩 粘液分泌增加（粘液栓形成）粘液分泌增加（粘液栓形成） 血管通透性增高（气道壁肿胀）血管通透性增高（气道壁肿胀） 气道壁重塑气道壁重塑 支气管管腔狭窄支气管管腔狭窄 阻塞性气流受限阻塞性气流受限 哮喘症状哮喘症状2021-11-2621v 哮喘是慢性气道炎症性疾病哮喘是慢性气道炎症性疾病v气道炎症存在于哮喘的所有时段气道炎症存在于哮喘的所有时段v气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础气道炎症是所有类型的哮喘的共同病理基础哮喘是一种炎症性疾病哮喘是一种炎症性疾病2021-11-2622病理

13、病理 疾病早期，肉眼观解剖学上较少器质性改变。疾病早期，肉眼观解剖学上较少器质性改变。随着病情发展，病理学变化逐渐明显。肉眼随着病情发展，病理学变化逐渐明显。肉眼可见肺膨胀及肺气肿，肺柔软疏松有弹性，可见肺膨胀及肺气肿，肺柔软疏松有弹性，支气管及细支气管内含有粘稠痰液及粘液栓。支气管及细支气管内含有粘稠痰液及粘液栓。支气管壁增厚、粘膜肿胀充血形成皱襞，粘支气管壁增厚、粘膜肿胀充血形成皱襞，粘液栓塞局部可发生肺不张。显微镜下可见纤液栓塞局部可发生肺不张。显微镜下可见纤毛上皮细胞脱落，基底膜露出，杯状细胞毛上皮细胞脱落，基底膜露出，杯状细胞 增增殖及支气管分泌物增加等病理改变。殖及支气管分泌物增加

14、等病理改变。 各种炎性细胞的浸润，气道粘膜下组织水肿，各种炎性细胞的浸润，气道粘膜下组织水肿，微血管通透性增加，支气管内分泌物贮留。微血管通透性增加，支气管内分泌物贮留。2021-11-2623哮喘病的主要病理改变哮喘病的主要病理改变 支气管平滑肌收缩支气管平滑肌收缩 粘膜与粘膜下层水肿，局部有大量炎性细胞浸润粘膜与粘膜下层水肿，局部有大量炎性细胞浸润 粘液腺分泌大量粘液，与炎性细胞和脱落的上皮粘液腺分泌大量粘液，与炎性细胞和脱落的上皮细胞形成气道中的粘液塞细胞形成气道中的粘液塞 气道管壁增厚和上皮纤维化气道管壁增厚和上皮纤维化 以上病理改变的共同结果是气道管腔变窄，以上病理改变的共同结果是气

15、道管腔变窄，气道内黏液栓阻塞，通气功能障碍气道内黏液栓阻塞，通气功能障碍2021-11-2624支气管平滑肌痉挛、收缩支气管平滑肌痉挛、收缩黏膜及黏膜下层水肿黏膜及黏膜下层水肿炎性细胞浸润炎性细胞浸润粘液分泌亢进粘液分泌亢进气道管壁增厚和上气道管壁增厚和上皮纤维化皮纤维化2021-11-2625哮喘气道的病理改变哮喘气道的病理改变2021-11-2626气道病理改变气道病理改变2021-11-2627临床表现临床表现v一一. .症状症状v发作性的呼吸困难、喘息、胸闷和发作性的呼吸困难、喘息、胸闷和/ /或咳嗽。可伴或咳嗽。可伴有哮鸣音有哮鸣音v特点：反复发作性，可逆性特点：反复发作性，可逆性,

16、 ,可有诱因可有诱因v咳嗽：干咳或咳粘痰。可是唯一的症状（咳嗽变异咳嗽：干咳或咳粘痰。可是唯一的症状（咳嗽变异性哮喘）性哮喘）v可有胸痛、发绀及粘膜过敏症状可有胸痛、发绀及粘膜过敏症状v运动性运动性哮喘哮喘2021-11-2628哮喘病临床表现哮喘病临床表现 反复发作的咳嗽、喘憋、胸闷和肺部哮反复发作的咳嗽、喘憋、胸闷和肺部哮鸣音是最主要的临床表现鸣音是最主要的临床表现 小儿很少有喘息突发突止的情况，起病依小儿很少有喘息突发突止的情况，起病依诱发因素不同急缓有别诱发因素不同急缓有别 哮喘的症状和体征可以变化很大，一般哮喘的症状和体征可以变化很大，一般夜间重，白天轻夜间重，白天轻2021-11-

17、2629这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的，在一次哮喘发作时由这棵支气管树是由浓缩的痰液组成的，在一次哮喘发作时由病人咳出，它是由过度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的，病人咳出，它是由过度增生肥大的支气管粘膜下腺体分泌的，支气管痉挛、脱水都会促进这种粘液栓的形成，并可能阻塞支气管痉挛、脱水都会促进这种粘液栓的形成，并可能阻塞哮喘病人的气道。哮喘病人的气道。2021-11-2632v二二. .体征体征v一般体征一般体征v呼气延长和双肺哮鸣音呼气延长和双肺哮鸣音（wheezingwheezing）v肺过度膨胀体征（肺过度膨胀体征（hyperinflationhyperinflation）v呼吸肌疲劳

18、表现呼吸肌疲劳表现v重症哮喘的体征重症哮喘的体征2021-11-2633实验室及其他检查实验室及其他检查（一）痰液检查（一）痰液检查 : 嗜酸性粒细胞嗜酸性粒细胞 、尖棱结、尖棱结晶、粘液栓、透明的哮喘珠。晶、粘液栓、透明的哮喘珠。（二）呼吸功能检查（二）呼吸功能检查: 1 . 通气功能检测通气功能检测 fev fev /fvc% pef 2 .支气管激发试验支气管激发试验 3 .支气管舒张试验支气管舒张试验 4 .pef及变异率测定及变异率测定2021-11-2634呼吸功能检查呼吸功能检查（1 1）哮喘发作时有关呼气流速全部指标均下降，）哮喘发作时有关呼气流速全部指标均下降，并可有过度充气

19、表现。并可有过度充气表现。 fev fev /fvc% mmef pef 用力肺活量减少、残气量增加、功能残气和用力肺活量减少、残气量增加、功能残气和肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。肺总量增加，残气占肺总量百分比增高。 （2 2）可逆性阻塞性通气功能障碍：）可逆性阻塞性通气功能障碍： 支气管舒张试验阳性支气管舒张试验阳性 支气管激发试验阳性支气管激发试验阳性 运动试验阳性运动试验阳性 pefpef日内变异率或昼夜波动率日内变异率或昼夜波动率 20% 20%2021-11-2635支气管舒张试验支气管舒张试验 适应症：适应症： 基础基础fev1=15%则认为试验阳性则认为试验阳性2021-1

20、1-2636气道反应性测定气道反应性测定 乙酰甲胆碱、组织胺吸入激发试验乙酰甲胆碱、组织胺吸入激发试验 运动激发试验运动激发试验试验条件：试验条件：试验前试验前fev1=70%预计值预计值停用茶碱、停用茶碱、 2激动剂、抗胆碱药物及吸激动剂、抗胆碱药物及吸入糖皮质激素入糖皮质激素12小时，停用口服糖皮质激小时，停用口服糖皮质激素、抗组织胺药物素、抗组织胺药物48小时小时 如如fev 下降下降20，可诊断为激发试验，可诊断为激发试验阳性。阳性。2021-11-2637（三）动脉血气分析（三）动脉血气分析 低氧血症、二低氧血症、二氧化碳潴留、呼吸性酸中毒氧化碳潴留、呼吸性酸中毒（四）胸部（四）胸部

21、x线检查线检查（五）特异性变应原的检测（五）特异性变应原的检测 1.体外检测体外检测 总总igeige 、 ecpecp 、特、特异性异性igeige（+ +）、吸入和或食物过敏原）、吸入和或食物过敏原筛查（筛查（+ +） 2.在体试验在体试验 皮肤变应原测试皮肤变应原测试 吸入变应原测试吸入变应原测试2021-11-26382021-11-2639诊诊 断断所有有喘息症状者，除非证实是其它疾病所有有喘息症状者，除非证实是其它疾病引起的，均是哮喘病。引起的，均是哮喘病。 -2002年年gina 婴幼儿哮喘婴幼儿哮喘 儿童哮喘儿童哮喘 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘 2021-11-2640 一一

22、. .诊断标准诊断标准v1 1. .反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。有关。v2.2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼发作时在双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。气相为主的哮鸣音，呼气相延长。v3.3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。2021-11-26414.4.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽。5.5.症状不典型者

23、症状不典型者: : 应至少具备以下一项试验阳性。应至少具备以下一项试验阳性。(1(1）支气管激发试验或运动试验阳性；支气管激发试验或运动试验阳性；(2)(2)支气管舒张试验阳性，支气管舒张试验阳性，fev1fev1增加增加1515以上，以上，且且fev1fev1增加绝对值增加绝对值200ml200ml；(3(3）昼夜（）昼夜（呼气峰值流速）呼气峰值流速）pefpef变异率变异率2020。 符合符合1-41-4条或条或4 4、5 5条者，可以诊断为支气管条者，可以诊断为支气管哮喘哮喘2021-11-2642 (1)(1)咳嗽持续咳嗽持续11个月，常在夜间或清晨发作个月，常在夜间或清晨发作 ，运动

24、、，运动、遇冷空气加重，痰少，临床无感染征象，或经较长遇冷空气加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效期抗生素治疗无效（2 2）支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解（诊断）支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解（诊断基本条件）基本条件）（3 3）有个人或家族过敏史，）有个人或家族过敏史，皮肤皮肤变应原实验阳性变应原实验阳性可作辅助诊断可作辅助诊断（）气道呈高反应性，支气管激发试验阳性可作（）气道呈高反应性，支气管激发试验阳性可作辅助诊断辅助诊断（）排除其他原因引起的慢性咳嗽（）排除其他原因引起的慢性咳嗽 咳嗽变异性哮喘（咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma)2021-11

25、-2643二二.支气管哮喘的分期及病情严重程度分级支气管哮喘的分期及病情严重程度分级 支气管哮喘可分为急性发作期支气管哮喘可分为急性发作期、慢性持续慢性持续期和缓解期期和缓解期 1.1.急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致等刺激物或治疗不当所致. .2021-11-26442.2.慢性持续期：哮喘患者即使没有急性发慢性持续期：哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度作，但在相当长的时

26、间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽咳嗽、胸闷等）。胸闷等）。3.3.缓解期：系指经治疗或未经治疗症状缓解期：系指经治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持四周以上平，并维持四周以上. .2021-11-2645临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短气短步行、上楼时步行、上楼时稍事活动稍事活动休息时休息时体位体位可平卧可平卧喜坐位喜坐位端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式连续成句连续成句常有中断常有中断单字单字不能讲话不能讲话精神状态精神状态可有焦虑可有焦虑/尚安静尚安静时有焦

27、虑可烦躁时有焦虑可烦躁常有焦虑、烦躁常有焦虑、烦躁嗜睡、意识模糊嗜睡、意识模糊出汗出汗无无有有大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率轻度增加轻度增加增加增加常常30次次/分钟分钟辅助呼吸肌活动辅助呼吸肌活动及三凹征及三凹征常无常无可有可有常有常有胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动哮鸣音哮鸣音散在，呼吸末期散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无减弱、乃至无脉率（次脉率（次/分）分）120次次/分钟分钟120次次/分或变分或变慢或不规则慢或不规则奇脉奇脉无（无（10hg）可有（可有（1025 hg)常有（常有（25 hg无无使用使用b 受体激动受体激动剂后剂后pef 预计值预计值或个人

28、最佳值或个人最佳值806080%60%或或100l/min或作或作用时间用时间2小时小时o (吸空气）吸空气）正常正常6080 hg60 hgco 45 hgsao 95%9195%90%哮喘急性发作的病情严重度的分级哮喘急性发作的病情严重度的分级2021-11-2646分级分级临床特点临床特点间歇间歇 （第一级）（第一级）症状症状每周每周1次，短期出现，夜间哮喘症状次，短期出现，夜间哮喘症状每月每月2次，次，fev 80%预计值或预计值或pef 80%个人最佳值，个人最佳值， pef或或fev 变异率变异率20轻度持续轻度持续（第二级）（第二级）症状症状每周每周1次，但次，但每月每月2次，但

29、次，但30严重持续严重持续（第四级）（第四级）每天有症状，频繁出现，经常出现夜间哮喘症状，体力活动每天有症状，频繁出现，经常出现夜间哮喘症状，体力活动受限，受限， fev 60预计值或预计值或pef 30 非急性发作期哮喘控制水平的分级非急性发作期哮喘控制水平的分级2021-11-2647一、一、左心衰竭引起的喘息样呼吸困难左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 患者多有高血压、冠心病、风心病和二患者多有高血压、冠心病、风心病和二尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，尖瓣狭窄等病史和体征。阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛常咳出粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛的湿罗音，左心界扩大，心率增快，心的湿罗

30、音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。尖部可闻及奔马律。x线可见心脏增大，线可见心脏增大，肺淤血征。在未确诊前忌用肾上腺素或肺淤血征。在未确诊前忌用肾上腺素或吗啡。吗啡。鉴别诊断鉴别诊断2021-11-2648支气管支气管哮喘哮喘急性左心衰急性左心衰起病年龄起病年龄婴幼儿时期多见婴幼儿时期多见中老年人中老年人病史病史哮喘发作史、过敏史、家族史哮喘发作史、过敏史、家族史高血压、冠心病、风心病史高血压、冠心病、风心病史症状症状任何时候发生，坐起症状不减轻任何时候发生，坐起症状不减轻常夜间突发，咳粉红色泡沫常夜间突发，咳粉红色泡沫痰，坐起症状减轻痰，坐起症状减轻发病季节发病季节多有季节性多有

31、季节性不明显不明显诱因诱因接触过敏原、上感、剧烈运动、接触过敏原、上感、剧烈运动、吸入非特异性刺激物吸入非特异性刺激物感染、劳累、过量或过快输感染、劳累、过量或过快输液液体征体征呼气相延长、双肺弥漫性哮鸣音呼气相延长、双肺弥漫性哮鸣音双肺低湿罗音、左心扩大、双肺低湿罗音、左心扩大、奔马律、心脏杂音奔马律、心脏杂音缓解方法缓解方法脱离过敏原、吸入支气管扩张剂脱离过敏原、吸入支气管扩张剂强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管x-线线心脏正常，可有过度充气征象或心脏正常，可有过度充气征象或肺纹理加重肺纹理加重心脏扩大，肺淤血心脏扩大，肺淤血心电图心电图可有一过性肺性可有一过性肺性p波波心律失常或房室扩

32、大心律失常或房室扩大ucg正常正常心脏解剖学异常心脏解剖学异常2021-11-2649 二、喘息型慢性支气管炎二、喘息型慢性支气管炎 多见于中老多见于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息长年年人，有慢性咳嗽史，喘息长年 存在，存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺可闻及有加重期。有肺气肿体征，两肺可闻及湿罗音。湿罗音。 三、支气管肺癌三、支气管肺癌 中央型肺癌可出现喘中央型肺癌可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难。但肺癌的呼鸣或类似哮喘样呼吸困难。但肺癌的呼吸困难及喘鸣症状进行性加重，常无诱吸困难及喘鸣症状进行性加重，常无诱因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞因，咳嗽可有血痰，痰中可找到癌细胞 。2021-11-

33、2650四、变态反应性肺浸润四、变态反应性肺浸润 致病原为寄致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史。常有发热，业粉尘等，多有接触史。常有发热，x线可见多发性、此起彼伏的淡薄斑线可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。片浸润阴影，可自行消失或再发。2021-11-2651并发症并发症 发作时发作时可并发气胸、纵隔气肿、可并发气胸、纵隔气肿、肺不张；肺不张； 长期长期反复发作和感染可并发慢性反复发作和感染可并发慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病。性心脏病。2021-11-2652治疗治疗治疗的目

34、的：控制症状，防止病情恶治疗的目的：控制症状，防止病情恶化，尽可能保持肺功能正常，维持化，尽可能保持肺功能正常，维持正常活动能力（包括运动），避免正常活动能力（包括运动），避免治疗副作用，防止不可逆气流阻塞，治疗副作用，防止不可逆气流阻塞，避免死亡。避免死亡。2021-11-2653一、脱离变应原一、脱离变应原二、药物治疗二、药物治疗 （一）缓解哮喘发作（支气管舒张药）（一）缓解哮喘发作（支气管舒张药） 1. 受体激动剂受体激动剂 2.抗胆碱药抗胆碱药 3.茶碱类茶碱类 （二）控制哮喘发作（抗炎药）（二）控制哮喘发作（抗炎药） 1.糖皮质激素糖皮质激素 2.lt调节剂调节剂 3.色苷酸钠及尼多

35、酸钠色苷酸钠及尼多酸钠 4.其他药物其他药物三、急性发作期的治疗三、急性发作期的治疗四、哮喘的长期治疗四、哮喘的长期治疗五、免疫疗法五、免疫疗法2021-11-2654 二二. 药物治疗药物治疗 （一）缓解哮喘发作（一）缓解哮喘发作 1. 肾上腺素受体激动剂（简称肾上腺素受体激动剂（简称. 受体激剂）受体激剂） （1）作用机制：作用于呼吸道的）作用机制：作用于呼吸道的 受受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（磷腺苷（camp)含量增加，游离含量增加，游离ca减少，减少，从而松弛支气管平滑肌，从而松弛支气管平滑肌，是控制哮喘急是控制哮喘急性发作症状的首选药

36、物性发作症状的首选药物。 （2）常用药物）常用药物 2021-11-26552.抗胆碱药抗胆碱药 （异丙托溴胺）为胆碱（异丙托溴胺）为胆碱能受体拮抗剂，可以阻断节后迷走能受体拮抗剂，可以阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用，并有减少痰液起舒张支气管作用，并有减少痰液分泌的作用。分泌的作用。适用于夜间哮喘及多适用于夜间哮喘及多痰的患者。痰的患者。2021-11-2656 3.茶碱类茶碱类 （1）作用）作用 机制：能抑磷酸二酯酶，机制：能抑磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的提高平滑肌细胞内的camp浓度；拮抗浓度；拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌肾上腺素

37、，腺苷受体；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强气道纤毛清增强呼吸肌的收缩；增强气道纤毛清除功能和抗炎作用。除功能和抗炎作用。 （2）给药方式：口服氨茶碱和控）给药方式：口服氨茶碱和控释茶碱释茶碱 用于轻用于轻中度哮喘中度哮喘 2021-11-2657（3）不良反应：胃肠道症状（恶心、呕）不良反应：胃肠道症状（恶心、呕吐）、心血管症状（心动过速、心律失吐）、心血管症状（心动过速、心律失常、血压下降）及多尿，偶可兴奋呼吸常、血压下降）及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。中枢，严重者可引起抽搐乃至死亡。 发热、妊娠、小儿或老年人，有肝、心发热、妊娠、小儿或老年人，有肝、心

38、肾功能肾功能 障碍及甲状腺功能亢进者尤须慎障碍及甲状腺功能亢进者尤须慎用。用。 合用西咪替丁、喹诺酮类、大环合用西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类药物可影响代谢而使其排泄减慢，内酯类药物可影响代谢而使其排泄减慢，应减少用药量。应减少用药量。2021-11-2658（二）控制或预防哮喘发作（二）控制或预防哮喘发作 1. 糖皮质激素糖皮质激素 控制哮喘发作最有效的药物。控制哮喘发作最有效的药物。作用机制：抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因作用机制：抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞 受体的反应性。受体的反应性。

39、 给药方式：吸入给药方式：吸入 倍氯米松（倍氯米松（bdp)、布地奈德、氟、布地奈德、氟替卡松、莫米松替卡松、莫米松 通常需规律吸入一周以上方能生通常需规律吸入一周以上方能生效。效。 口服口服 泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙） 静脉静脉 琥珀酸氢化可的松琥珀酸氢化可的松 甲泼尼龙（甲基强的甲泼尼龙（甲基强的松龙）松龙） 地塞米松。地塞米松。2021-11-2659糖皮质激素作用机制糖皮质激素作用机制 干扰花生四烯酸代谢，减少白三烯和前干扰花生四烯酸代谢，减少白三烯和前列腺素合成列腺素合成 抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化 抑制

40、细胞因子的合成抑制细胞因子的合成 抑制炎症介质的释放抑制炎症介质的释放 减少微血管渗漏减少微血管渗漏 增加细胞膜上增加细胞膜上2受体合成及其反应性受体合成及其反应性2021-11-2660 糖皮质激素糖皮质激素(gcs)(gcs)的抗炎作用的抗炎作用机制机制皮质激素受体皮质激素受体热休克蛋白热休克蛋白90核膜核膜mrnangre+gre激素反应靶基激素反应靶基因因x 细胞因子细胞因子 诱导型一氧化氮诱导型一氧化氮合成酶合成酶 环氧酶环氧酶2 (cox-2) 磷脂酶磷脂酶 a2 nk2-受体受体 内皮素内皮素-1 脂皮素脂皮素 -1 -受体受体 内核酶内核酶 中性肽链内切酶中性肽链内切酶gcsg

41、re糖皮质激素糖皮质激素反应分子反应分子2021-11-2661全身全身循环循环全身性全身性副作用副作用全身生全身生物活性物活性80 - 90% 咽下咽下10 - 20 % 到肺部到肺部胃肠胃肠吸收吸收局部用激素的安全性局部用激素的安全性经肝脏首过经肝脏首过代谢而失活代谢而失活2021-11-2662吸入皮质激素的优点吸入皮质激素的优点用药剂量少用药剂量少疗效好疗效好副作用少副作用少2021-11-2663目前常用的吸入皮质激素目前常用的吸入皮质激素 二丙酸倍氯米松必可酮安得新二丙酸倍氯米松必可酮安得新 丁地去炎松普米克丁地去炎松普米克 丙酸氟替卡松辅舒酮丙酸氟替卡松辅舒酮2021-11-26

42、64bdp/bmpbdp/bmp60060013.513.57.5 7.5 小时小时budbud980980 5.1 小时小时fpfp1200120018.018.010.5 10.5 小时小时药物药物局部局部抗炎强度抗炎强度( (皮肤变白作用皮肤变白作用) )受体受体亲和力亲和力受体受体结合结合时间时间半衰期半衰期临床临床上上药物药物效能效能的的评估评估national heart, lung and blood institute, 19972021-11-2665 2. lt调节剂调节剂 扎鲁司特、孟鲁司特扎鲁司特、孟鲁司特 3. 色苷酸钠及尼多酸钠色苷酸钠及尼多酸钠

43、非糖皮质激素抗非糖皮质激素抗炎药物。可部分抑制炎药物。可部分抑制ige介导的肥大细胞介导的肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质有释放介质，对其他炎症细胞释放介质有选择性抑制作用。能预防变应原引起速选择性抑制作用。能预防变应原引起速发和迟发反应以及运动和过度通气引起发和迟发反应以及运动和过度通气引起的气道收缩。的气道收缩。 4. 其他药物其他药物 酮替酚酮替酚 阿司咪唑、曲尼斯阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定特、氯雷他定2021-11-2666吸入型特布他林吸入型特布他林吸入型沙丁胺醇吸入型沙丁胺醇口服型特布他林口服型特布他林口服型沙丁胺醇口服型沙丁胺醇口服型福莫特罗口服型福莫特罗吸入型沙美特罗

44、吸入型沙美特罗口服班布特罗口服班布特罗起效速度起效速度持续时间持续时间快快慢慢长长短短politiek mj,boorsma m,respir med 1999;93:236-2442021-11-2667治疗哮喘药物的常用装置治疗哮喘药物的常用装置 定量雾化器（定量雾化器（metered-dose inhaler,mdi） 干粉吸入剂（干粉吸入剂（dry powder inhaler)： 都保都保 准纳器准纳器 贮雾瓶（贮雾瓶（spacer) 雾化器雾化器2021-11-2668几种常见的吸入剂几种常见的吸入剂2021-11-2669常用药物常用药物 控制药物控制药物 吸入皮质激素吸入皮质激

45、素 全身用皮质激素全身用皮质激素 色甘酸钠色甘酸钠 缓释茶碱缓释茶碱 长效长效 2激动剂激动剂 白三烯调节剂白三烯调节剂 缓解药物缓解药物 短效吸入短效吸入 2激动剂激动剂 全身用皮质激素全身用皮质激素 抗胆碱能药物抗胆碱能药物 短效口服短效口服 2激动剂激动剂 短效茶碱短效茶碱2021-11-2670三三. .急性发作期的治疗急性发作期的治疗 急性发作的治疗目的急性发作的治疗目的v尽可能快地缓解气流受限尽可能快地缓解气流受限v缓解低氧血症缓解低氧血症v尽可能快地使肺功能恢复正常尽可能快地使肺功能恢复正常v预防进一步恶化或再次发作预防进一步恶化或再次发作v防止并发症防止并发症2021-11-2

46、671急性发作期治疗措施急性发作期治疗措施 消除诱因消除诱因 支气管扩张剂支气管扩张剂 茶碱茶碱 全身使用糖皮质激素全身使用糖皮质激素 抗白三烯药物抗白三烯药物 促进排痰促进排痰 防治感染防治感染 氧疗氧疗 机械通气机械通气 维持水电解质和酸碱平衡维持水电解质和酸碱平衡2021-11-2672 1. 轻度轻度 吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（200500bdp)。间断吸入。间断吸入 或可加用口服或可加用口服 受体激动剂控释片或小量茶碱受体激动剂控释片或小量茶碱控释片，或加用抗胆碱药如异丙托控释片，或加用抗胆碱药如异丙托溴溴 胺气雾剂吸入。胺气雾剂吸入。2021-11-2673 2. 中度中度

47、吸入吸入5001000 bdp。规则吸入。规则吸入 受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服受体激动剂或联合抗胆碱药吸入或口服长效受体激动剂。亦可加用口服长效受体激动剂。亦可加用口服lt拮抗拮抗剂，可持续吸入剂，可持续吸入 受体激动剂，或口受体激动剂，或口服糖皮质激素，必要时可用氨茶碱静脉服糖皮质激素，必要时可用氨茶碱静脉注射。注射。 2021-11-2674 3. 重度至危重度重度至危重度 持续雾化吸入持续雾化吸入 受体激动剂，或合受体激动剂，或合并抗胆碱药；或静脉滴注氨茶碱或沙丁并抗胆碱药；或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇，加用口服胺醇，加用口服 lt拮抗剂。静点激素。拮抗剂。静点激素。缓解后改为口服

48、给药。如病情恶化缺氧缓解后改为口服给药。如病情恶化缺氧不能纠正时，进行无创或有创机械通气。不能纠正时，进行无创或有创机械通气。2021-11-2675哮喘非急性发作期哮喘非急性发作期的处理的处理v哮喘日记：症状、药物、哮喘日记：症状、药物、pefpef等等v注意有无哮喘发作先兆注意有无哮喘发作先兆v制定长期治疗计划制定长期治疗计划v哮喘病人教育哮喘病人教育四四. .根据病情轻重选择长期根据病情轻重选择长期药物治疗方案药物治疗方案阶梯治疗方案阶梯治疗方案（stepwise approach to asthma therapy）2021-11-2677哮喘长期管理严重度分级哮喘长期管理严重度分级2

49、021-11-2678避免接触过敏原避免接触过敏原/刺激因素刺激因素step 1: 轻度间歇轻度间歇快速缓解用药快速缓解用药吸入短效 2-激动剂按需使用(不超过3 次/周)在运动或暴露过敏原之前吸入短效 2-激动剂或色甘酸钠长期预防用药长期预防用药:无需用药无需用药gina, guidelines 1998一级一级:轻度间歇轻度间歇2021-11-2679gina, guidelines 1998二级二级: 轻度持续轻度持续避免接触过敏原避免接触过敏原/刺激因素刺激因素step 2: 轻度持续轻度持续长期预防用药长期预防用药:每日吸入激素 (200-500 g), 或色甘酸钠;缓释茶碱;抗白三

50、烯药物 快速缓解用药快速缓解用药吸入短效 2-激动剂按需使用(不超过3-4次/天)2021-11-2680gina, guidelines 1998三级三级:中度持续中度持续避免接触过敏原避免接触过敏原/刺激因素刺激因素step 3: 中度持续中度持续长期预防用药长期预防用药:每日吸入激素 500 g 每日长效支扩剂考虑抗白三烯药物快速缓解用药快速缓解用药吸入短效 2-激动剂按需使用(不超过3-4次/天)2021-11-2681gina, guidelines 1998四级四级:重度持续重度持续避免接触过敏原避免接触过敏原/刺激因素刺激因素step 4: 重度持续重度持续快速缓解用药快速缓解用

51、药吸入短效 2-激动剂按需使用长期预防用药长期预防用药:每日吸入激素800-2000 g每日长效支扩剂口服激素treatment避免接触过敏原避免接触过敏原/刺激因素刺激因素step 1: intermittent避免接触过敏原避免接触过敏原/刺激因素刺激因素step 2: mild persistent避免接触过敏原避免接触过敏原/刺激因素刺激因素step 3: moderate persistent避免接触过敏原避免接触过敏原/刺激因素刺激因素step 4: severe persistent长期预防用药长期预防用药:每日用药每日用药 吸入激素吸入激素 或色甘酸钠或色甘酸钠;缓释茶碱缓释茶

52、碱;抗白三烯药抗白三烯药物物快速缓解用药快速缓解用药吸入短效吸入短效 2-激动激动剂剂(按需使用按需使用).长期预防用药长期预防用药:每日用药每日用药 吸入激素吸入激素 +长效支扩剂长效支扩剂 考虑抗白三烯药物考虑抗白三烯药物快速缓解用药快速缓解用药 吸入短效吸入短效 2-激激动剂动剂(按需使用按需使用).快速缓解用药快速缓解用药 吸入短效吸入短效 2-激激动剂动剂(按需使用按需使用).快速缓解用药快速缓解用药 吸入短效吸入短效 2-激激动剂动剂(按需使用按需使用).长期预防用药长期预防用药:每日用药每日用药 吸入激素吸入激素 长效支扩剂长效支扩剂 口服激素口服激素长期预防用药长期预防用药:无

53、需用药无需用药完全控制后完全控制后下阶梯下阶梯上阶梯上阶梯如控制不理想如控制不理想(检查吸入技术及检查吸入技术及病人依从性后病人依从性后)每一级中病人教育每一级中病人教育都十分重要都十分重要病情稳定控制至少病情稳定控制至少3个月才可下阶梯个月才可下阶梯应继续监测病情应继续监测病情gina, guidelines 19982021-11-2683哮喘的教育与管理哮喘的教育与管理应使患者了解或掌握以下内容：应使患者了解或掌握以下内容：相信通过长期、适当、充分的治疗，完全相信通过长期、适当、充分的治疗，完全可以有效地控制哮喘发作；可以有效地控制哮喘发作；了解哮喘的激发因素，结合每个人具体情了解哮喘的

54、激发因素，结合每个人具体情况，找出各自的激发因素，以及避免诱因况，找出各自的激发因素，以及避免诱因的方法；的方法；简单了解哮喘的本质和发病机制；简单了解哮喘的本质和发病机制；熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法；熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法；2021-11-2684学会在家中自行监测病情变化，并进行学会在家中自行监测病情变化，并进行评定，重点掌握峰流速仪的使用方法，评定，重点掌握峰流速仪的使用方法，有条件的应记哮喘日记；有条件的应记哮喘日记；学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处学会哮喘发作时进行简单的紧急自我处理方法；理方法；了解常用平喘药物的作用、正确用量、了解常用平喘药物的作用、正确用量

55、、用法、不良反应；用法、不良反应；掌握正确的吸入技术；掌握正确的吸入技术； 知道什么情况下应去医院就诊；知道什么情况下应去医院就诊；与医生共同制定出防止复发，保持长期与医生共同制定出防止复发，保持长期稳定的方案稳定的方案2021-11-2685gina 指南的出版指南的出版?gina的哮喘管理目标的哮喘管理目标gina 指南的实施指南的实施2021-11-2686哮喘制约了很多患者的正常生活哮喘制约了很多患者的正常生活（北京（北京 上海上海 广州）广州）在一年中，因在一年中，因哮喘而需要住哮喘而需要住院或急诊治疗院或急诊治疗的患者的患者33%33%因哮喘而误工因哮喘而误工的成人患者的成人患者2

56、2%22%因哮喘而误学因哮喘而误学的儿童患者的儿童患者49%49%因哮喘而有睡因哮喘而有睡眠障碍的患者眠障碍的患者68%68%因哮喘因哮喘运动和休闲活动运动和休闲活动受限的患者受限的患者79%79%得到正确治疗得到正确治疗的哮喘患者仅有的哮喘患者仅有6%6%lai et al. j allergy clin immunol 2003; lai et al. j allergy clin immunol 2003; 111(2) 263-268111(2) 263-2682021-11-2687airiap(亚太地区哮喘现状研究亚太地区哮喘现状研究) 给我们的启示给我们的启示目前目前我国对我国对

57、哮喘哮喘患患者者的的防治防治效果效果远未远未达达到到世世界界卫生卫生组织组织所所提提出出的的防治防治目标目标要在全国继续加强对患者及医疗专业人员有要在全国继续加强对患者及医疗专业人员有关全球哮喘防治战略及中国哮喘防治指南的关全球哮喘防治战略及中国哮喘防治指南的教育工作教育工作 为了有效地控制哮喘，患者的自我监测及对为了有效地控制哮喘，患者的自我监测及对于用药的正确理解和使用是关键于用药的正确理解和使用是关键目前许多病人所认可的应该和可以达到的哮目前许多病人所认可的应该和可以达到的哮喘控制水平仍远远低于喘控制水平仍远远低于gina的建议要求的建议要求2021-11-2688患者面临的风险患者面临

58、的风险 由于很少使用预防性疗法，患者的哮由于很少使用预防性疗法，患者的哮喘症状日益严重喘症状日益严重。 尽管哮喘致死的病例相对少见，但仍尽管哮喘致死的病例相对少见，但仍有约有约占哮喘患者总数占哮喘患者总数10%10%的重症患者的重症患者由于治疗由于治疗不力面临生命危险。不力面临生命危险。2021-11-2689我们熟知的名人我们熟知的名人大文豪-普鲁斯特音乐家-贝多芬26th us president35th us presidentgoal gaining optimal asthma control获得最佳的哮喘获得最佳的哮喘控制控制2021-11-2691326 326 中心，中心，44

59、 44 国家，国家，5,068 5,068 患者患者欧洲欧洲 50% 50%北美北美 11% 11%拉丁美洲拉丁美洲 10% 10%亚太地区亚太地区 29% 29%中国是入组病人最多中国是入组病人最多而且是依从性最好、脱落率最少的国家而且是依从性最好、脱落率最少的国家goal goal 哮喘研究的里程碑哮喘研究的里程碑2021-11-2692goal试验结果的总结试验结果的总结(1) 力求哮喘的完全控制可使力求哮喘的完全控制可使80%80%的患者达到哮喘的的患者达到哮喘的良良好控制好控制 多达多达40%40%的患者可以达到哮喘的的患者可以达到哮喘的完全控制完全控制 要获得最大的临床益处，必须进

60、行要获得最大的临床益处，必须进行持续的治疗持续的治疗: : 通过持续不断的治疗通过持续不断的治疗 - - 越来越多的病人能达到控制越来越多的病人能达到控制 - - 大多数病人能够维持控制大多数病人能够维持控制2021-11-2693goal试验结果的总结试验结果的总结(2) 联合治疗联合治疗(ics+laba)(ics+laba)比单用吸入激素达到哮喘完比单用吸入激素达到哮喘完全控制全控制/ /良好控制良好控制 - -病人数病人数更多更多 - -吸入激素剂量吸入激素剂量更低更低 - -达到哮喘控制的时间达到哮喘控制的时间更早更早 在联合治疗基础上，在联合治疗基础上，口服激素仅提供了很小的额口服