从中医治未病理论谈糖尿病的三级预防

1、高血糖治疗愿景和现实间的差距 病因的复杂性病因的复杂性 疾病的进展性疾病的进展性 手段的局限性手段的局限性 行为的局限性行为的局限性 治疗愿景治疗愿景 现实现实新世纪医学的两大主题的深刻影响1、中西医正在走向趋同：中医治疗：个体化的具体治疗 -体现“以人为本”的理念 GCP的原则/ 2000年赫尔辛基宣言 中医最重视临床：起点和终点都在临床/重视临床医学，疗效最具生命力。西医学：循证医学的发展与普及，逐渐形成由“看人的病”到“看有病的人”的转变新世纪医学的两大主题的深刻影响2、医学如何干预亚健康，提高生命质量 疾病谱：国内外的差异（如马齿苋糖浆） 同时要研究干预的合理性与一致性： 辨证论治：六

2、味地黄丸 中医也有非辨证性：中成药 人的健康需要社会、环境的健康： 医学对健康的贡献：8% 环境对健康的贡献：19.6%中西医结合是糖尿病治疗的最佳模式中西医结合是糖尿病治疗的最佳模式 1、血糖控制对并发症发生有重要作用. 但UKPDS、DCCT等研究:血糖控制良好并不能完全阻止血管并发症的发生。 超越血糖，全面控制危险因素。 2、坚持中西医结合，发挥中医药综合调节、标本兼治的优势和作用。 确切辅助降糖疗效确切辅助降糖疗效 显著改善症状，提高生活质量显著改善症状，提高生活质量 防治慢性并发症有优势和潜力防治慢性并发症有优势和潜力3、以糖尿病慢性并发症为切入点，中医药治疗大有可为。提 要u现代医

3、学：糖尿病的三级预防现代医学：糖尿病的三级预防u治未病理论的提出与糖尿病的防治治未病理论的提出与糖尿病的防治2 型糖尿病的三级预防 一级预防：预防2型糖尿病的发生 在一般人群中宣传 2 型糖尿病的防治知识 在重点人群中开展 2 型糖尿病筛查 二级预防：预防糖尿病并发症 尽早和尽可能地控制好患者的血糖，纠正血压、血脂紊乱、肥胖和吸烟等危险因素 三级预防：减少2型糖尿病并发症的加重和降低致残率和死亡率，改善2型糖尿病患者的生活质量2型糖尿病一级预防的策略 最有效 一般人群糖尿病知识宣传 糖尿病高危人群的筛查 强化生活方式干预预防2型糖尿病 药物干预预防2型糖尿病糖 尿 病 高 危 人 群 有糖调节

4、受损史 年龄45岁 肥胖（BMI28） 2型DM的一级亲属 高危种族 巨大儿生产史 妊娠糖尿病史 高血压 血脂异常（HDL-C及TG) 心脑血管疾病 静坐生活方式筛查方法 推荐应用 OGTT 进行 OGTT 有困难的情况下可仅监测空腹血糖 仅监测空腹血糖会有漏诊的可能性 如果筛查结果正常，3年后重复检查 大力提倡强化生活方式干预，但对于难以进行生活方式治疗或生活方式干预效果不佳的患者，可考虑药物干预强化生活方式干预预防 2 型糖尿病高危人群生活方式干预可显著延迟或预防高危人群生活方式干预可显著延迟或预防2型糖尿病的发生型糖尿病的发生研究例数人群年龄相对危险度降低（）DPS522IGT，BMI2

5、55558DPP2161IGT，BMI24FPG5.35158大庆577IGT4541药物干预预防 2 型糖尿病研究研究例数例数人群人群药物药物相对危险相对危险度降低度降低(%)DPP2151IGT，BMI24FPG5.3二甲双胍1700mg31STOP-NIDDM1368IGT阿卡波糖300mg36XENDOS3305FPG5.6奥利司他360mg37DREAM5269Age 30,IGT 和/或 IFG 罗格列酮8mg60阿卡波糖显著降低中国IGT人群2型糖尿病发病8.2%87.8%76.8%糖尿病的发生率（%）DPP研究二甲双胍降低糖尿病前期人群发生糖尿病风险肥胖糖尿病前期患者平均治疗2

6、.8年，二甲双胍组糖尿病发病风险降低31%糖尿病的二级预防 最重要 预防糖尿病并发症预防糖尿病并发症 防治糖尿病并发症的关键是尽早地发现糖尿病，控制和纠正高血糖、高血压、血脂紊乱等致并发症的危险因素 对2型糖尿病病人定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查。糖尿病并发症筛查 神经四肢腱反射立卧位血压音叉振动觉或尼龙丝触觉 足足背动脉、胫后动脉搏动情况和缺血表现皮肤色泽、有否破溃、溃疡、霉菌感染、胼胝、毳毛脱落等询问有关症状 血液生化检查血脂（胆固醇、甘油三酯、LDL-胆固醇和HDL-胆固醇）、尿酸、电解质必要时作进一步检查必要时作进一步检查 对于眼底病变可疑者或有增殖前期、增殖期视网膜病变者 应

7、进一步作眼底荧光造影 有下肢缺血者 行多普勒超声检查、血流测定、肱动脉与足背动脉血压比值 疑有心脏病变者 心脏超声、24小时动态心电图和血压监测 肾脏病变者 肌酐清除率测定 怀疑有神经病变者 神经传导速度测定、痛觉阈值测定等 并发症筛查后，决定随访时间及下一步处理对于无并发症的患者 2型糖尿病患者应每年筛查一次 1型糖尿病首次筛查正常35年后应每年筛查一次 尽可能地利用计算机建立糖尿病资料库，以便于随访和开展临床研究糖尿病的三级预防 最迫切 减少糖尿病的残废率和死亡率减少糖尿病的残废率和死亡率 DCCT试验和UKPDS试验均已证实，严格地控制好血糖和血压可以降低糖尿病患者的死亡率和残废率 通过

8、有效的治疗，慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的提 要u现代医学：糖尿病的三级预防现代医学：糖尿病的三级预防u治未病理论的提出与糖尿病的防治治未病理论的提出与糖尿病的防治中医治未病理论u“治未病”一词来源于黄帝内经，体现出古人在很早以前就有了“未病先防”、“既病防变”的思想。其后，历代医家对此理论也多有发挥和补充。时至今日，“治未病”已经发展成为预防医学的一个领域，得到了现代医家的广泛认同中医治未病理论u“治未病”包括三层含义：一是未病先防，二是将病防发，三是既病防变。“将病防发”，即通过治疗邪伏未发之“将病”状态，防止疾病的形成。中医治未病理论u中医“治未病”思想无论是在预防糖尿病的发生

9、,还是在预防其并发症的发生,亦或是在防止其并发症进展方面，都起着积极的指导作用。1.未病先防：糖尿病高危人群易感基因的筛查 对糖尿病易感基因筛查，并对其功能进行分析，同时根据不同基因的功能，对患者进行个体化养生指导。 基于治未病理论的糖尿病防治研究2.欲病防发：糖尿病前期人群的中医药干预研究 采用具有益气养阴、行气活血作用的消糖七味饮观察治疗采用具有益气养阴、行气活血作用的消糖七味饮观察治疗208208例糖尿病前期患例糖尿病前期患者，治疗三个月，随访半年，有效率达者，治疗三个月，随访半年，有效率达85.1%85.1%，复常率，复常率52.4%52.4%益气养阴行气活血行气活血脾瘅期脾瘅期3.既

10、病防变：糖尿病患者中药降糖作用临床评价研究l临床研究一：以二甲双胍为对照，开展了中药“乌梅丸”治疗2型糖尿病的RCT临床试验研究，完成85例。结果表明： “乌梅丸”疗效与二甲双胍相当。该论文发表在eCAM（循证补充与替代医学）杂志，IF=4.1 。l临床研究二：正在开展中药“三才粉剂”治疗2型糖尿病多中心RCT临床研究 ，共有20余家医疗单位参与本研究，目前纳入患者180例。 禀赋不足 饮食不节情志失调劳逸失常精亏液竭积热内蕴郁久化热过劳 肾精亏损消渴消渴先天不足后天失养痰痰湿湿 瘀瘀毒毒郁而化热消渴病生消渴病生变证百出变证百出基础基础过逸 脂蕴脾土内热自燃内热自燃伤津耗气伤津耗气伤津耗气内热

11、益气养阴益气养阴清热泻火清热泻火活血化瘀活血化瘀内热致消内热致消 伤津耗气伤津耗气加减乌梅丸加减乌梅丸消渴期消渴期热毒热毒佐使佐使之用之用益气益气养阴养阴活血活血化瘀化瘀清热清热泻火泻火健脾解脂健脾解脂消食除积消食除积酸甘化阴酸甘化阴生津止渴生津止渴血热而滞血热而滞者宜之者宜之辛开苦降辛开苦降调畅气机调畅气机加减乌梅丸加减乌梅丸经重复测量资料的方差分析，餐后血糖治疗每经重复测量资料的方差分析，餐后血糖治疗每4 4周均下降，周均下降，但治疗后但治疗后8 8周与治疗后周与治疗后1212周比较，差异不明显周比较，差异不明显(P0.05)(P0.05)餐后餐后血糖血糖u 组内比较，经配对组内比较，经配

12、对t检验，检验，HbA1c治疗后较治疗前治疗后较治疗前下降，下降，P0.05，差异无统计学意义差异无统计学意义糖化血红蛋白糖化血红蛋白降低血糖可减少微血管并发症的发生降低血糖可减少微血管并发症的发生微量白蛋白尿指尿白蛋白40mg/24h00302010246810年微量白蛋白尿 视网膜病变00604020246810强化 平均HbA1c=9.1% 常规 平均HbA1c=7.3%39% 76%患病者比例（%）患病者比例（%）*27与糖尿病与糖尿病相关的死亡相关的死亡21%心脏病心脏病14%截肢或致命性截肢或致命性外周血管疾病外周血管疾病43%12%卒中卒中HbA1c1%微血管并发症，微血管并发症，如肾