床旁简易中心静脉压监测在急性心梗病人中的应用

1、床旁简易中心静脉压监测在急性心梗病人中的应用李丽丽 林淑清(辽宁省抚顺矿务局总医院循环内科113008)【中图分类号】r542.2+2【文献标识码】a【文章编号】1672-5085(2012) 22-0110-01 【摘要】目的探讨中心静脉压(cvp)监测在急性心梗患者中的临床应用价值。方法 对58例急性心梗伴血流动力学不稳定患者作中心静脉穿刺置管监测cvp, 并据cvp等调整临床补液。结果58例危重患者中死亡3例，其余的均好转或痊 愈。结论cvp监测在危重的心梗患者的救治中有重要的指导价值。【关键词】中心静脉压 监测急性心肌梗死危重病患者常因血流动力学不稳定而严格控制补液的量和速度，有条件

2、的医院常应用swan-ganz气囊漂浮导管监测血流动力学,但因该技术要求高、 价格昂贵及可致心脏穿孔、心律失常、气囊破裂等并发症,难以在基层医院广泛 开展。我们釆用简易cvp监测来指导临床补液取得了较好的效果。1临床资料及方法1.1 一般资料：我院自2010年01月至2012年01月收治急性心梗伴血 流动力学不稳定且不方便手术的患者58例。其中勇患41例，女患17例。年龄 在3095岁之间。入选标准：缺血性胸痛持续时间30 min,服硝酸甘油不能 缓解，心电图至少两个相邻胸前导联st段≥0.2mv； ik iii、avf三个肢体导联 中至少两个导联st段抬高≥0.

3、1 mv,起病12h24 h内仍有心肌缺血的客观证 据。临床表现：58例均为急性起病，表现为胸部中下段压榨样疼痛，胸闷，憋 气，大汗淋沥，四肢湿冷，晕厥，少尿，血压低，颈静脉不显或塌陷，经心脏彩 超排除主动脉夹层，心电图及心肌酶学动态监测确诊。1.2方法请麻醉科帮忙协助行中心静脉压穿刺置管。选择右侧颈内静 脉穿刺，方法器械准备(穿刺包)，其中包括：5 ml注射器和长麻醉针、消 毒用棉球、持物钳、手术洞山、无菌纱布12块、缝合针与线；单险或三腔深 静脉导管；盐水和局麻药。操作：患者取仰卧位，穿刺侧肩下垫小枕1个，肩枕过伸头后仰20°30°角，头转向穿刺对侧(多取右

4、侧穿刺)。以胸锁 乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨所形成的三角形的顶点为穿刺点。常规皮肤消毒、 戴手套，铺洞巾，1%利多卡因局麻，穿刺针与皮肤呈30°40°角，面 对近心端向后向下稍外方向进针，指向胸锁关节的下后方，边进针边抽血，见针 冋血确认不是动脉后固定注射器，将导引钢丝经注射器中间的小孔送入血管，然 后撤出注射器，导管在钢丝的引导下进入血管，进入1215 cm长度后于皮肤上 缝合固定，利用中心静脉导管补液或测压。3,根据中心静脉压值，并结合外 周血压，肺部i罗音，尿量及四肢皮温情况指导补液，硝酸甘油或血管活性药物 的使用，将中心静脉压控制在8-14cmho疗效

5、判断标准：患者症状解，生命体 征平稳，血压稳定，尿量增加，血氧饱和度改善，无明显心衰发生为有效，症状 无缓解或死亡为无效。2结果使用中心静脉压指导用药后症状缓解51例，占8793%,无效7例, 占12. 07%,其中死亡3例，3例死于室颤。指标观测：51例有效病例治疗前 后血压，血氧饱和度，尿量均有明显改善，见表1。表1 51例有效病例前后变化比较治疗前治疗后收缩压(mmhg)舒张压(mmhg)72&plusm n;745±995±355±8尿量(ml)37±865±6脉搏血氧

6、饱和度()80±591±5与治疗前比较p&lt；o. 01不良反应：51例有效病例未出现不良反应。3讨论急性心肌梗死绝大多数是因冠状动脉粥样硬化，冠状动脉粥样便化病变的基础上并发粥样斑块破裂、出血、血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉 持续性痉挛，使管腔迅速发生持久而完全的闭塞吋，如该动脉与其它冠状动脉间 侧支循环原先未充分建立，即可导致该动脉所供应的心肌严重持久缺血，1小吋 以上即致心肌坏死。在粥样硬化的冠状动脉管腔狭窄的基础上，发生心排血量骤 降（出血、休克或严重的心律失常），或左心室负荷剧增（重度体力活动、情绪 过分激动、血压剧升或用

7、力大便）时，也可使心肌严重持久缺血，引起心肌坏死。 饱餐（特别是进食多量脂肪时）后血脂增高、血液粘稠度增高，引起局部血流缓 慢，血小板易于聚集而致血栓形成;唾眠时迷走神经张力增高，使冠状动脉痉挛， 都可加重心肌缺血而致坏死；偶而也为冠状动脉血栓、炎症、先天性畸形、痉挛 和冠状动脉口阻塞，造成管腔严垂狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。 在此基础上，一旦发生下列情况心肌供血进一步急剧减少或中断，使心肌严重而 持久地急性缺血达1小时以上。是心内科疾病中的危重急症，如不及时抢救 病死率高，尤其伴发严重血液动力学紊乱，而血液动力学监测对于估价病情，指 导治疗及判断预后有积极的意义。血流动力学监测

8、常规使用swan-ganz气囊漂浮 导管,但此导管技术要求高，易并发心律失常、心室穿孔'气囊破裂、心内膜炎、血 栓、肺动脉痉挛等并发症，耗费高，在我院难以开展,我们采用床边简易中心静脉 压（cvp）监测虽然仅显示中心静脉压数据，但只要注意操作要领,并发症极少，虽然 其准确性不如swan-ganz导管，且其受影响因素多，但只要结合患者病情，外 周血压，尿量，肺部i罗咅等监测，综合评估，对基层医院救治危重病例仍有积 极作用，且其操作技术不复杂，费用较低6。颈内静脉穿刺在测定中心静脉压 时，由于理想的中心静脉到位率比较高，故临床上多选用颈内静脉穿刺。临床上 颈内静脉穿刺置管常选用右侧，因右侧

9、无胸导管而口右颈内静脉至无名静脉入上 腔静脉段几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧低，穿刺操作简单，并发症发生率 低。但深静脉穿刺过程中及以后留置导管过程中，均有可能出现并发症，术前 要向患者交待清楚，出现气胸、血胸可抽气、胸腔闭锁引流或紧急手术；误穿动 脉则退针压迫515min,若系导管损伤动脉，应予加压包扎；静脉血栓形成应 拨管溶栓；出现感染应拨管并应用抗生素。术后必要时摄片避免置入心脏中引起 心律失常及疼痛。测试过程中必须注意在校正零点时，液体前端平面应在右心房 水平，即患者取仰卧位相当于腋中线水平，液体后端应与大气相通。参考文献1梁守敬，黄永健，甄栋良床旁简易中心静脉压监测在危重病患者中的临床应用. 海南医学.2005年09期.王玉霞,陈晶晶，程杨.中心静脉压监测在顽固性心力衰竭中的临床应川北医学 院学报2011年04期.3董娟，陈平，丁輝.床旁简易中心静脉压监测的方法和临床应用中国急救医学 （2004年11月第24卷第11期）.braunwald,陈澈珠,心脏病.北京：人民卫生出版社，2003： 1115 11