村调查问卷(2份)

1、.问卷编码: 01 村 问 卷市、县、镇：村： 村干部姓名： 联系电话： 时间：_年_月_日 访谈员：_ 编 码问 题单位/编码答案一、基本情况CUN01有多少个村民小组？ 个CUN 02有多少自然村？ 个CUN 03总户数 户CUN 04其中：有多少农户只务农？ 户CUN 05有多少农户完全不务农？ 户CUN 06有多少自营工商业的户数 户CUN 07总人口 人CUN 08其中：汉族人口 人CUN 09全年人均纯收入 元CUN 10相隔最远的两个村民小组之间的距离 公里二、土地情况CUN 11耕地总面积 亩CUN 12其中1：平原面积亩CUN 13山坡地面积亩CUN 14其中2：水浇地面积亩

2、CUN 15其中3：农作物播种面积亩CUN 16其中：粮食作物播种面积亩CUN 17园地面积（果园、菜园、桑园等）亩CUN 18林地面积（包括退耕还林） 亩CUN 19草地面积（包括退耕还草）亩CUN 20水面面积（包括鱼塘） 亩三、劳动力情况CUN 21总劳动力 人CUN 22其中1：在本村打工的人数 人CUN 23在外打工，每天往返的人数 人CUN 24在外打工，在外居住的人数 人CUN 25其中2：文盲的人数 人CUN 26 高中及以上的人数 人四、基本建设情况CUN 27村里有几个学校？个CUN 281998年以来，哪几年对学校进行了翻修？ 年CUN 29村里有几个医院或诊所？个CUN

3、 30其中村组办的有几个？个CUN 311998年以来，哪几年对村组办的医院或诊所进行了翻修？CUN 32你们村有多少医生（含正式、非正式，包括赤脚医生）？1=1； 2=2；3=3；4=其它CUN 33每个医生大约负责几个屯？1=1；2=2，3=3，4=其它CUN 34医生的医术水平如何？1=很好，2=基本可以，3=较差，4=极差CUN 35你们村有私人诊所吗？1=有 ；2=否CUN 36私人诊所药品质量如何？1=很好 ；2=一般，3=很差，4=极差CUN 37私人诊所全年总收入有多少？1=0.5万以下（含0.5）；2=0.51万（含1）；3=12万（含2）；4=2万元以上CUN 38你们村的

4、村民经常去私人诊所看病吗？1=经常，2=不太经常，3=偶尔去，4=从没去过CUN 39你们村有多少户参加了医保？CUN 40占整个村的百分比是多少？1=10以下（含10以下同）；2=1020，3=2030，4=3050，4=50以上CUN 41你所在的村农村医疗保障如何办理？A.在户口所在地办理。一寸的照片， 带户口簿， 去当地办 。个人10元，国家40元（中央和县各自补贴20元）B.其它CUN 42你所在的村新型农村合作医疗制度推行情况如何？A.在乡卫生院报销55%,县45%。100元为报销的底线。B.其它CUN 43你们村年人均纯收入低于600元的农村特困家庭

5、有多少户CUN 44其中由于患病和意外事故等原因造成家庭生活困难的有多少人，占总贫困人口的百分比是多少人CUN 45政府每年需要支付多少钱用于农民救助CUN 46发到个人手里定期救助的每人每年多少元元CUN 47临时救助的能保证年救助不低于多少元元CUN 48多少户通电？户CUN 49多少户有自来水？户CUN 50多少户有电话（包括手机）？户五、地理位置及自然环境CUN 51生长期（无霜期）天CUN 52有柏油路/水泥路经过你村吗？1=有，2=没有CUN 53最近的柏油路/水泥路到村委会所在地的距离？公里CUN 54最近的柏油路/水泥路类型1=国道；2=省道；3=县道；4=其他CUN 55村委

6、会到乡镇政府的距离 公里CUN 56村民到乡镇政府最常用交通工具是什么？1=步行；2=自行车；3=三轮车、蹦蹦车；4=摩托车；5=汽车；6=其他CUN 57村民用最常用的交通工具到乡镇政府所需时间 小时CUN 58平地占全村土地百分比 %CUN5925度以上坡耕地占耕地的百分比 %CUN 60水土流失程度 1=非常严重；2=严重；3=轻微；4=没有CUN 61草地质量情况1=非常好；2=一般；3=非常差；4=没有草地CUN 62最常用的饮用水类型1=自来水；2井水；3=泉水；4=河湖水库水；5=其他；CUN 63最主要饮用水源的取水距离 公里CUN 64本村是否修建生活垃圾堆放池/桶？1=有，

7、2=没有CUN 65本村是否雇人定期收集、运送生活垃圾？1=有，2=没有CUN 66村商店（小卖店） 个CUN 67村里集市 天/次六、其它情况D01是否有通往长春市区的公交车1.是 2. 否 D02本镇村与村之间是否有公交车1.是 2. 否D03是否连通了宽带网络1.是 2. 否D04是否设有消防设施1.是 2. 否D05村农田水利设施建设情况如何D06村里有几处文化娱乐健身场所D07有几套健身设施和器材 D08农户生活使用的主要能源是什么1.木材、草、糠等 2. 电 3. 燃气 4. 其他D09村中65岁以上人口数为（人）D10养老方式一般是怎样的1子女赡养 2. 养老院 3 其他 D11

8、村中将农户纳入低保范围的标准是什么 D12平时村里是否组织什么娱乐活动 D13您对村里的环境是否满意1.是 2. 否 D14您认为环境保护重要吗1.是 2. 否D15农业生产中使用过的塑料薄膜一般怎样处理 D16农作物秸秆一般怎样处理 D17怎样处理畜禽养殖的的粪便和污水 D18是否利用了什么绿色能源，如太阳能、沼气等1.是 2. 否D19是否有乡镇企业1.是 2. 否 D20乡镇企业的排污设施如何D21是否有环境监督管理体系1.是 2. 否D22您认为村里最急需解决的环境问题是什么八、医疗情况序号问题选择项及注释答案YL01村民生病通常选择就医的医院A.省、市、县大医院，B.村诊所，C.乡卫

9、生院 D.个人诊所YL02合作医疗人均交保费多少钱？A.10元B.20元C.30元D.50元E.其它YL03合作医疗报销比例通常是多少A.30以下；B.3150；C.5170；D.7190E.91100YL04村民能否接受现在的医疗费用A基本能接受B.可以接受C.太贵，根本承担不起D.完全能承受得起YL05村民对国家的医疗保障政策了解吗？A.完全了解B.基本了解C.不太了解D.完全不了解YL06在村民看来，认为乡镇卫生院的医务人员还需提高医术和服务水平吗？A.基本可以，不需要提高了B.需要提高C.需要大幅度提高YL07农村医疗保障如何办理A.在户口所在地办理。一寸的照片， 带户口簿， 去当地办 。个人10元，国家40元（中央和县各自补贴20元）B.其它(需注明)YL08医保费如何报销A.在乡卫生院报销55%,县45%。100元为报销的底线。B.其它YL09村民参加体育锻炼吗？A.基本不锻炼B.偶尔锻炼C.经常锻炼YL10锻炼形式A.轻度活动（散步）B.