枸橼酸抗凝在血液净化中的应用

1、l血液净化治疗的抗凝血液净化治疗的抗凝l枸橼酸抗凝原理枸橼酸抗凝原理l枸橼酸抗凝的操作枸橼酸抗凝的操作l枸橼酸抗凝的临床应用枸橼酸抗凝的临床应用l维持透析器和血路的有效性维持透析器和血路的有效性l减少透析膜和管道对机体凝血系统的激活作用减少透析膜和管道对机体凝血系统的激活作用l减少全身出血的危险性减少全身出血的危险性l用量小，维持体外循环有效时间长用量小，维持体外循环有效时间长l不影响或改善透析膜的生物相容性不影响或改善透析膜的生物相容性l抗血栓作用强而抗凝作用弱抗血栓作用强而抗凝作用弱l药物作用时间短药物作用时间短l监测方法简单、方便监测方法简单、方便l有拮抗剂有拮抗剂l长期使用无严重副作用

2、长期使用无严重副作用l全身性抗凝剂全身性抗凝剂肝素肝素低分子量肝素低分子量肝素前列腺素前列腺素OrgaranHirudinl局部抗凝剂局部抗凝剂肝素肝素枸橼酸溶液枸橼酸溶液l临床情况：活动性出血、手术、外伤等临床情况：活动性出血、手术、外伤等l凝血功能：凝血功能： APTT、WBPTTl肝功能肝功能l血小板计数：血小板计数：2mmol/L (46)才能保证足够的抗凝效果才能保证足够的抗凝效果维持滤器中血液的维持滤器中血液的WBPTT或或APTT延长延长80，试管，试管法凝血时间法凝血时间2030min体内血液的体内血液的WBPTT或或APTT不延长，试管法凝血时不延长，试管法凝血时间不延长间不

3、延长维持滤器后离子钙浓度维持滤器后离子钙浓度0.250.35mmol/L (1.0 1.4mg/dL)体内血液离子钙浓度体内血液离子钙浓度1.01.3mmol/L(4.05.3mg/dL)l适应症适应症出血倾向出血倾向凝血功能凝血功能肝功能障碍肝功能障碍活动性出血活动性出血手术前后手术前后心包炎心包炎血小板减少血小板减少(1.0mmol/L使用无钙透析液或置换液时，钙剂速度取使用无钙透析液或置换液时，钙剂速度取(20 g葡萄葡萄糖酸钙溶解于糖酸钙溶解于1 000ml 5葡萄糖液葡萄糖液)l血钙血钙0.9 1.0mmo1/L， 输入速度输入速度70ml/hl血钙血钙1.0 1.1mmol/L，速

4、度，速度60m1/hl监测指标监测指标滤器后滤器后ACT滤器后离子钙浓度滤器后离子钙浓度体内离子钙浓度体内离子钙浓度体内碳酸氢根浓度体内碳酸氢根浓度l监测频率监测频率l低钙血症低钙血症口周麻木、抽搐等口周麻木、抽搐等补充钙剂补充钙剂l低血压低血压l代谢性碱中毒代谢性碱中毒1:3转换成碳酸氢盐转换成碳酸氢盐l代谢性酸中毒：肝功能衰竭患者代谢性酸中毒：肝功能衰竭患者l高钙血症高钙血症l高钠血症：配方错误高钠血症：配方错误l前瞻、交叉对照研究前瞻、交叉对照研究lICU中伴中伴ARF危重病人危重病人lCVVH治疗，治疗，49套滤器套滤器23套普通肝素抗凝，套普通肝素抗凝，26套枸橼酸抗凝套枸橼酸抗凝滤

5、器使用寿命：肝素滤器使用寿命：肝素40h，枸橼酸，枸橼酸70h每天输血比例：肝素每天输血比例：肝素1.0，枸橼酸，枸橼酸0.2副作用：肝素出血副作用：肝素出血1例，枸橼酸者硷中毒例，枸橼酸者硷中毒1例例l枸橼酸抗凝优于普通肝素枸橼酸抗凝优于普通肝素Intensive Care Med, 2004, 30(2): 260-5020406080PercentClotted Efficacy ElectiveAccessDeathOtherHoursSalineHeparinCitratel15例伴出凝血功能障碍肝功能衰竭患者，例伴出凝血功能障碍肝功能衰竭患者，CVVHDFl枸橼酸抗凝，无碳酸氢盐透

6、析液枸橼酸抗凝，无碳酸氢盐透析液10例没有任何与抗凝剂相关的不并发症例没有任何与抗凝剂相关的不并发症1例严重酸中毒，高钙血症，持续时间例严重酸中毒，高钙血症，持续时间8h，需要静，需要静脉补充碳酸氢钠，减少枸橼酸剂量，使用碳酸氢盐脉补充碳酸氢钠，减少枸橼酸剂量，使用碳酸氢盐透析液透析液l枸橼酸溶液可以用于肝功能障碍患者的枸橼酸溶液可以用于肝功能障碍患者的CVVHDF治疗，治疗，但必须监测血碳酸氢根和离子钙浓度但必须监测血碳酸氢根和离子钙浓度Blood Purif 2006, 24:248Blood Purif 2006, 24:262l56例次枸橼酸抗凝例次枸橼酸抗凝HVHF，12例次肝素抗凝

7、例次肝素抗凝HVHFl枸橼酸抗凝滤器寿命枸橼酸抗凝滤器寿命33h，肝素抗凝滤器寿命，肝素抗凝滤器寿命24hl平均超滤剂量为平均超滤剂量为49ml/kg/minl枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝没有枸橼酸中毒没有枸橼酸中毒1例硷中毒，例硷中毒，1例低血钠，例低血钠，1例低血钾，例低血钾，1例高血钾例高血钾CAVHDFCVVHDF# FiltersMean Life(Hrs)# FiltersMean Life(Hrs)Saline7523.412419.9Heparin13125.88923.2Citrate8156.329146.7P value0.0010.001时间时间滤器前滤器前滤器后滤器后治疗前治

8、疗前118.5 19.14h100.925.3198.9 25.112h115.8 23.1169.5 43.724h116. 5 46.5191.7 76.636h113.5 29.8179.2 34.148h107.9 18.9190.7 26.7Chinese Medical Journal 2003, 116(3): 360363l18例例ARF患者，活动性出血，或高危出血倾向患者，活动性出血，或高危出血倾向lOn-line HF 5h，置换液钙浓度，置换液钙浓度1.25mmol/Ll4(136mmol/L)枸橼酸抗凝，流量枸橼酸抗凝，流量(384ml/h)为血流量为血流量的的2.5%

9、 ，静脉端输入，静脉端输入1000mmol/L氯化钙溶液氯化钙溶液(7.5ml/h)没有滤器凝血，没有严重副作用没有滤器凝血，没有严重副作用HF前前HF后后pH值值7.367.40碳酸氢根碳酸氢根mmol/L 2426.3离子钙离子钙mmol/L 1.021.13Blood Purif 2006, 24:260A组(N7)B组(N10) P置换液流量ml/h10001500ACD-A(ml/hr)117.247.4 143.262.8 NSAST (IU/l) 21303130 22803480 NS总胆红素(mg/dl) 7.05.05 7.736.1 NS滤器前iCa (mg/dl) 3.40.32 4.2 0.61 0.001滤器后iCa (mg/dl) 1.7 0.45 1.6 0.14 NS血清枸橼酸(mg/dl) 4.8 2.3 2.0 1.0 0.001滤出液枸橼酸(mg/dl) 59.2 23.41 70.413.01 NSBlood Purif 2006, 24:255010203040Percent12345678910Procedure DaysSalineHeparinCitrate01020Percent12345678910Procedure DaysSalineHeparinCit