糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用-北京协和医院

1、北京协和医院北京协和医院 许文兵许文兵 糖皮质激素在呼吸系统疾病中的糖皮质激素在呼吸系统疾病中的合理应用合理应用 糖皮质激素治疗呼吸疾病药理作用糖皮质激素治疗呼吸疾病药理作用1.1.抗炎抗炎2.2.抗过敏抗过敏3.3.抗纤维化抗纤维化4.4.免疫抑制免疫抑制5.5.抗毒素及抗休克抗毒素及抗休克呼吸疾病激素的用药方法呼吸疾病激素的用药方法1.1.吸入法：吸入法：局部浓度高，起效快，全身副作局部浓度高，起效快，全身副作用少。多用于哮喘、重度及极重度慢性阻用少。多用于哮喘、重度及极重度慢性阻塞性肺疾病（塞性肺疾病（COPDCOPD）。）。2.2.口服法：口服法：应选用中效、对水盐代谢影响小应选用中效

2、、对水盐代谢影响小的药物，便于调节炎症与免疫过程。的药物，便于调节炎症与免疫过程。3.3.静脉滴注法：静脉滴注法：能获得快速、确切的疗效，能获得快速、确切的疗效，多用于重症病人的短期治疗。多用于重症病人的短期治疗。吸入激素（吸入激素（ICSICS）的剂型）的剂型l气雾剂气雾剂(pMDI):(pMDI): 丙酸倍氯米松气雾剂；布地奈丙酸倍氯米松气雾剂；布地奈德气雾剂；丙酸氟替卡松气雾剂。德气雾剂；丙酸氟替卡松气雾剂。l干粉吸入剂（干粉吸入剂（DPIDPI）: : 布地奈德都保；布地奈德都保； 布地奈德福莫特罗粉吸入剂；布地奈德福莫特罗粉吸入剂； 沙美特罗替卡松粉吸入剂；沙美特罗替卡松粉吸入剂；

3、环索奈德（环索奈德（CiclesonideCiclesonide）吸入剂）吸入剂(New)(New)l溶液溶液: :布地奈德雾化混悬液。布地奈德雾化混悬液。不良反应：不良反应：可导致咳嗽、声嘶及咽部刺激感；可导致咳嗽、声嘶及咽部刺激感； 可能口腔咽喉部霉菌感染；可能口腔咽喉部霉菌感染； 有报道长期高剂量吸入激素有报道长期高剂量吸入激素( (二丙酸倍氯米松二丙酸倍氯米松 1000g/d )1000g/d )有可能抑制有可能抑制4-104-10岁岁 患儿生长发育。患儿生长发育。 注意事项：注意事项：要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部；要求每次用药后净水漱洗口腔及咽部； 选用干粉剂口咽部残留药物比气雾

4、剂要少；选用干粉剂口咽部残留药物比气雾剂要少； 使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口使用气雾剂时配合使用储雾罐也能减少口 咽部残留的药量；咽部残留的药量； 教育患者如何正确使用吸入装置。教育患者如何正确使用吸入装置。呼吸疾病吸入激素注意事项呼吸疾病吸入激素注意事项呼吸疾病雾化吸入激素方法呼吸疾病雾化吸入激素方法l药物被直接送到呼吸道，局部药物浓度高，起效快。药物被直接送到呼吸道，局部药物浓度高，起效快。l可同时吸入多种药物，常用激素与可同时吸入多种药物，常用激素与2 2激动剂合用。激动剂合用。l无需患者主动吸气配合，特别适用于婴幼儿、年老体弱或急性加重无需患者主动吸气配合，特别适用于婴幼儿、年

5、老体弱或急性加重的患者。的患者。普米克普米克 令舒令舒 布地奈德雾化混悬液布地奈德雾化混悬液PulmicortPulmicort RespulesRespules 成人：成人：1mg/1mg/次次, 2, 2次次/ /日日儿童：儿童：0.5mg/0.5mg/次次,2,2次次/ /日日呼吸疾病激素治疗的临床应用呼吸疾病激素治疗的临床应用1激素为主要治疗药物的呼吸系统疾病激素为主要治疗药物的呼吸系统疾病 支气管哮喘。支气管哮喘。 弥漫性间质性肺疾病（特发性间质性肺炎、药物性及结缔弥漫性间质性肺疾病（特发性间质性肺炎、药物性及结缔组织病致间质性肺疾病、放射性肺炎、结节病、外源性过组织病致间质性肺疾病

6、、放射性肺炎、结节病、外源性过敏性肺泡炎、肺出血肾炎综合症、特发性肺含铁血黄素敏性肺泡炎、肺出血肾炎综合症、特发性肺含铁血黄素沉积症等）。沉积症等）。 变态反应性支气管肺曲菌病急性期。变态反应性支气管肺曲菌病急性期。 肺血管炎（如变应性肉芽肿血管炎）。肺血管炎（如变应性肉芽肿血管炎）。呼吸疾病激素治疗的临床应用呼吸疾病激素治疗的临床应用2激素为辅助治疗药物的呼吸系统疾病：激素为辅助治疗药物的呼吸系统疾病： 慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期及稳定期重度、）急性加重期及稳定期重度、极重度极重度COPD 。 肺血管炎（如坏死性肉芽肿性血管炎、显微镜下多血管肺血管炎（如坏死性肉

7、芽肿性血管炎、显微镜下多血管炎）。炎）。 血行播散性肺结核或多发性结核性浆膜炎伴有高热等中毒血行播散性肺结核或多发性结核性浆膜炎伴有高热等中毒症状或大量浆膜腔积液。症状或大量浆膜腔积液。 肺孢子菌肺炎伴有肺孢子菌肺炎伴有PaO2 70 mmHg或或BALF中性粒细胞中性粒细胞10者、或者艾滋病感染并发者、或者艾滋病感染并发PCP。 严重急性呼吸窘迫综合征（严重急性呼吸窘迫综合征（ARDS），特别是由过敏或感），特别是由过敏或感染导致的染导致的ARDS。糖皮质激素治疗哮喘的作用机制糖皮质激素治疗哮喘的作用机制支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。支气管哮喘是一种气道慢性炎症性疾病。 l干扰花生四烯

8、酸代谢；干扰花生四烯酸代谢；l减少白三烯和前列腺素的合成；减少白三烯和前列腺素的合成；l抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化；l抑制细胞因子的合成；抑制细胞因子的合成；l减少微血管渗漏；减少微血管渗漏；l增加细胞膜上增加细胞膜上2 2受体的合成。受体的合成。正常人正常人哮喘哮喘病例分享病例分享l患者患者, ,男男,38,38岁。因反复咳嗽、喘息、气短岁。因反复咳嗽、喘息、气短3 3年，加重年，加重2 2小时收小时收入院。于入院。于20052005年在本院诊断为年在本院诊断为“支气管哮喘支气管哮喘” ” 。对尘螨及花。对尘螨及花粉等过敏。入院前一天接触鲜花后突然喘息发作伴呼

9、吸困难。粉等过敏。入院前一天接触鲜花后突然喘息发作伴呼吸困难。自行吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂后症状无好转，逐自行吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂后症状无好转，逐急诊科就诊，急诊科就诊，给予吸氧及给予吸氧及雾化吸入沙丁胺醇后症状仍不能缓解，由急诊科雾化吸入沙丁胺醇后症状仍不能缓解，由急诊科转入我科。转入我科。l入院查体：精神烦燥，多汗，呼吸频率入院查体：精神烦燥，多汗，呼吸频率2828次次/ /分，分，脉搏脉搏120120次次/ /分，三分，三凹征（凹征（+ +），两肺），两肺弥漫哮鸣音。弥漫哮鸣音。l肺功能检查：肺功能检查：FEVFEV1 1%56%56%，PEF52%PEF52%。l血气分析：血气分析：p

10、H7.43pH7.43，PaOPaO2 260mmHg60mmHg，PaCOPaCO2 244mmHg44mmHg，SaOSaO2 291%91%。l胸片及心电图正常。胸片及心电图正常。问题问题 该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况, ,应首选以应首选以下哪种药物？下哪种药物？ 1.1.氢化可的松注射液静脉注射氢化可的松注射液静脉注射 2.2.中剂量吸入激素长效中剂量吸入激素长效2 2受体激动剂受体激动剂+ +孟鲁斯特钠孟鲁斯特钠 3.3.甲泼尼龙甲泼尼龙/ /氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注 4.4.醋酸地塞米松注射液静

11、脉注射醋酸地塞米松注射液静脉注射 该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况该患者诊断为支气管哮喘急性发作。根据目前情况, ,应首选以应首选以下哪种药物？下哪种药物？ 1.1.氢化可的松注射液静脉注射（氢化可的松注射液静脉注射（含含50%50%乙醇易发生溶血、酒精乙醇易发生溶血、酒精过敏及中毒，用前需稀释过敏及中毒，用前需稀释） 2.2.中剂量吸入激素长效中剂量吸入激素长效2 2受体激动剂受体激动剂+ +孟鲁斯特钠孟鲁斯特钠( (慢性持慢性持续期哮喘续期哮喘) ) 3.3.甲泼尼龙甲泼尼龙/ /氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注氢化可的松琥珀酸钠静脉滴注 4.4.醋酸地塞米松注射液静脉注射（醋酸地塞

12、米松注射液静脉注射（仅用于腔内及鞘内注射仅用于腔内及鞘内注射）问题问题哮喘的激素治疗哮喘的激素治疗- -吸入给药吸入给药l适应症：适应症：吸入激素（吸入激素（ICSICS）是所有程度的）是所有程度的慢性持续哮喘慢性持续哮喘的首的首选推荐用药。选推荐用药。 l常用剂型：常用剂型： 布地奈德都保；布地奈德都保； 布地奈德福莫特罗粉吸入剂；布地奈德福莫特罗粉吸入剂； 沙美特罗替卡松粉吸入剂。沙美特罗替卡松粉吸入剂。l常用剂量：常用剂量：根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德根据哮喘病情控制分级调整剂量。一般布地奈德400400gg/d/d或丙酸氟替卡松或丙酸氟替卡松250-500250-500g

13、g/d/d能较好的控制哮喘能较好的控制哮喘. .l妊娠期哮喘：妊娠期哮喘：首选吸入布地奈德（首选吸入布地奈德（FDA:FDA:级级 ）哮喘的激素治疗哮喘的激素治疗- -口服给药口服给药l适应症：适应症：轻中度哮喘急性发作；病情严重、症状持续轻中度哮喘急性发作；病情严重、症状持续的慢性持续哮喘大剂量吸入激素及长效的慢性持续哮喘大剂量吸入激素及长效22受体激动剂联受体激动剂联合治疗无效者；作为静脉应用合治疗无效者；作为静脉应用GCSGCS治疗后的序贯治疗。治疗后的序贯治疗。 l常用激素：常用激素：泼尼松、甲泼尼龙、泼尼松龙。泼尼松、甲泼尼龙、泼尼松龙。l推荐剂量：推荐剂量：泼尼松泼尼松0.5-1m

14、g/kg/d0.5-1mg/kg/d或泼尼松龙或泼尼松龙202050mg/50mg/天，天，用药用药5-105-10天，症状缓解或肺功能改善后可考虑停药或减量，天，症状缓解或肺功能改善后可考虑停药或减量，改吸入激素。改吸入激素。l起效时间：起效时间：至少至少4 4小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，小时起效。口服激素与静脉给药疗效相当，安全性更高，价格便宜，有学者推荐轻中度哮喘急性发作安全性更高，价格便宜，有学者推荐轻中度哮喘急性发作口服激素代替静脉给药口服激素代替静脉给药。l维持剂量：维持剂量：泼尼松泼尼松10mg/d10mg/d。哮喘的激素治疗哮喘的激素治疗- -静脉给药静脉给药l适应症

15、：适应症：哮喘急性严重发作；初始应用速效哮喘急性严重发作；初始应用速效22受体激动剂或茶碱疗效受体激动剂或茶碱疗效不佳甚至加重的危重型哮喘；不能耐受口服不佳甚至加重的危重型哮喘；不能耐受口服GCSGCS的危重哮喘发作者。的危重哮喘发作者。 l常用激素剂量及方法：常用激素剂量及方法： 甲泼尼龙琥珀酸钠：甲泼尼龙琥珀酸钠：40160mg/d，分次给药。疗程，分次给药。疗程35天。天。 一般总疗程应一般总疗程应14天，但可个体化。天，但可个体化。 氢化可的松琥珀酸钠：氢化可的松琥珀酸钠：200600 mg/d，分次给药。疗程同上。分次给药。疗程同上。 地塞米松磷酸钠注射液：抑制地塞米松磷酸钠注射液：

16、抑制HAPHAP轴，尽量避免使用或短期使用。轴，尽量避免使用或短期使用。l停用全身激素：停用全身激素： 无激素依赖倾向者无激素依赖倾向者, ,控制哮喘症状后可在短期控制哮喘症状后可在短期(3(35 5天天) ) 内停药改吸内停药改吸 入激素；入激素； 有激素依赖倾向者应延长给药时间有激素依赖倾向者应延长给药时间, ,控制哮喘症状后改为口服给药控制哮喘症状后改为口服给药, , 并逐步减少激素用量并逐步减少激素用量至完全停用，疗程至完全停用，疗程714天。减量同时应吸入天。减量同时应吸入 激素，最后激素，最后过渡至吸入激素。过渡至吸入激素。间质性肺疾病激素治疗间质性肺疾病激素治疗l适应症：适应症：

17、NSIPNSIP、DIPDIP及及COPCOP；药物性及结缔组织病致间质性肺疾病；药物性及结缔组织病致间质性肺疾病；部分部分IPFIPF有效，但并非所有有效，但并非所有IPFIPF患者都必须激素治疗。患者都必须激素治疗。lNSIPNSIP、DIPDIP、COPCOP以及药物性及结缔组织病致间质性肺疾病：以及药物性及结缔组织病致间质性肺疾病：泼尼松泼尼松（或等效剂量甲泼尼龙）（或等效剂量甲泼尼龙）0.750.751 mg/kg/d,1 mg/kg/d,治疗治疗4 41212周左右评估疗效，周左右评估疗效，若有效，逐渐减量至维持剂量若有效，逐渐减量至维持剂量10-15mg/d10-15mg/d ，

18、疗程至少，疗程至少1 1年。年。 lUIP/IPFUIP/IPF：泼尼松泼尼松0.5mg/kg/d0.5mg/kg/d（或等效剂量甲泼尼龙）（或等效剂量甲泼尼龙）, , 治疗治疗4 41212周周左右评估疗效，若有效，逐渐减至维持剂量左右评估疗效，若有效，逐渐减至维持剂量7.57.515 mg/d15 mg/d，疗程至少，疗程至少1 1年。疗效不佳时可联合免疫抑制剂。年。疗效不佳时可联合免疫抑制剂。lIPFIPF急性加重期：急性加重期：有报道可试用甲泼尼龙有报道可试用甲泼尼龙5005001000mg/d1000mg/d冲击治疗，冲击治疗，3 3天天后序贯给予泼尼松后序贯给予泼尼松0.5 0.5

19、 1mg/kg/d1mg/kg/d。激素疗效欠佳，则可能需要加用。激素疗效欠佳，则可能需要加用环磷酰胺等免疫抑制剂。环磷酰胺等免疫抑制剂。l治疗时机：治疗时机：在炎性渗出早期疗效佳，已达纤维化晚期则激素治疗效果在炎性渗出早期疗效佳，已达纤维化晚期则激素治疗效果差。差。结节病激素治疗结节病激素治疗l适应症：适应症：明显呼吸道症状（如咳嗽、气短、胸痛），或病情明显呼吸道症状（如咳嗽、气短、胸痛），或病情进展的进展的期以及期以及期患者；症状持续或伴进行性肺功能损害期患者；症状持续或伴进行性肺功能损害者；侵及肺外器官，如心脏或中枢神经系统受累，或伴视力者；侵及肺外器官，如心脏或中枢神经系统受累，或伴视

20、力损害的眼部受累，或持续性高钙血症。损害的眼部受累，或持续性高钙血症。 l方法：方法： 胸内结节病：泼尼松：胸内结节病：泼尼松：202040mg40mgd d 口服。口服。1 13 3个月个月后评估疗效，如有效，则逐渐减量至维持剂量。疗程至少一年。后评估疗效，如有效，则逐渐减量至维持剂量。疗程至少一年。累及肺外重要器官的患者：泼尼松初始剂量可提高至累及肺外重要器官的患者：泼尼松初始剂量可提高至404060mg60mgd d。l疗程：疗程：一般应维持至少一般应维持至少1 1年。年。放射性肺炎激素治疗放射性肺炎激素治疗l治疗首选激素：治疗首选激素： 急性期：急性期：泼尼松泼尼松40-60mg/d4

21、0-60mg/d口服或口服或1mg/kg/d1mg/kg/d，症状改善后，症状改善后逐渐减量泼尼松逐渐减量泼尼松l0l015mg15mgd d，总疗程，总疗程3 36 6周。周。 重症：重症：甲泼尼龙甲泼尼龙40-80mg/d40-80mg/d静滴症状缓解后逐渐减量改为静滴症状缓解后逐渐减量改为口服甲泼尼龙或泼尼松。口服甲泼尼龙或泼尼松。l激素对放射性肺纤维化（慢性放射性肺损伤）效果差。激素对放射性肺纤维化（慢性放射性肺损伤）效果差。外源性过敏性肺泡炎激素治疗外源性过敏性肺泡炎激素治疗l适应症：适应症：对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患对有持续症状和肺功能减退的过敏性肺炎患者。者。l治疗首

22、先脱离或避免抗原接触。治疗首先脱离或避免抗原接触。l急性型：急性型：泼尼松泼尼松303060mg60mgd d（或等剂量甲泼尼龙），（或等剂量甲泼尼龙），1-21-2周后或病情改善后逐渐减量，总疗程周后或病情改善后逐渐减量，总疗程4-64-6周。周。l亚急性型：亚急性型：泼尼松泼尼松303060mg60mgd d。2 2周后逐步减量，周后逐步减量，3 3个个月后泼尼松减为月后泼尼松减为151530mg30mgd d，缓慢减量至最低剂量，缓慢减量至最低剂量，隔日隔日1 1次。疗程次。疗程6 6个月。个月。l慢性型：慢性型：治疗同亚急性型，但疗效较差。治疗同亚急性型，但疗效较差。慢性阻塞性肺疾病（

23、慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）激素治疗）激素治疗l适应症：适应症：1 1、COPD稳定期患者稳定期患者FEVFEV1 15050并有临床症状及反复加重的并有临床症状及反复加重的重度、极重度重度、极重度COPDCOPD；2 2、COPDCOPD急性加重期（急性加重期（AECOPDAECOPD）病情严重需住）病情严重需住院者。院者。l激素治疗方法：激素治疗方法： 1 1、稳定期、稳定期FEVFEV1 15050的重度、极重度的重度、极重度COPDCOPD：吸入激素和长效吸入激素和长效22受受体激动剂联合制剂可能改善体激动剂联合制剂可能改善肺功能及延缓肺功能下降速率、减少急肺功能及延缓肺功能下

24、降速率、减少急性发作，性发作，但应注意有增加肺炎可能性。尚需进一步研究。但应注意有增加肺炎可能性。尚需进一步研究。 2 2、COPDCOPD急性加重期病情严重需住院患者：急性加重期病情严重需住院患者： 泼尼松泼尼松202040 mg/d40 mg/d，口服，连用，口服，连用5 510d10d后逐渐减量停药后逐渐减量停药 甲泼尼龙甲泼尼龙40mg/d40mg/d，静滴，静滴，1 1次次/ /日，日，3 35 5天后改为口服，疗程天后改为口服，疗程5 51010天；天； 布地奈德雾化混悬液布地奈德雾化混悬液+ +短效短效2 2- -激动剂雾化吸入治疗。激动剂雾化吸入治疗。变态反应性支气管肺曲菌病激

25、素治疗变态反应性支气管肺曲菌病激素治疗l急性期：急性期：泼尼松泼尼松0.5mg/kg0.5mg/kg（或等效剂量甲泼尼（或等效剂量甲泼尼龙），龙），1 1次次/ /日，连服日，连服2 2周或监测肺部阴影改善后减周或监测肺部阴影改善后减量，泼尼松量，泼尼松0.5mg/kg0.5mg/kg，1 1次次/ /隔日，逐渐减量。疗隔日，逐渐减量。疗程因人而异，一般疗程约程因人而异，一般疗程约3 3个月左右。个月左右。l慢性期慢性期: :部分患者可能需要应用激素，提倡隔日服部分患者可能需要应用激素，提倡隔日服药以减少药物不良反应，但目前尚无充足的循证药以减少药物不良反应，但目前尚无充足的循证医学证据。医学

26、证据。 l同时使用抗曲霉菌药物同时使用抗曲霉菌药物: :伊曲康唑。伊曲康唑。坏死性肉芽肿性血管炎坏死性肉芽肿性血管炎NGVNGV（WegenerWegener肉芽肿）肉芽肿）激素治疗激素治疗l对有重要内脏受累者（肺或肾脏），应激素联合免疫抑制剂（如环磷酰对有重要内脏受累者（肺或肾脏），应激素联合免疫抑制剂（如环磷酰胺或硫唑嘌呤等）治疗。胺或硫唑嘌呤等）治疗。l1 1、诱导期：、诱导期： 病情轻中度者：泼尼松病情轻中度者：泼尼松1mg/kg/日，日，3-4周后逐渐减量至原始剂量的半周后逐渐减量至原始剂量的半量，可每量，可每10-15天减总量的天减总量的5%-10%。如果联合使用。如果联合使用免疫

27、抑制剂（如免疫抑制剂（如硫硫唑嘌呤等），则可加快激素减量。唑嘌呤等），则可加快激素减量。 病情重者：甲泼尼龙病情重者：甲泼尼龙0.51g/d3d,静滴，改泼尼松静滴，改泼尼松lmg/kg/d，服用，服用4-8周后，如病情改善逐渐减量，需周后，如病情改善逐渐减量，需6个月左右控制病情缓解个月左右控制病情缓解 。建议联合。建议联合使用环磷酰胺等。使用环磷酰胺等。 2 2、维持缓解期：、维持缓解期：可泼尼松可泼尼松5-20mg/d维持维持2年或更长。年或更长。血行播散性肺结核及多发性结核性浆膜炎血行播散性肺结核及多发性结核性浆膜炎l原则：原则： (1) (1)激素不作为结核病的常规治疗；激素不作为结

28、核病的常规治疗； (2) (2)对中毒症状轻、积液量对中毒症状轻、积液量中等或少量的单发性浆膜炎不必应用激素；中等或少量的单发性浆膜炎不必应用激素； (3) (3)需在抗结核治疗前提下使用激素。需在抗结核治疗前提下使用激素。l适应症：适应症： (1) (1)血行播散性肺结核血行播散性肺结核 ( (重症急性及亚急性重症急性及亚急性) )； (2) (2)多发性结核性浆膜炎（胸膜炎合并腹膜炎或心包炎等）患者伴有高热等多发性结核性浆膜炎（胸膜炎合并腹膜炎或心包炎等）患者伴有高热等中毒者或大量浆膜腔积液，中毒者或大量浆膜腔积液，且在浆膜炎早期，仅有积液而无粘连肥厚之且在浆膜炎早期，仅有积液而无粘连肥厚

29、之前应用；前应用； (3) (3)结核性脑膜炎。结核性脑膜炎。l剂量：剂量：一般泼尼松一般泼尼松2030mg/日日 ，体温正常后可减量，每周减量一次。，体温正常后可减量，每周减量一次。l疗程：疗程：结核性浆膜炎结核性浆膜炎疗程约疗程约46周。周。血行播散性肺结核及结核性脑血行播散性肺结核及结核性脑膜炎膜炎疗程约疗程约68周。可周。可根据临床个体情况决定疗程。根据临床个体情况决定疗程。肺孢子菌肺炎（肺孢子菌肺炎（PCP）激素治疗）激素治疗l适应症：适应症：HIVHIV感染合并感染合并PCPPCP；中重度中重度PCPPCP患者动脉血氧分患者动脉血氧分压压7Omm Hg7Omm Hg或或BALFBA

30、LF中性粒细胞中性粒细胞10%10%。l首选治疗：首选治疗：复方磺胺甲基异恶唑复方磺胺甲基异恶唑 （SMZTMP ）剂量：）剂量：TMP160mg-SMZ800mg(2TMP160mg-SMZ800mg(2片片) )，1 1次次/8h/8h。疗程：。疗程： 21天天。l辅助治疗：辅助治疗： 泼尼松：泼尼松：40mg40mg，2 2次日次日5 5天；泼尼松天；泼尼松40mg40mg，1 1次日次日5 5天；泼尼松天；泼尼松2Omg2Omg，1 1次次d d1111天，天，疗程疗程21天天 ；或甲泼尼龙；或甲泼尼龙静滴，剂量为口服量的静滴，剂量为口服量的7575。 棘白菌素类抗真菌药物卡泊芬净也有

31、效。棘白菌素类抗真菌药物卡泊芬净也有效。 急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）激素治疗）激素治疗l原则：原则：感染性休克合并肾上腺皮质功能不全的感染性休克合并肾上腺皮质功能不全的ARDSARDS；过敏原因导致的过敏原因导致的ARDSARDS；激素可在激素可在ARDS中晚期审慎选用，中晚期审慎选用，早期无益；应用激素前需排除全身性感染或保证感染已早期无益；应用激素前需排除全身性感染或保证感染已得到有效治疗；得到有效治疗；不推荐常规应用激素不推荐常规应用激素预防和治疗预防和治疗ARDSARDS，大剂量激素可能增加大剂量激素可能增加ARDSARDS感染机率。感染机率。l剂量：剂量：有学者建议泼尼松有学者建议泼尼松0.5 1 mg/kg/d （或等效剂量（或等效剂量甲泼尼龙）分次静脉滴注。当患者氧合改善，胸部影像显甲泼尼龙）分次静脉滴注。当患者氧合改善，胸部影像显示肺浸润影减轻或者消失时减量维持至示肺浸润影减轻或者消失时减量维持至2-4周。若初始激素周。若初始激素治疗无明确疗效，应停用糖皮质激素。治疗无明确疗效，应停用糖皮质激素。呼吸疾病激素使用原则呼吸疾病激素使用原则l紧急治疗：紧急治疗： 3Ls3Ls原则原则：不要太晚（不要太晚（LateLate）；）；不要太低不要太低(L