哈尔滨医科大学内科护理学中枢神经系统脱髓鞘疾病

1、神经病学神经病学 内科护理学教研室内科护理学教研室 张本平张本平 8190668681906686病例：女患，病例：女患，4242岁，农民。一年前于感冒后自觉右岁，农民。一年前于感冒后自觉右下肢麻木无力，左腿走路如踩棉花，胸部束带感，下肢麻木无力，左腿走路如踩棉花，胸部束带感，未予注意。未予注意。4 4个月前又出现左下肢无力，走路不稳，个月前又出现左下肢无力，走路不稳，伴视物模糊。近半月加重，同时出现吞咽困难。入伴视物模糊。近半月加重，同时出现吞咽困难。入院查体：双测视乳头苍白，右侧咽反射消失，双下院查体：双测视乳头苍白，右侧咽反射消失，双下肢肌力肢肌力iviv级，腱反射活跃，左下肢关节位置觉

2、消失，级，腱反射活跃，左下肢关节位置觉消失，胸胸4 4以下痛温觉消失，双以下痛温觉消失，双babinskibabinski征阳性征阳性 。首选诊断?内科护理学中枢神经系统脱髓鞘疾病demyelinating diseases of the central nervous system脱髓鞘疾病的概述 髓鞘: 包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜 周围神经髓鞘: 来源于雪旺细胞 中枢神经髓鞘: 来源于少突胶质细胞髓鞘组成髓鞘构成髓鞘构成pnscns保护轴索传导冲动绝缘作用髓鞘的生 理功能p 脱髓鞘疾病脱髓鞘疾病( (demyelinativedemyelinative diseases)disease

3、s): : 一组脑一组脑& &脊髓髓鞘破坏或脱髓鞘病变为脊髓髓鞘破坏或脱髓鞘病变为主要主要 特征的疾病特征的疾病, , 脱髓鞘是特征性病理表脱髓鞘是特征性病理表现现神经纤维髓鞘破坏, 病灶呈多发性播散性分布于cns白质神经细胞轴突&支持组织保持相对完整病理特点脱髓鞘疾病概念 神经脱髓鞘示意图破坏的神经髓鞘神经纤维损伤的髓鞘神经细胞正常的神经神经脱髓鞘示意图n 正常髓鞘的脱髓鞘病原发性继发性 多发性硬化 视神经脊髓炎 同心圆硬化 播散性脑脊髓炎 缺血性卒中 co中毒 脑桥髓鞘中央溶解症 其他因素(脑外伤肿瘤等)n 髓鞘形成障碍性疾病 异染性脑白质营养不良 肾上腺脑白质营养

4、不良免疫介导的炎细胞浸润中枢神经系统脱髓鞘病分类第六节 多发性硬化multiple sclerosis, ms内容与重点 一、定义一、定义 二、病因与发病机制二、病因与发病机制三、临床表现三、临床表现 四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查 五、诊断及鉴别诊断五、诊断及鉴别诊断 六、治疗及预后六、治疗及预后定义ms是以中枢神经系(cns)白质脱髓鞘病变为特点,遗传易感个体与环境因素作用发生的自身免疫病 定义ms主要临床特点成年早期发病女性稍多男性 病程中缓解复发cns散在分布的多数病灶远离赤道地区发病率高（300/10万），越接近赤道发病率越低（ 1/10万）流行病学p我国是ms低发地区p我

5、国与西方国家相比急性ms较多，且以视神经脊髓炎（又成devic病）型多见p同心圆性硬化（又称balo病）为世界罕见，而我国和菲律宾相对较多流行病学病因与发病机制环境环境因素因素遗传因素遗传因素病毒感染病毒感染自身免自身免疫反应疫反应病因与发病机制p免疫系统被激活p免疫调节异常pcsf中：igg增高,寡克隆带p用髓鞘碱性蛋白免疫动物制成实验性变态反应性脑脊髓炎(eae)与ms病理改变相似病因与发病机制自身免疫反应p血清或csf中：麻疹病毒、流感c病毒、单纯疱疹病毒、犬瘟病毒、风疹病毒、eb病毒等抗体滴度升高p尚未能从ms病人脑组织中发现或分离出病毒病因与发病机制病毒感染p15的病人有1个或1个以

6、上的亲属患病p一级亲属中患病危险性比普通人群大1215倍p发病一致率：兄弟姐妹达5 ；双卵双生达515 ：单卵双生达2550 病因与发病机制遗传因素lms发病率与高纬度寒冷地区有关。l高发地区出生的居民若在15岁以前移居至本病 低发地区，其发病率可降低病因与发病机制环境因素临床表现临床特点多灶性：病灶部位的多发多发性：病程的缓解复发临床表现临床表现临床表现起病情况多发性多灶性临床表现临床表现发病年龄：发病年龄：2/3的病人在的病人在2040岁之间发病岁之间发病发病性别：女性略多于男性发病性别：女性略多于男性发病速度：我国病人多急性或亚急性起病发病速度：我国病人多急性或亚急性起病前驱症状：病前多

7、有疲劳、肌肉与关节隐痛前驱症状：病前多有疲劳、肌肉与关节隐痛4123起病情况5发病诱因：感冒、发热、外伤、感染、妊娠等发病诱因：感冒、发热、外伤、感染、妊娠等临床表现临床表现症状发作与症状发作与缓解缓解（多发性（多发性）神经功能缺损神经功能缺损每次复发均有每次复发均有不同程度的残不同程度的残留留重要特点病程中的发作病程中的发作与缓解与缓解无明显缓解期无明显缓解期部分病例呈慢部分病例呈慢性进展使病情性进展使病情逐渐加重逐渐加重发作与缓解发作与缓解首次发病后可有缓首次发病后可有缓解期，可再出现新解期，可再出现新的症状或原有症状的症状或原有症状再发再发临床表现临床表现一个或多个肢体麻木无力一个或多个

8、肢体麻木无力单眼或双眼视力减退或失明，复视，感觉单眼或双眼视力减退或失明，复视，感觉异常，共济失调，尿失禁，情绪变化异常，共济失调，尿失禁，情绪变化通性强直性痉挛发作、三叉神经痛、通性强直性痉挛发作、三叉神经痛、构音障碍、痛性感觉异常构音障碍、痛性感觉异常临床表现多样（多灶性）临床表现多样（多灶性）首发症状首发症状常见症状常见症状发作性症状病变范围病变范围视神经、脊髓、脑干、小脑和大脑视神经、脊髓、脑干、小脑和大脑临床表现体征l高度提示本病的两个体征：核间性眼肌麻痹和旋转性眼球震颤lcharcot三联征：共济失调、构音障碍和意向性震颤llhermitte征：当屈颈时，一种闪电感觉或针刺感，从背

9、部往下传导至双下肢 ms与治疗决策有关的临床病程分型病程分型病程分型临床表现临床表现复发复发-缓解缓解(r-r)型型ms临床最常见，约占85%，疾病早期出现多次复发和缓解, 可急性发病或病情恶化, 之后可以恢复, 两次复发间病情稳定继发进展继发进展(sp)型型msr-r型患者经过一段时间可转为此型，患病25年后80%的患者转为此型，病情进行性加重不再缓解，伴或不伴急性复发原发进展型ms约占10%, 起病年龄偏大(4060岁), 发病后轻偏瘫或轻截瘫在相当长时间内缓慢进展, 发病后神经功能障碍逐渐进展，出现小脑或脑干症状，mri显示造影剂钆增强病灶较继发进展型少，csf炎性改变较少进展复发型ms

10、临床罕见，在原发进展型病程基础上同时伴急性复发良性型ms约占10%, 病程呈现自发缓解临床分型: 根据病程分为五型, 与治疗决策有关临床表现实验室及其他检查部分病例可轻度增加部分病例可轻度增加是诊断是诊断ms的的csf免疫学免疫学常规检查常规检查csfcsf细胞数细胞数csf蛋白蛋白igg指数指数csf寡克隆带寡克隆带实验室及其他检查正常或轻度增高，正常或轻度增高，急性起病或恶化病急性起病或恶化病例增加更明显例增加更明显2/3以上病人增高，以上病人增高， igg指数指数0.7提示有提示有csf内内的的igg合成及合成及ms可能可能n 同时检测csf & s csf-ob(+), s-o

11、b() 才支持ms诊断csf寡克隆带实验室及其他检查 一半以上病人视觉一半以上病人视觉ep ep 、脑、脑干听觉干听觉epep和体感和体感epep检查有一检查有一项或多项异常项或多项异常实验室及其他检查2. 诱发电位检查（ep）n 大小不一类圆形 t1wi低信号t2wi 高信号n 多位于侧脑室体部 前角&后角周围 半卵圆中心胼胝体, 或为融合斑n 可有强化3. mri检查图10-1 ms患者mri显示脑室周围白质多发斑块并强化 实验室及其他检查图10-1 ms患者脊髓mri的t2w像多发斑块 增强后强化3. mri检查实验室及其他检查t2dwiflairflairflairflairm

12、s患者mri脑干脑室旁丘脑颞叶半卵圆中心皮质下多发病灶3. mri检查实验室及其他检查诊断及鉴别诊断神经系统损害及体征不能用其他疾病解释32 神经系统的症状或体征显示中 枢统白质内存在2个以上病灶 年龄1050岁之间41临床发作、缓解2次以上，每次发作应持续24h，每次缓解应超过1个月，或缓解进展的病程6个月以上诊断要点 poser(1983)的ms诊断标准诊断分类诊断分类诊断标准诊断标准(符合其中符合其中1条条)1临床确诊ms (clinical definite ms, cdms) 病程中两次发作和两个分离病灶临床证据 病程中两次发作, 一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据 =2+2；

13、 =2+（1+1）2实验室检查支持确诊ms(laboratory-supported definite ms, lsdms)病程中两次发作, 一个临床或亚临床病变证据, csf ob/ igg 病程中一次发作, 两个分离病灶临床证据, csf ob/ igg 病程中一次发作, 一处病变临床证据和另一病变亚临床证据, csf ob/ igg =2+11 +ob/ igg ； =1+2 +ob/ igg；= 1+（1+1） +ob/ igg 3临床可能ms(clinical probable ms, cpms)病程中两次发作, 一处病变的临床证据 病程中一次发作, 两个不同部位病变临床证据 病程中

14、一次发作, 一处病变临床证据和另一部位病变亚临床证据 =2+1； =1+2 ；= 1+（1+1）4实验室检查支持可能ms(laboratory-supported probable ms, lspms)病程中两次发作, csf ob/igg，两次发作须累及cns不同部位, 须间隔至少一个月, 每次发作须持续24小时 2+csf ob/ igg + 1mon + 24h 诊断p视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性视神经与脊髓同时或相继受累的急性或亚急性 脱髓鞘病变脱髓鞘病变pdevic(1984)devic(1984)复习了复习了1616例病例和他本人见到的例病例和他本人见到的1 1 例死亡

15、病例例死亡病例p描述描述nmonmo的临床特征为急性或亚急性起病的单的临床特征为急性或亚急性起病的单 眼或双眼失明眼或双眼失明, ,在其前或其后数日或数周伴在其前或其后数日或数周伴横贯性或上升性脊髓炎横贯性或上升性脊髓炎, ,后来本病被称为后来本病被称为devicdevic病病或或devicdevic综合征综合征视神经脊髓炎(nmo)鉴别诊断鉴别诊断pnmo的的csf-mnc50x106/l或嗜中性粒细胞或嗜中性粒细胞增多较常见增多较常见,ms罕见罕见p90以上的以上的ms可见寡克隆带，可见寡克隆带， nmo不常见不常见p头部头部mri在在nmo初期正常，复发缓解型初期正常，复发缓解型ms常有

16、典型病灶常有典型病灶pnmo脊髓纵向融合病灶超过脊髓纵向融合病灶超过3个脊椎节段，常个脊椎节段，常见脊髓肿胀，见脊髓肿胀，ms脊髓病变极少超过脊髓病变极少超过1个脊髓节段个脊髓节段视神经脊髓炎(nmo)鉴别诊断鉴别诊断n balo同心圆性硬化(concentric sclerosis of balo)n balo病, 少见, ms变异型n 特异性病理改变: 大脑白质脱髓鞘病变n 病理特点: 脱髓鞘&正常髓鞘相间 形成整齐的同心圆状(如树木年轮) 镜下: 小静脉周围淋巴c浸润同心圆性硬化鉴别诊断鉴别诊断n 患者多青壮年, 亚急性起病n 首发症状: 精神智能障碍, 如沉默寡言淡漠反应 迟钝

17、无故发笑&重复语言n 轻偏瘫失语眼外肌麻痹眼球浮动&假性球麻痹n 可见轻偏瘫肌张力增高&病理征等同心圆性硬化临床表现鉴别诊断鉴别诊断 洋葱头样&树木年轮样 直径1.5 3cm, 脱髓鞘区 与相对正常髓鞘区相间mri显示t2t2同心圆性硬化鉴别诊断鉴别诊断n 同心圆硬化 mri表现: 环型同心圆 强化 flair更著t1强flairmri显示同心圆性硬化鉴别诊断鉴别诊断治疗及预后治疗目的减轻神经功能障碍所致痛苦防止急性期病变恶化及缓解期复发抑制炎症脱髓鞘病变进展治疗要点治疗要点发作期治疗发作期治疗l急性发作时首选糖皮质激素：甲急性发作时首选糖皮质激素：甲基泼尼松龙

18、基泼尼松龙1000mg/dl泼尼松泼尼松80mg/d治疗要点治疗要点缓解期治疗缓解期治疗预防复发和治疗残留的症状：免疫抑预防复发和治疗残留的症状：免疫抑制剂如制剂如 硫唑嘌呤、环磷酰胺硫唑嘌呤、环磷酰胺转移因子及丙种球蛋白转移因子及丙种球蛋白-干扰素干扰素对症治疗对症治疗治疗要点治疗要点预后l多数病例呈缓解复发的阶梯式恶化病多数病例呈缓解复发的阶梯式恶化病 程程l少数病人首次发作后临床完全缓解，不再复发少数病人首次发作后临床完全缓解，不再复发l少部分病情迅速恶化，无缓解期少部分病情迅速恶化，无缓解期l多数病人再数月至数年内死亡，平均病程多数病人再数月至数年内死亡，平均病程6.2年年小结 一、定义一、定义 二、病因与发病机制二、病因与发病机制三、临床表现三、临床表现 四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查 五、诊断及鉴别诊断五、诊断及鉴别诊断 六、治疗要点六、治疗要点 患者患者, ,女性女性,24,24岁。一年前疲劳后视力减退，岁。一年前疲劳后视力减退，经激素