护理个案,PIO格式

1、护理 病程记录 (动 态记 录)日期时间护理记录(p io)签名学生老师9: 40患者由门诊拟“左乳肿块，MT可能”步行入院，入院时神清，给予入院宣 教，本次入院完善各项检查，限期行 乳腺癌根治术。刘雨潇刘晓萍10: 0010: 0710: 3010: 35 8: 008:0017: 20P1 :恐惧:与对疾病的发展及预后缺 之了解，对治疗后果没有信心有关。 患者主诉自感抑郁，沮丧，伤感。11 : (1)、耐心倾听病人诉说，理解 病人感受，与病人一起分析其恐惧产 生的原因。(2) 提供安静，舒适，整洁无不 良刺激的环境，鼓励病人家属关心， 参与病人护理，并避免在病人面前表 露烦躁情绪。(3)

2、向病人婉言说明恐惧心理对 身心健康的不良影响。(4) 与病人谈心，举出相同病例 好转的例子，增强病人战胜疾病的信 心。P2:知识缺乏：与未接受过专业教育 及文化程度有限有关。患者对疾 病不了解，缺乏相关疾病饮食， 活动，康复知识和术前注意事 项。、12 :(1)向家属及患者介绍有关疾病 知识，让患者对健康有正确认识。(2) 向患者介绍手术前的饮食等相 关术前指导。(3) 向患者讲解相关康复知识。O1:患者积极配合合理工作，主诉对 手术的信心增强，恐惧感有所减退。02:患者能说出相关术前注意事项， 饮食，活动与康复知识。2010年9月8日与全麻下行“左乳 肿块切除术，备乳腺癌根治术”，于 17:

3、 00返回病房，带回引流管3根， 深静脉埋管一根，导尿管一根，皮肤 完整性良好，T: 37T P : 70次/分刘雨潇 刘雨潇 刘雨潇 刘雨潇 刘雨潇 刘雨潇 刘雨潇刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍刘晓萍 刘晓萍R: 18 次/ 分 BP: 150/81mmHg8: 158: 238: 509: 309: 3510: 1510: 2016: 308: 308: 30P3:与手术切口有关：病人主诉术 后伤口疼痛难忍，被动体位，表情痛 苦，皱眉，心率：110次/分，R: 30 次/ 分，BP 140/80mmHg13: (1)评估和记录疼痛的性质、部 位、程度，持续时间、发作规律、伴 随症状

4、。向患者解释疼痛的原因， 介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病 人焦虑，恐惧等负性情绪，从而缓解 疼痛压力。(2) .教会病人做深呼吸，转移注 意力等缓解疼痛。(3) .尽可能地满足病人对舒适的 需要，如帮助变换体位，减少压迫， 做好各项清洁卫生护理。(4.) 遵医嘱使用镇痛泵。(5.) 遵医嘱给予低流量低浓度氧 气吸入。03:患者主诉疼痛减轻，患者自感舒 适，心率：90次/分，R: 21次/分， BP: 120/74mmHg 1小时后患者能进 入睡眠且能持续睡眠4小时，睡眠状 态良好。刘雨潇 刘雨潇 刘雨潇 刘雨潇 刘雨潇 刘雨潇 刘雨潇 刘雨潇 刘雨潇 刘雨潇 刘雨潇 刘雨潇刘晓萍 刘晓萍 刘

5、晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍 刘晓萍P4:自立能力缺陷：与伤口疼痛，多处 置管(颈静脉置管、负压引流管，导 尿管)，活动无耐力有关。患者主诉 因手术伤口疼痛，身体多处置管，日、 常活动无法独立元成。14 : (1)向患者提供有关疾病、治疗 及预后的可靠信息，强调正面效果， 向病人讲解活动的必要性，取得患者 的配合。(2) 常巡视患者，了解患者所需 并协助元成，将患者常用物品，如口 杯，穿呼器等放在易取的地方。(3) 妥善固定引流管，并保持足 够的长度，以免活动受限。(4) 协助病人活动时，注意保护 病人安全，以防止坠床及摔伤等意外 事件发生(5)加强术后

6、观察。P5:清理呼吸道低效：与全麻后痰液 粘稠，痰量多，手术切口疼痛，不敢 咳嗽，体位不当有关；患者主诉有痰 不易咳出，害怕咳嗽。15 : (1).向患者解释清理呼吸道分 泌物的重要性，取得病人配合。保持 室内空气新鲜及适宜的湿度(50%60)(2) .教会病人正确的咳痰方法(深吸气后再用力咳嗽，但注意保护 伤口；给予叩背促其排痰：方法：五 指并拢，手心内收，手背呈弓形，由 外向内，由下至上。(3) .遵遗嘱给予兰苏，沐舒坦 静脉推注以促进痰液的排出。观察痰 液性质，颜色及量。(4) 观察痰液的色，质，量。04: (1)患者需求能及时得到满足。(2) 患者日常生活能落实到位。(3) 患者能在帮助下床上坐起。P6:舒适度改变：与患侧上肢肿胀(手 术时腋窝淋巴结清扫使淋巴液及静 脉回流不畅所致。)患者主诉患侧上 肢肿胀。16 : (1)指导患者平卧时用软枕抬高 患侧上肢并用弹力绷带包扎，下床活 动时用吊带托扶。(2) 防止局部感染。(3) 按摩患侧上肢，鼓励并协助 患者早期患侧上肢功能锻炼，如术后 13天内上肢肌肉等长收缩等运动以 促进淋巴回流。(4) 避免在患侧上肢行静脉穿 刺，测量血压。06:患者王诉患侧上肢