2022年凝血功能

1、血浆凝血酶原时间prothrombin time, pt参考范畴：以血浆凝固时间计： 1 3 1 5 秒以凝固时间比值 pr 计： 09 0 1 1 0以国际标准化比值 inr 计： 0 9 8 1 1 8quick一期法临床评判：1 血浆凝血酶原时间是一种挑选试验，是用来证明先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原和凝血因子 v、 x 的缺陷或相应抑制物的存在；也用于监测口服抗凝治疗时引起的凝血酶原和因子、x 水平的下降； pt试验实质上是对检测样本 血浆 中存在凝血激酶时的再钙化反应， 这种过程包括了因子 a、组织因子、磷脂、钙离子对凝血酶原的活化，凝血酶裂解纤维蛋白原和纤维蛋白单体的集合交联；

2、 但对其他凝血因子是不敏锐的； 对上述因子的缺乏或相应抑制物存在必需借助其他特殊试验方能区分；2 pt试验所选用的方法很多，目前 quick 一期法最常用， pt试验的结果可用三种不同的形式来表达：(1) 凝固时间表示主要用于一般凝血因子缺陷的挑选，以超过正常对比 3 秒以上为 pt延长；(2) 由于正常对比血浆的重要性，为了比较各试验室间的检测结 果，可选用受检者 pt值与正常人平均 pt值之比 pr 作为表示方式，3 / 42 下载文档可编辑以超过 1 1 0 为 pt延长；(3) pt试验的试剂比方法更多，导致试验敏锐度相差很多，不但不同标本不同试剂无法比较； 就是同一标本不同试剂的比较

3、也很不放心；因而国际上第一完成的止血血栓试验中的标准化试剂是pt试剂，isi并提出了 inr 的取向标准，即 inr=pr ；其中 isi 为 pt试剂出厂时经检测后得出的敏锐指数 均应与 who制定的标准品对比 ；pt 延长 或 pr 上升或 inr 上升 主要反映出凝血酶原、纤维蛋白原、因子、 x 的缺陷或抑制物的存在，这中间包括先天性和由于维生素k 缺乏、肝脏疾病、 dic 等引起上述因子活性下降 3 3 以上；肾病综合征、某些抗生素、化疗、溶栓治疗时pt 亦可延长，口服抗凝治疗和肝素使用时 pt 延长就是 pt 试验用于试验监护的基础； pt 缩短不太常见，目前认为没有什么特殊的临床意

4、义；3 pt作为临床抗凝治疗的监护，已广泛应用，且主要以inr 来表示；一般认为 inr维护在 2.5 3.5 可能对任何相关治疗都是有效的；假如用时间来表示，就维护在相当正常值的 2.5 倍到 3 倍；但要留意试剂的敏锐性， 敏锐度低的 isi 值较高， 当 isi 值超过 2.2 后，对 inr 的矫正也含有肯定影响，因此，不主见选用高于2.0 的 isi 值的 pt试剂作临床使用；另外，作为挑选试验， pt 单独使用的意义是不大的，如与活化部分凝血活酶时间时检测， 不但可扩大挑选因子活性范畴更可提高对肝素类物质检测的敏锐性； 而与凝血酶时间的协作， 可以明白纤维蛋白原质量问题，也有助于确

5、定是否存在病理性抗凝物质；4 pt 试验用得很广，但有些误区要留意；不是inr 的采纳就能解决全部 pt 值的比较问题， inr 仍是有限的，特殊对于 isi值偏高的试剂，并且对抗凝治疗显现出血到作用时，监护功能是迟钝的，口服抗凝治疗的第一周， inr即使维护 2.5 3.5 也不能保证对因子 v a、x a 的足够抑制作用，仍需要介入 f1+2 等检测；而正常情形下， pt的延长也是多见的， 特殊是血浆标本抗凝比例不当， 患者存在超过 0.55 的高红细胞比容以及采血时适逢患者正在进行静脉输液而导致的血浆稀释；活化部分凝血活酶时间activated partial thromboplasti

6、n time， aptt参考范畴：3 1 4 3 秒临床评判：1. 活化的部分凝血活酶时间 aptt可用来挑选是否能在先天性或获得性因子、的缺陷或是否存在它们相应的抑制物；aptt 也可以用于明白因子、 凝肽释放酶原 pk 和高分子量激肽原是否缺乏，虽然后三者的缺乏并不引起临床的出血；假如有严峻的因子v、x和纤维蛋白原、凝血酶原的缺乏，也可在aptt的延长中得到提示； 挑选狼疮样抗凝物质和检测肝素临床使用也是 aptt的重要价值；上述判定均建立在检测血浆标本的凝固时间超过正常对比标本1 0 秒以上；2. 与 pt 结果缩短相比， aptt值缩短的机率要高出很多，但除3 / 42 下载文档可编辑

7、存在 dic 等高凝状态， 其了少数由于凝血因子或的活性特殊高，余都是技术上的缘由； 如分别血浆时血小板去除的不完全， 标本采集不当加之检测延误等所致；3. 由于 aptt对肝素的高敏锐性， 目前已广泛地用在一般肝素抗凝治疗监护中， 一般维护在相当正常 aptt值的 1.5 2.5 倍认为是安全有效的；但对于使用日益增多的堡分子量肝素lmwh， aptt 不敏感，可加做抗因子 x a 和 heptest 检测，后者在 120 秒以内是恰当的；aptt在抗栓酶治疗时，可与 pt 和 tt 同时作为帮助监测指标，而将值掌握在相当正常值的2.0 倍左右；，4. aptt和 pt 的同时检测是目前二期

8、止血缺陷的主要挑选试验组合；在有临床出血症状的前提下， aptt正常、 pt 延长就提示因子的缺陷； aptt延长、 pt 正常就提示因子、缺陷； aptt、 pt均正常就要怀疑因子缺陷的可能； aptt、pt 均延长，除因子、 v、 i、x 缺陷外，主要就是反常抗凝物质的增多；在分析aptt结果时，不要忘了对因子、而言，其敏锐度，最多不超过上述 因子活性正常人 20%45%；血浆复钙时间recalcification tim,，rte 参考范畴：2 238 分钟临床评判：1 血浆复钙时间测定 rt最早是作为内源凝血系统相关凝血4 / 42 下载文档可编辑因子缺陷的挑选检查；但由于这个试验敏锐

9、性不如aptt，又简洁受血小板数量和功能的影响目前已改作他用，即挑选是否存在病理性抗凝物质增多；2 从一管检测增加到使用 5 个试管，将受检血浆与正常血浆按不同比例混合，然后再测复钙时间称为复钙交叉试验；如延长的标本能被1l o量的正常血浆订正 ' 可认为是凝血因子的缺乏；如延长的标本不能被少量的正常血浆 一般为等量混合 订正，就可视为存在过多的病理性抗凝物质； 当然，这试验中必需保证血浆是富含血小板的；血浆纤维蛋白原plasma fibrinogen， fg 参考范畴： 24g lclauss 法临床评判：1纤维蛋白即凝血因子i ，是止血血栓领域中最先明白的一个凝血蛋白，也是凝血过程

10、中的主要蛋白，其血浆浓度为24g l，是肝脏合成的一个带有双重三条多肽链的对称的二聚体结构的蛋白质， 其分子量因合成的多肽组成不同可有340000 占 7 0 ， 305000 到320000 多种形式，这种分子量和结构的不同对正常人的不同年龄阶5 / 42 下载文档可编辑段的病变时的 fg 合成分析都有肯定价值；纤维蛋白原基因长度为50kb，定位于 4 号染色体 4q 28 31 ；fg 除了在凝血过程中作为凝血酶主要作用底物起重要作用外， 仍在抗凝系统中因受纤溶酶作用分解出多种具生理活性小片段， 不仅如此， 在血小板集合中可与血小板表面gpb a 结合而介导血小板集合；在形成的动脉粥样硬化

11、中可找到 fg；在肿瘤快速生长和血纤转移时， fg 水平也是极高的；纤维蛋白原作为粘附蛋白属是多功能性的；2. 纤维蛋白原增高除了生理情形下的应激反应和妊娠晚期外，主要显现在急性感染、灼伤、动脉粥样硬化、急性心肌梗死、自身免疫 性疾病、多发性骨髓瘤、糖尿病、妊高症、败血症及某些恶性肿瘤和 急性肾炎、尿毒症等；纤维蛋白原削减就见于dic、原发性纤溶亢进症、重症肝炎肝硬化和溶栓治疗时；3. 除了怀疑止凝血功能方面的反常要考虑fg 检测外， fg 上升的危急性仍在于对于心血管疾病的人发生急性血栓栓塞的机会要远远高于 fg 正常的人； fg 上升仍要诱发动脉粥样硬化，因此在体检，尤其是中老年人和糖尿病

12、患者体检时应考虑加做 fg 检测；fg 降低是纤溶和 dic 时的一个很好的指标， 但对先兆子痫和妊高症合并 dic 时要注薏： fg 水平的下降不肯定在 2g l 以下，由于妊娠后期本身 fg 水平是高的；同样的理由，仍须留意手术后的病人观看； fg 水平下降是溶栓治疗有效的一个指标， 但要留意掌握在肯定范畴， 一般在 15g l 左右，由于链激酶等溶栓剂仍须有肯定量的 fg 才能发挥作用；另外也是防止出血的一个措施；肿瘤病人化疗和放疗时有用 fg 作为6 / 42 下载文档可编辑随访，一般来说， fg 水平由高而低，可作为肿瘤受到抑制的一个信号，而突然的上升，往往预示着有远处转移的可能；4

13、. 由于自动化仪器的广泛使用，以及美国的影响，在世界范畴 内目前检测 fg 用的最多的方法是 clauss 法；虽然这种方法敏锐且快速，便于操作，但对凝血酶试剂的要求要高 不能长时间储存于玻璃器皿中 、高红细胞比容时抗凝剂会相对不足，使用肝素时血浆浓度不能大于 1 0uml；另外，血中存在副蛋白和纤维降解产物 fdp都可以影响检测值，特殊是当 fg 小于 1.5g l 时，应与血清 fdp检测同时做；由于 clauss 法敏锐性的限制，当 fg 小于 0.75g l 时，误差是很大的，应与 aptt、pt、tt等结果一同分析；clauss 方法检测的 fg 需要结构正常，并有肯定含量，因此，低

14、 无 纤维蛋白原血症和反常纤维蛋白原血症时，因考虑改用 elisa和ria 等免疫检测手段；血浆凝血因子、和促凝血活性测定plasma factor 、 and coagulant activity assays参考范畴：f ： c54.29% 168.51 f ix： c50.09 222.05 f xi： c81 118f ： c61 148%均为一期法 临床评判：1 血 浆凝 血 因子 曾 称 为抗 血友 病 因子 antihemophilic8 / 42 下载文档可编辑factor，ahf或抗血友病球蛋白 antihemophilic globulin， ahg，正常人血浆浓度很不稳固

15、，一般为0 1 mg l，分子量为 330000， 肝脏可能是主要的合成场所， 其基因定位于 x 性染色体 xq28 ，长度为 186kb；凝血因子也称为凝血活酶成分plasma thromboplasin component，或叫 christmas因子，分子量为 56000，正常血浆浓度为 34mg i ；，为肝脏合成的维生素k依靠性凝血因子，其基因定位 于 x 染色体 xq27· ，长度为 34kb；凝血因子，又称血浆凝血活 酶前质 plasma thromboplastin antecedent， pta，是一种较为稳固的凝血蛋白，血浆正常浓度为 46mgl，分子量为 1 6

16、0000，由肝脏合成，基因定位于 4 号染色体 4q 35 ，长度为 23kb；因子， 也称 hageman因子，正常血浆浓度为 29mgi ；，分子量为 80000， 主要由肝脏合成，基因定位于第5 号染色体 5 4q33_ter，长度为119kb；传统上将因子、归纳为内源凝血因子，其中因子主要起辅因子作用，促进 a 活化因子 x，而因子血浓度极低，又与 vw因子形成复合物，因此临床上有很多病理转变可能影响因子活性， 从而表现出止血血栓疾病中最多见的一种类似血友病中的出血表现与凝血因子、 x 一样，因子亦属维生素 k 依靠性凝血蛋白， 酶原形式存在的 f主要在 ca2+的存在下， 通过 gl

17、a 区在磷脂膜表面被组织因子一 fa 复合物激活，也可由 fa 和较弱的fxa 激活；因子 a 均能与活化的血小板结合，但不能与静息的血小板作用，抗凝血酶一是灭活因子a 的主要生理物质；维生物k缺乏不能形成全部 1 2 个 gla 区域，突变、缺乏、插入反常片段等10 / 42 下载文档可编辑均可引起因子合成障碍，而表现出类似血友病乙的表现；血小板膜内和血浆中均可发觉因子， 但可能空间结构不同； 酶原形成存在于血浆的 f在体内主要由凝血酶和激活了的xl a自身活化，其主要作用是裂解 f的 a2 区的一个片段，使 fa 转变成 a 这种作用的减弱或因子 f的缺乏可引起较轻的出血表现， 可称为因子

18、缺乏症；曾被认为是内源启动因子的 f，与激肽系统有广泛的联系，虽然体外 apt'i 、等试验可以发觉因子的缺乏可使凝固时间延长，但并无证据说明 f与体内凝血激活存在直接的关系；相反，缺乏f xh 已被发觉可能存在血栓形成； 据瑞金医院讨论发觉， 脑腔隙性梗死的病例血中 f xh 活性降低，证明可能更多的与纤溶激活有关；f xh a 可被多种蛋白抑制剂抑制，如 c1 抑制物、抗凝血酶、 q2巨球蛋白等；2. 血浆中因子、和促凝活性增高，主要见于高凝状态和血栓性疾病，在肾病综合征、口服避孕药、妊娠高血压综合征、 恶性肿瘤时亦可增高；而单纯的肝病有时可表现出f： c 的上升；血浆因子： c

19、减低，主要表现为血友病甲患者；一般来说小于等于2为重型患者；大于 2，小于 5 9 6 为中型；轻型大于 5而小于 2 5 9 5；亚临床型大于 2 5 ，小于 4 5 ；另外，血管性血友病中的 i 型和型也常伴有： c减低，某些 dic 病后期也有明显的： c 减低，因子： c 抑制物同样可以引起类似血友病甲的表现；因子： c 减低见于血友病乙 如作临床分型，就与血友病甲时对： c的划分范畴类似 ，肝脏病变、维生素 k 缺乏症、 dic 和口服抗凝剂11 / 42 下载文档可编辑都可能显现： c 的减低；因子：c 的减低主要在肝病、dic 和因子缺乏症时表现；因子： c的减低虽有报道与 di

20、c 和肝病有关， 但目前更需重视脑血栓形成的病例；3. 因子： c、： c、： c 测定，目前以一期法为主，其检查次序已不再支配在一般挑选检查、 订正试验、 凝血活酶生成试验等之后；而是一旦显现 apt'i 、的延长或临床因出血而怀疑内源凝血途径的因子缺陷或考虑 dic，但一般相关试验室检查无有力证据时，都可直接检测因子： c、： c和： c；这些因子促凝活性的测定完全可以替代从前的简易凝血活酶生成试验stgt订正试验和 bigg's 生成试验，且更加精确；只是： c、：c和： c的降低必需考虑相关抑制物的存在， 对：c的下降最好与 vwf抗原含量测定同时做， 或协作出血时间测

21、定和瑞斯托霉素辅因子活性测定；因子：c 的减低，有条件时可做相应的抗原测量测定，或与因子、x 促凝活性同时检测已确定有无维生素 k 缺乏；对： c、： c和： c 均减低的要怀疑血抗凝反常， 可用复钙交叉试验 或复钙时间 来确定有无反常抗凝物质的存在；单纯因子的缺陷是少见的，并且因子：c 的减低也不会有临床出血表现； 此时更应留意观看纤溶活性的变化和血栓形成的可能；4. 因子、和的促凝活性检测与1i ：c、v：c、：c、x： c 等一样，都是以相当正常人的百分活性来表示的，因此工作参考值很重要，理想者以 1 00 例为好，且年龄段分布要有代表性，制成的混合血浆在 -30 下也只能保持 3 个月

22、；每次检测都必需制作标13 / 42 下载文档可编辑准曲线；血浆凝血因子、 v、和 x 促凝血活性测定plasma factor ii，v， and x coagulant activity assays参考范畴：f ll：c：81 114.7 f v：c： 71.5 133.3 f vli ： c：85.7 120.3 f x： c：84 122 均为一期法 临床评判：21-251凝血因子即凝血酶原 prothrombin，正常人血浆浓度为150200mg l，分子量为 72000，由肝脏合成，基因定位于 11 号染色体 1 lp11 q12 ，长度为 2 1 kb；凝血因子v 即前加速因子

23、 proaccelerin，也称易变因子 1abile factor，正常人血浆浓度为 5 10mgl，分子量为 330000，主要在肝脏合成，基因定位于1号染色体 1q ，基因长度为 80kb；凝血因子即稳固因子 stable factor，或 称血清 凝血酶 原转 化加 速因子 serumprothrombinconversion accelerator， spca， 正常人血浆浓度为 0.5 2.0mgl 但血清中浓度要高得多 ，分子量为 50000，由肝脏合成，基因定34位于 1 3 号染 色体 13q ，长 度为 12.8kb ； 凝血因 子 x 即34-terstuart-prow

24、er因子，正常人血浆浓度为 6 8mgl，分子 59000，由肝脏合成，基因定位于 1 3 号染色体 1 3q ，长度为 2 2kb ；在所述的四个凝血因子中，因子、x 属于维生素 k 依靠的15 / 42 下载文档可编辑- 羟基谷氨酸因子，其特点是分子中均含有特殊的氨基酸残基gla ，这种氨基酸残基可以和钙离子结合而发生因子结构上的转变， 其目的在于与磷脂膜的结合， 进而参加凝血过程； 目前已经很确定的有因子可借助这种残基与 f v a 、f x a结合；因可借助残基与组织因子结合；因子 x 就借助 gla 在磷脂表面与 f v a 形成复合；这种凝血功能必需有维生素 k 的参加，但蛋白合成

25、或糖基化并不肯定需维生素 k，因此对凝血因子抗原性的测定， 不能替代促凝活性的测定；2. 血浆中因子： c、v： c、vli ： c和 x：c的水平增高主要见于高凝状态和血栓性疾病，特殊是静脉血栓形成中的深静脉血栓、 肺栓塞、肾病综合征和妊娠高血压综合征、 口服避孕药、恶性肿瘤等；血浆水平下降主要见于获得性的肝病或维生素k 缺乏症， dic 和口服抗凝剂治疗时；先天性因子、 v、 x 的缺陷是极少见的；3. 凝血因子活性测定目前已考虑作为第一线止血血栓试验室检 查的内容， 而不肯定依据血浆凝血酶原时间测定、 凝血酶原消耗试验及订正试验等外源、内源凝血途径一般检查的次序来做；应当说，在 因子抗原

26、含量测定尚未一般进行的情形下， 单独、分别测定某个因子促凝活性是牢靠的， 但不能反映肝脏合胜利能； 因子活性的下降与肝脏功能不平行，各因子下降的水平也是不平行的；一般来说，肝脏病和 dic 时，最先影响的是因子和因子，而因子v 往往不受影响；相应的凝血因子抑制物虽然是少见的，但因子、v、 x 促凝活性下降时， 必需排除因子抑制物存在的可能； 促凝活性的增高虽然是高凝状态的一个指标， 但往往受影响的因素很多， 不能以单独的因子17 / 42 下载文档可编辑促凝活性增高来确定高凝状态或血栓前状态，应当与生理抗凝蛋白和某些分子标志物测定同时进行；4. 由于因子促凝活性是以正常人的百分比为基准的，因此

27、，工 作参考范畴特别重要， 混合血浆制备最好要 100 名理想者， 且各年龄段都有，男女各半；由于性别与年龄组的差异是显而易见的，而其中 肝功能测定、口服避孕药和抗凝剂的使用情形是必需明白的；血浆凝血因子 x挑选试验 plasma factor x screening test 参考范畴：2 4 小时内纤维蛋白凝块不溶解临床评判：-1. 凝血因子 x曾称为纤维蛋白稳固因子 fibrin stabilizing factor，是一种存在于血小板、血浆、单核细胞中的一种糖蛋白；因子 x由两个亚基和两个亚基组成的四聚体，其血浆浓度为25mg l，分子量为 320000，来源于骨髓中的多种细胞和肝脏，

28、其中19 / 42 下载文档可编辑亚基基因定位于6 号染色体 6p2425 ，亚基就在 1 号染色体 1q31-32.1 ，因子 x也是酶原形成存在于血浆中的，当大量凝血酶产生2+后，可切割下亚基上的一个小肽，并在ca 的作用下、亚基分离最终暴露出亚基两聚体中的巯基活性中心x .a ，这种活化的因子 x既可以使相邻的纤维蛋白共价交联形成不溶性的纤维蛋白多聚体，又可使 2 一纤溶酶抑制物 2-pi 、纤粘蛋白 fn 和胶原等与纤维蛋白交联， 从而形成稳固的纤维蛋白凝块， 不但可增加对纤溶酶的抗击性，仍有利于伤口的愈合；2. 因子 x挑选试验，有时也叫因子 x定性试验，如显现 2 4 小时内凝块完

29、全溶解或部分溶解就提示存在因子x先天性或获得性缺乏，后者主要表现在肝脏病变、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、 淋巴瘤、转移性肝癌、恶性贫血、弥散性血管内凝血和原发性纤溶亢 进等；对于部分凝块溶解的病例，或需进一步分析因子x四聚体缺陷作疾病分类的， 可以测定亚基和亚基的抗原含量； 在手术后伤口差，或自身免疫性疾病时，也可直接测定因子x各亚基的抗原含量，对于免疫机能的评判是有益的；3. 因子 x缺乏引起的出血是很特殊的，通常情形下不被留意，用止血血栓一般试验，如 aptt、act、pt、tt 以及因子活性测定都不能诊断，当手术后，或一般伤口发生愈合缓慢、不断渗血，而上述试 验又表现正常时，要考虑因子

30、 x；此时单做因子 x iii挑选试验也可确定其是否存在缺陷； 需留意的是， 试验中使用氯化钙必需新奇配制，这是排除假阴性的关键；血浆组织因子plasma tissue factor参考范畴：30220g lelisa 法临床评判：1. 组织因子 tf 又称组织凝血活酶 tissue thromboplastin， 也可称作凝血因子；其分子量为 37000，基因长度为 12.4kb ，定位21 / 42 下载文档可编辑pter 12 ，虽然在组织中广泛存在却是唯独的一个不存于 1 号染色体 1在正常人血浆中的凝血因子； 组织因子参加凝血因子的激活进而激活因子 x，这是早已确定的，但直到 2 o

31、 世纪的 80 岁月中期，随着broze， morris sey 等人分别出组织因子，才较全面地明白了这个凝血因子；目前不但知道tf是一种跨膜结构的糖蛋白，更清晰了tf 一 a 复合物可以激活因子；因此，人们不能不考虑到体内凝血途径是否就启动而言， 主要就是组织因子在起作用， 在凝血酶形成后，才有凝血因子的激活；鉴于对tf 的这种熟悉，再加上生理情形下血浆中并无 tf的存在，所以对 tf 血浆水平的检测可作为一种凝血标志物；2. 血浆 tf水平用 elisa法检测， 国内仍缺乏较权威的正常参考范畴，假如上升可考虑全身炎症反应，如内毒素作用、严峻创伤、休 克、ards或各种缘由引起的 dic；体

32、内某些活性物质增高，如肿瘤坏死因子、白介素 -1 、白介素 -6 大量分泌时， tf 水平也会同步上升， 且往往呈平行表达，在疾病好转或治疗有效时，水平下降；3. 组织因子往往与因子和 apo 形成复合物，检测出来的往往是总量而非游离 tf；在怀疑广泛血管内皮损耗引起的dic 时，t'f 检测是最敏锐和牢靠的，且高水平的tf 往往提示 dic 预后不佳；目前有很多实体肿瘤和白血病已被认为可发生急性血栓形成或dic，对这些患者血浆 tf 检测水平上升时，因准时介入抗凝治疗，特殊在恶性肿瘤的围手术期；血浆抗凝血酶22 / 42 下载文档可编辑plasma antithrombin ill，

33、atiii参考范畴：at-抗原量： 2 6 0 3 2 0mg l 火箭电泳 at-活性： 9 2 108 发色底物法 临床评判：231抗凝血酶 at- 过去也曾叫作肝素辅因子 i ，是目前已明确的体内最重要的生理性抗凝物质，占机体抗凝活性的40 50 左右；其血浆浓度为 1 5 0mgi ；，主要在肝脏合成， 分子量为 58000， 基因长度 1 4kb ，定位于 1 号染色体 1 p ；at-属丝氨酸蛋白酶， 内皮细胞和巨核细胞也能合成少量at-，且对抗凝活性奉献颇大；at-通常以 1：1 的方式与凝血因子结合，特殊是凝血酶、x a 和 a 和 a 等，这种活力 灭活 在肝素的存在下可更好

34、地修正at-与上述蛋白酶的结合位点，使抗凝活性提高2000 倍；最新讨论仍证明at-与肝素结合后，可抑制 a tf 复合物，且无需组织因子途径抑制物 c tfpi 的存在；2凝血酶的检测目的在于评估受检者是否存在高凝状态的可能，对有家族性血栓形成的人群进行流行病学调查，对青少年型的血栓性疾病和深静脉血栓等进行病因检查， 也用于因肺梗死等致死病因的调查；另一方面对抗凝替代治疗的患者，at-检测可作为一个试验室监护指标；一般说来， at-水平 活性 上升的机会不多，个别血友病甲、乙患者和口服抗凝剂的病人血浆at-水平可能上升；而at-水平下降者中可能是先天性 at-缺乏症，这类病人 at-水平23

35、 / 42 下载文档可编辑仅为正常人的 50以下，在手术，创伤，感染，妊娠等诱因存在时，可发生反复的静脉血栓；另一类为获得性at-缺乏，主要见于肝脏疾病的合成障碍； 肾病综合征时的过多丢失； 血栓性疾病、心肌梗死、dic、口服避孕药时的消耗过多等；这时的at-水平连续下降，往往提示预后极差；3 抗凝血酶含量主要依据其结构特性，用抗原量来检测，从-目前已报道的 11 种 at-氨基酸突变而致的结构和功能转变来看， 先天性的 at-缺陷或有高度怀疑家族性 at-缺乏时，肯定要坚持at-活性和抗原含量同时检测，以利于对at-缺乏的分类；目前常用的临床分型可将 at-缺乏分三型，其中 a 型为抗原含量

36、与活性同步下降，可认为是交叉反应物质阴性 crm ； b 型和 c型分别是抗原含量正常而肝素结合活性或凝血酶结合活性的降低，此种可认为是crm+；另外， dic 的试验室诊断中可选用 at-检测指标，其水平的下降是有诊断价值的；同样在急性白血病时，at-水平的下降更可看作是 dic 发生的危急信号； 在抗凝治疗中， 如显现肝素治疗抗击现象或抗凝血酶替代治疗时，都应首选at-检测来作为确定或监护试验；4无论是抗原含量测定，仍是活性测定，都不能用肝素抗凝血浆；发色底物测定不论是否自动血凝仪都必需同时作正常对比，不然标本条件将难以掌握，无法与从前的正常参考范畴比较；蛋白 c和蛋白 sprotein

37、c and protein s，pc and ps24 / 42 下载文档可编辑参考范畴：抗原含量pc3 4mg l总 ps45mglelisa活性 pc70 1 40 总 ps7 0 1 4 0 发色底物临床评判：11.214 211. 蛋白 cpc和蛋白 sps均属蛋白 c系统，是本世纪 7 o岁月中期发觉的一种由肝脏合成，依靠维生素k 而无凝血活性的蛋白质；pc血浆浓度为 2 6mgl；分子量是 62000，基因长度为 l l kb，定位于 2 号染色体 2q ；ps血浆浓度 82 5mgl，分子量为 48000，基因长度为 80kb，定位于 3 号染色体 3q ，目前已知除肝细胞外，

38、内皮细胞表面和血小板颗粒内也存在ps；蛋白 c的抗凝血作用需凝血酶、胰蛋白酶、蝰蛇毒来激活而体内最重要的激活途径来自血管内皮表面的凝血酶与凝血酶调剂蛋白1i a-tm复合物，蛋白 c可以被恰当地切下重链 n 端的一个 1 2 个氨基酸的小肽，称作蛋白c 活化肽 pcp，从而形成的活化蛋白capc，具有水解凝血因子 v a 和 a 的作用，在钙离子和磷脂的参加下，血浆浓度达到 3mg l；的 apc可以在 3 分钟内灭活 80的 v a 和 a；此外 apc仍能阻截 x a 与血小板的结合，促进内皮细胞释放组织纤溶酶原激活物 tpa 、灭活纤溶酶原激活物抑制物 pai ，从而进一步巩固其生理性抗

39、凝功能；蛋白 s 的抗凝作用主要以帮助apc活性来实现， 正常情形下， 血26 / 42 下载文档可编辑浆总 pstps中有 40%以游离 psfps形式存在，它们可以与以apc1：1 的形式结合，从而使apc与磷脂的亲和力增大10 倍；另一方面，60的 ps就实行与补体 c4b 结合的形式存在， 它可以阻断补体激活系统，在凝血启动理论中可找到它的间接抗凝机制；蛋白s，蛋白 c或是补体系统，都是急性相蛋白，因此在很多情形下，这三者的量会发 生转变，会影响机体正常抗凝作用的发挥；2. 蛋白 c 活性和抗原含量降低主要表现在先天性蛋白c缺陷， 或者因 dic、ards、肝功能不全、手术后和口服双香

40、豆素类抗凝剂所 致；蛋白 s 的水平下降往往相伴着血栓形成， 口服抗凝剂使用和肝功能障碍；虽然蛋白 c 和蛋白 s 先天性缺陷的发生率较高 1/250 新生儿 ，但显现血栓性病变的并不太多；有人统计仅为其中的10，而且只有 ps和 pc的同时缺陷才有更多的血栓形成的机会， 甚至有人认为这种缺陷引起血栓的概率仍低于活化蛋白c抗击 后述 和蛋白 c抗体的产生；相反， 蛋白 c和蛋白 s 活性或抗原含量的增多，主要涉及冠心病、糖尿病、 肾病综合征、妊娠后期以及炎症和其他疾病的急性期；但无论如何，并无蛋白 c、蛋白 s 增高而显现临床出血症的病例报道；3. 蛋白 c 和蛋白 s 缺乏很明确的可归人易栓

41、症，但对于某些获得性的缺陷能否认为存在高凝状态是很值得讨论的；这其中，蛋白 c 和蛋白 s 的活性测定至关重要， 其意义超过单纯抗原含量测定； 而检测时正常参考值的建立特别关键； 由于 pc和 ps活性波动很大， 每个试验必需自建参考范畴，且正常混合血浆的制备要规范，建议使用27 / 42 下载文档可编辑100 人以上的混浆，且保证各年龄段和性别的均衡；资料 数据 处理必需严格与同时测定的正常血浆对比，下降 50 60已是特别有意义的缺陷的证据了；另外， elisa 方法测定的蛋白 s 主要是总pstps，为防止 ps的比例失调或炎症反应和口服抗凝剂治疗， 肯定要用火箭电泳方法检测结合 psc

42、4bps的 量，有可能的话应同时检测维生素 k 依靠的凝血因子活性，明白是否单纯蛋白s 缺乏，对蛋白 c也是如此；4. 目前认为要确定蛋白 c 或者蛋白 s 缺乏，应当同时检测活化蛋白 c抗击apcr、at-测定和蛋白 c抗体检测；后者早在 80 岁月中期已开展， 简洁的挑选方法可用受检者提取分别的igg 与正常人血浆混合孵育 2 6 小时，然后测定混合血浆的蛋白c 活性，如下降 3 0 5 0即可考虑蛋白 c抗体存在的可能；另外，对怀疑蛋白c激活障碍的蛋白 c缺陷，可考虑加做活化蛋白 c肽pcp检测，血浆 pcp 水平的增高是蛋白 c活化的最客观的指标；血浆肝素辅因子plasma hepar

43、in cofactor li， hc 参考范畴：85 115 发色底物法 临床评判：1肝素辅因子 hc 是一种依靠肝素的糖蛋白，其抗凝作用表现在能以 1： 1 的方式与凝血酶结合而使其失活；但与at-不同的是，一般肝素对 hc作用不大，在硫酸皮肤素存在时，其活性可29 / 42 下载文档可编辑增加 1000 倍以上； hc 的血浆浓度为7 0mgl，分子量为66000，11基因长度 1 6kb ，定位于 2 2 号染色体 2 2q ；2肝素辅因子的缺乏可认为是易栓症的一个缘由；但先天性 缺乏很少见，占易栓症的 1左右；但重症肝炎、 dic 时却明显表现出 hc 的降低，且与 at-的下降呈平行

44、相关，可作为肝脏损害程度和 dic 预后的一个指标；在东方人中，易栓症的检测以at-、hc 、蛋白 c 系统同时检查为好，其中有6左右的患者可表现出上述抗凝物质的合并缺陷； 这对流行病学讨论和抗凝替代治疗都是极有价值的；血浆组织因子途径抑制物plasma tissue factor pathway inhibitor， tfpi参考范畴：70130g lelisa 法临床评判：1. 组织因子途径抑制物 tfpi从前仍有很多名称， 如抗凝血活酶、外源凝血途径抑制物、抗凝血因子等等，其血浆浓度在5 4 1 4 2 g l；分子量为 34000 和 40000，基因长度为 85kb，定位于2 号染色

45、体 2p31-31.1 ；tfpi 在众多的丝氨酸蛋白酶抗凝物中，属于 kunitz家族，在 tfpi 中有三个明显的 kunitz结构区，可以借助此与因子 vli a和因子 x a 结合，形成 x a tfpi-vii atf 三级结构的抑制复合物， 这种抗凝活性越来越被人们重视， 其生理抗凝作用可占机体抗凝活性的四分之一强；31 / 42 下载文档可编辑27 0 岁以上的老年人，组织因子途径抑制物的增高可发生在后期妊娠妇女和败血症及血管内皮广泛受损时； 血浆水平下降主要是消耗所致，如大手术后，dic时等；需留意的是用 elisa法测定的 t'fpi 其中包括与脂蛋白结合的 tfpi

46、，如脂蛋白降低，就 tfpi 较易受机体的清除而致 tfpi 水平下降；另外，使用肝素不但可提高tfpi 与 x a 和 vll a结合的才能，也可促使tfpi 从内皮表面脱落，进入血液而使血浆水平明显增高；3 tfpi 的先天性缺乏是罕见的，并且到目前为止没有报道因tfpi 水平下降而致血栓形成的病例； 而另一方面，用 tfpi 与 tfvii a 混合后的物质再输入动物确不易发生 dic，这个现象说明 tfpi 在抑制凝血活性方面是有价值的，对临床的进一步讨论是值得的；血浆凝血因子抑制物检测plasmaactor inhibitor assays 参考范畴：小于 0 5 bet ；hesd

47、a u mlbethesda 法临床评判：1血浆凝血因子抑制物是一种抗体，目前认为主要有两种途径 可以产生； 较多的是由于使用血制品， 如高浓度的因子用于血友病甲患者，或出血患者和其他因子缺陷的病人使用的血制品甚至是使用重组凝血因子， 都有或能因免疫反应而产生各类凝血因子抑制物；这种免疫反应， 少见的情形仍发生在妊娠妇女， 母亲的血因胚盘出血而进入胎儿，引起免疫反应， 产生抗体；而大多的凝血因子抑制物都属32 / 42 下载文档可编辑于 igg- 抗体，因此也能反过来影响母体本身；从发病机制上看，应用血制品或重组因子的次数、量与产生抗体 抑制物 间没有平行关系，有人仅一次使用便产生，而有些终身

48、未产生；以血友病甲患者的 统计数字看，大约 5 10% 的患者可产生因子抗体，且绝大多数发生在因子水平低正常人 3的患者；另一种少见的凝血因子抑制物产生与自发性或自身免疫、药物免疫和肿瘤免疫有关；一般认为 7 0 岁以上老年人，因基因突变的机会增大和基因调控失常的或能增大而发生自身免疫、 药物免疫和肿瘤病变的可能增大， 其中有些人可因此而产生相应的凝血因子抗体，这种抗体可认为是自身抗体中的一种；2. bethesda 法检测凝血因子抑制物的原理都是相同的，即以正常人血浆与受检者血浆按不同相关因子促凝活性相当于正常人的百分比率；假如是未经稀释的受检血浆与正常人血浆1： 1 混合，其后测出的活性相

49、当于正常人的 50，就为 1 个 bethesda 单位；依据受检者抗体浓度的高低也可以预先稀释后混合， 就运算结果时要乘以稀释倍数；如正常人与受检者血浆非1： 1 混合，就要按各自比例算出单位；可以认为 bethesda 方法是检测各种凝血因子抑制物的最快速的挑选试验； 但必需指出存在假阴性和假阳性， 要求每例患者最少测二次以上 不是指同一标本重复一次 ，假如怀疑因子抑制物的， 肯定要加做狼疮样抗凝物检测； 对接近正常值的标本， 可进行弱抑制物检测，其实质就是提高受检血浆在混合血浆中的份额，一般可提高到4： 1 9：1；33 / 42 下载文档可编辑活化蛋白 c抗击试验resistance

50、to activated protein c test， apcr参考范畴：rapcr r>1.8 2.2aptt 法临床评判：1. 活化蛋白 c 抗击现象是荷兰人 b dahlb.ck1993 年第一发觉的，一名 1 9 岁便开头反复多次发生静脉血栓的患者，在其血浆标本中加人纯化的 apc但不显现期望中的 aptt延长，而患者的 pc、ps、at-均在正常水平；到 1994 年证明白这种 apcr现象是由于凝血因子 v a 第 5 06 精氨酸突变，被谷氨酸替代，而apc无法切割 f v a ， 直接导致了 apc对 v a 灭活化解作用的消逝；这种现象至此被称为因子 v 的 leid

51、en 突变；随后大量的流行病学讨论和对因子v a 的逐点分析证明， apcr现象在正常人群中存在的概率至少为2 3 欧洲 ，在血栓患者中的比率高达155，在有家族史的病例中就更上 升到 30左右，但 fv leiden 突变的有百分比就要小得多，就是最高的斯坎的那维亚地区也不过5%左右；在中国的上海地区已做过类 似讨论，结果除发觉 1%左右的 apcr现象外，一例 fv leiden 突变也未发觉；据胡翊群等人的观点是存在人种的差异， 对东方人种的日本、韩国、台湾地区而言，或许更重要的在于蛋白c抗体或因子 a 位点的转变；2. 以 aptt方法检测中国上海地区人群的apcr比率，大于 2.2的

52、可视为不存在 apc抗击现象，介于 1.8 与 2.2 之间的可认为可疑，35 / 42 下载文档可编辑小于 1.8 的就确定存在 apc抗击；这种情形可能表现在家族性或年幼起病的血栓性病变， 深静脉血栓形成， 也可能显示动脉血栓形成的机会要高于无 apc抗击的人群；总之，作为血栓危急性讨论是有价值的；在 apc抗击的基础上检测 fv leiden 突变或蛋白 c抗体或 a 的外显子的检测都是可行的；凝血酶时间thrombin time， tt参考范畴：1 6 秒 1 8 杪临床评判：1凝血酶时间 tt也有用 tctthrombin clotting time，本试验是为明白受检血浆中是否含有

53、足够量的纤维蛋白原， 且纤维蛋白原的结构应当符合人体的正常生理凝血要求； 同时，因本试验的观看点或终点判定是以交联的纤维蛋白形成为目标，因此 ' 纤维蛋白单体间的共价交联必需没有外来的干扰；一般 tt 试验所用的凝血酶来源于牛或猪， 不同型号的凝血酶活性相差很多， 因此试验前需用缓冲液调正，到可使正常参考血浆凝固时间在1 6 1 8秒之间，最好不超过 2 0 秒；2凝血酶时间延长 超过正常对比3 秒以上可认为是无 低纤维蛋白原血症，包括 dic、原发性纤维蛋白 原 溶解症、肝脏病变和 l- 天冬氨酸酶治疗时；抗凝治疗，包括肝素、水蛭素类，肝素类抗凝剂和异种凝血酶抗体等； 某些反常和高纤维蛋白原血症时显现的37 / 42 下载文档可编辑高磷和高唾液酸可导致 tt 延长，同样情形仍表现在肝硬化、肝肿瘤时；循环中的反常抗凝物质增多， 包括过多的纤维蛋白 原 降解产物fdp对凝血酶的抑制作用；过高的纤维蛋白原可造成对纤维蛋白单 体交联的抑制，也是 tt 延长的缘由；3. 凝血酶时间的延长，可以同时或加做凝血酶原时间测定，后者不受循环抗凝物质的影响， 但对反常结构的纤维蛋白或低纤维蛋白原就同样会延长凝固时间；怀疑有肝素、