门静脉高压症介入治疗

1、门静脉高压症-静脉曲张出血的介入治疗-tips及相关技术参考指南肝破变所致的门静脉高压症合并食管胃底静脉曲张是常见病和多发病，是危害群体健 康、致死率较高、消耗社会资源的主婆疾病z-o fi前，治疗食管胃底静脉曲张的主要手 段有内科治疗、介入治疗和外科治疗“】。介入治疗门静脉高压症及其并发症一食管胃静脉曲张的方法冇经颈静脉途径肝内门体 静脉支架分流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt, tipss） 经 tip ss途径做胃冠状静脉胃短静脉栓塞术、经皮经肝穿刺门静脉途径做胃冠状静脉胃短静脉 栓塞术、经胃肾自发分流道逆行闭塞胃

2、底静脉曲张（balloonoccluded retrograde transve nous obliteration, borto）、脾动脉栓塞术、肝静脉下腔静脉阻塞开通术等从治疗 原理方面可分：介入性分流术（如tipss）、介入性断流术（如栓塞胃冠状静脉曲张）、分 流+断流术、减少门静脉血流量（如腹腔肠系膜动脉灌注加压素、脾动脉栓塞等）、开通 肝静脉门静脉阻塞等。以下介绍几种常川介入技术的适应证、禁忌证及临床应川评价。一、经颈静脉途径肝内门肝静脉支架分流术transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt,tl pss经颈静脉途径肝内门体分

3、流术（transjugular intrahepatic portosystemic stent shunt, tipss）是在经颈静脉途径肝活检、胆管造影及门脉造影基础上发展起來的介入治疗技术。美籍捷克斯洛伐克学者josef rosch最早提出这一技术的构思并于1969年报告了 tipss的 初步实验结果，但这一报告在当时未引起重视。1979年gutierrez,burgerner进行了犬门脉 高压模型的tipss,作者再次证明了穿刺技术的nj行性,但未能解决如何维持肝静脉门静脉 z间分流道通畅这一棘手问题。1982年加拿大学者colapinto等首次报告将tipss技术川 于人类，作者川单

4、纯球囊导管扩张法在肝静脉与门静脉z间建立分流，即刻降压效果满意, 但分流道多数在短期内（24hl周）发生闭塞。真正使tlpsh梦想变为现实的是血管内支 架的发展，继palmaz（1985）. rosch（1987）等证实内支架可以维持实验动物分流道开放z 后，1990年徳国学者richter等报告了 tipss的临床应用9病例，在此之后，美国、fi本等 陆续报道了临床应用成功的经验s79。经过近20余年的相关慕础研究、临床应川和技术改良，人们对tips的技术原理、缺陷 和临床应用价值已有比较一致的认识。与外科门体分流术相比，tips具冇创伤性小、技术 成功率高、降低门静脉压力可靠、可控制分流道

5、的直径、能同时做断流术（栓塞静脉曲张）、 并发症发生率低等优点。一、适应证和禁忌证bi'（一）适应证1. 食悖、胃底静脉曲张破裂大出血，经保守治疗（约物治疗、内镜下治疗等）效果不佳者，应考虑做急诊tipsso2. 经内镜治疗后仍然反复岀血者。3. 对来自边远地区，或交通不便、急救措施有限的患者，下列情况应考虑做预防性tipss： 无内镜治疗条件的重度静脉曲张，无论既往有无静脉曲张破裂出血史者；破裂出血风险较咸 的中重度胃底静脉曲张。4. 外科手术后再发静脉曲张破裂出血。5. 终末期肝病，在等待肝移植术期间盂要处理挣脉曲张破裂出血者。（二）冇争议的适应证1. 肝功能child-pughc

6、级，尤其是血清胆红索、肌酊和反应凝血机能的国际 标准化比值（inr）高于正常值上限者，除非急诊止血需要，不宜选择tipsso2. 顽固性腹水。一般应首选保守治疗方法，如限制钠摄入、利尿、放腹水和补充白蛋白等。 北美地区冇些学者认为，肝硬变所致的顽固性腹水是tipss的适应证z, 组多中心资 料表明，顽固性腹水患者经tipss治疗后1、2年的生存率分别为77%、59%,接受传统 治疗（抽腹水+补充口蛋口）的1、2年的生存率分别为52%、29%o而日木学者的近年资 料表明，tips虽然可以缓解门静脉高压所致的腹水，与传统治疗方法相比，对患者的半存 期无显苦差别。国内对此方而的报道较少。山于北美和东

7、南亚地区的肝硬变病因存在差别， 肝组织破坏程度和代偿有所不同，故不宜将顽固性腹水作为tips的最佳适应证均问。3. budd-chiari syndrome （bcs）。对肝静脉主干闭塞、肝内无较大的肝静脉分支、狈9枝 建立不良，或肝小静脉闭塞，患者以门静脉鬲压症静脉曲张破裂出血为突出表现时，可以考 虑做tipss,也町以选择肝移植。虽然tips可以降低门静脉压力，改善肝脏淤血，但对改 善肝组织的血流灌注无积极意义，有些患者町于术后发生肝功能衰竭447j8o4门静脉高压性胃病，经保守治疗无效者。5.有个别报道，tips对肝性胸水、肝肾综合征有一定疗效。（三）不推荐作为适应证的情况1. 中度食管

8、静脉曲张，无静脉曲张破裂出血史，内镜检查无发生破裂倾向者，绝大多数学者认为对这类患者做预防性tipss应持审慎态度。2. 脾脏肿大、脾功能亢进者。（四）禁忌证：对于救治急诊静脉曲张破裂大出血而言，tipss无绝对禁忌证，但在下列悄况 下应持谨慎态度：1. 重要脏器（心、肺、肝、肾等）功能有严重障碍者。2. 难以纠正的凝血功能异常。3. 未能控制的感染性疾病，尤h存在胆系感染者。4. 肺动脉高压，存在右心衰竭者。5. 顽固性肝性脑病。6. 不能除外的肝脏寄生虫囊肿者。（五）相对禁忌证1. 多囊肝或多发性肝囊肿（容易导致囊腔内出血）。2. 肝癌合并币;度静脉曲张。若肝脏肿瘤控制r好、肿瘤的位置不影

9、响建立分流道，则宜按 常规tips处理。对肝肿瘤广泛、疗效不佳、合并静脉曲张破裂出血者，经内镜途径治疗无 效时可考虑做tipss,但应以栓塞静脉曲张为主、酌悄做小口径（直径v8mm）分流。对门 静脉癌栓合并难以控制的静脉曲张出血患者，可以用tipss或经皮肝穿刺途径置入被覆膜 支架''挤开"栓子、开通门静脉阻塞，同吋栓塞静脉曲张。3. 门静脉海绵样变性。门静脉完全阻塞、肝内门静脉分支纤细或不显影者、预计穿中门静 脉分支难度很高者，不宜选择tipsc若肝内门静脉分支显影良好、肝门区冇门静脉侧枝建 立，可慎重选择tips,此情况下，当导丝进入肝内门静脉分支后冇可能通过门静

10、脉主干阻 塞区、进入肠系膜静脉/脾静脉主干，置入支架时应覆盖门静脉主干阻塞段。另外，当门 静脉完全阻塞、脾静脉通畅时，吋用经脾穿刺脾静脉途径栓塞食管胃底静脉曲张，然后做 选择性脾动脉栓塞、预防脾脏出血。（六）疗效评价tips是一项治疗门静脉高压症合并静脉曲张破裂出血的重要介入技术，具有创伤性小、可 同时断流及分流、适应证较外科手术治疗广、技术成功率高、疗效可靠等优点。另外，应用 介入微创技术（如用球囊扩张式支架、置入缩窄式支架等）可调节分流道的人小、适应不同 个体需要，从而避免分流过度、降低肝性脑病的发生率。tips的技术成功率可达95%99%,并发症发生率3%8%,与操作肓接相关的死亡率0

11、5%1%。临床疗效方面，tipss对急诊静脉111张破裂岀血的即刻止血成功率达90%9 9%；预防复发出血的有效率：s6个月85%90%, s1年70%85%, s2年45%70%。 美国一组多中心双肓对照研究结果表明，tipss术后12年（平均18个刀）复发出血率 低于经内镜途径（套扎、注射哽化剂等）治疗，但尚需耍更多资料支持此观点。tipss对门 静脉高压症所致的顽固性腹水有一定疗效。tips的中远期（31年）疗效。术后再出血1年发生率为20%26%, 2年累计复发出血 率达32%o影响疗效的主耍因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后612个月， 临床随访（以血管造影、复发出血为依据）

12、发生率为20%70%、病理标本或尸检的发生 率为40%48%；近年有些作者报到术后1年以上分流道狭窄的发生率10%；应用覆膜 支架支撐分流道可降低狭窄的发生率。附：关于宜接经皮经肝穿刺行门腔静脉分流术（dips）dips （direct intra-hepatic portocaval shunt） 4,5,10124-25-261近年在tips理念基础上发展起来的另外一项介入技术一直接经皮经肝穿刺行门腔 静脉分流术（dips）被受到注意，方式主耍有三：（1）在下腔静脉尾叶包绕段与门静脉主 干z间直接建立分流，与传统外科的''h型门腔分流完全相同。基本技术：在ct或超声波 引导

13、下用21-23g微创性穿针经皮肝穿刺门静脉主干、酌情调整方向继续向后穿刺被尾叶包 绕的下腔静脉的前壁，引入导丝至下腔静脉（腹壁一肝脏左叶一门静脉主干一尾叶一卜腔静 脉内）；从股静脉侧穿刺、将下腔静脉内的导丝拉至股静脉侧，然示用球囊扩张门静脉主干 下腔静脉之间的''隧道、导入支架（可用覆膜支架）。（2）在门静脉左主干矢状部与下腔静 脉之间建立分流，又称改良''h"型分流。基木技术：在ct或超声波引导下用微创性穿针经 皮肝穿刺门静脉矢状部、酌悄调整方向继续向示穿刺下腔静脉的前壁，示续操作技术同上。（3）在第二肝门水平，建立下腔静脉与门静脉分支的分流，属于t

14、ips的改良技术。方法: 当tips术中不能找见肝静脉开口（buddchiari syndrome）或者肝静脉与门静脉主要分支 间距离过近、不适宜从肝静脉穿刺门静脉时，可直接从第二肝门水平穿刺下腔静脉前壁至肝 实质、进而穿刺门静脉分支。dips的优点：（1）分流道不含肝静脉，可降低狭窄的发生率；（2）第一、第二项技术（h 型和改良h型）的分流道短、尤其是肝实质段分流道短，分流道较直，因此发生狭窄的比 例较低；（3）可能克服经典tips穿刺门静脉的分支的困难。dips的缺陷和技术难点：（1）存在传统外科、'h"型分流的缺点，既属于非选择性分流, 术后肝性脑病（he）的发牛:率较

15、髙；可因门静脉失灌注造成肝萎缩；（2）要求置入支架定 位梢确，不宜在门静脉主干和下腔静脉内伸入过长（5mm） ； （3）可能影响肝移植；（4） 发工腹腔内出血的比例高于常规tips； （5）同时栓塞胃冠状静脉/胃短静脉的技术难度髙 于 tipso综合上述，dips只是一项辅助治疗技术、不宜作为治疗门弊脉高压症合并静脉曲张的 主流手段，适宜于常规tips火败、冇外科门腔分流指针者。二、经皮经肝穿刺门静脉途径栓塞静脉曲张术（ptve） percutaneous transhepatic varice al embolization经皮经肝穿刺门静脉彳j胃食管静脉曲张栓塞术（percutaneous

16、 transhepatic varice al embolization, ptve）在临床应用历史较长，是一操作简单、花费较低、即刻止血效果可 靠的技术，首先由瑞典学者lunderquist和vang于1974年报道，曾是上世纪八十年代介 入治疗胃食管静脉曲张破裂出血的主要方法。随着内窥镜治疗技术和tipss的发展，ptve 的应用有逐渐减少趋势，但仍然是行之有效的实用技术。近年微型穿刺针（21-23g）在临 床的普及应用，提高了 ptve的安全性。一、适应证1经内镜途径治疗和药物治疗不能控制的活动性静脉曲张破裂出血；2经内镜和其他保守措施治疗后，仍然冇反复静脉曲张破裂出血；3冇tipss治

17、疗的适应证，但患者拒绝tipss或实施tipss冇较高风险、技术难度大者；4. 一般，ptve不作为预防出血的手段，但对于交通不便、救治条件冇限、内镜检查提示存在 破裂高风险的胃底静脉曲张者，可以考虑做ptveo一、禁忌证1 存在血管造影的禁忌证，如凝血机能障碍、有出血倾向经给予积极治疗（包括给予止血剂、 凝血因子、输血等）后仍然不能纠正者，严重心、肝、肾功能不全等；2 门静脉阻塞或海绵样变性；3间位结肠，穿刺针不能避开肠管者；4严重恶病质，预期生存指数2周；5不能配合检杏，特别是神智不清醒、未能精神病症状；6对碘剂过敏者不可用含碘造影剂，但可用不含碘剂的gd-dtpa （含乍l造影剂），示者

18、显 彩虽不如碘剂清楚，但可以满足治疗；另外，阴性造影剂co?也可用于引导介入治疗；7相对禁忌有大量腹水、穿刺道难以避开肿瘤、严重肝萎缩等，这些情况卜确属必要做ptv e时，应酌情放腹水、给予止血剂、后备应急措就（如输血、选择性肝动脉栓塞等）。三、疗效评价ptve的优点冇技术难度不高、操作时间较短、费用较低、对肝功能影响很小、急诊止血成 功率较高（75%-95%）,对于无内窥镜治疗条件或内窥镜治疗效果不佳、乂不具备分流（包 括tips）和断流指征的急诊出血患者，其不失为一急救手段。ptve是否可作为预防食管 胃静脉曲张破裂出血的措施，目询尚无循证医注证据，对于破裂风险很高的重度胃底静脉曲 张，急

19、救条件有限，不考虑其它治疗措施（分流、断流、tipss、borto等）者，可考虑 做 ptve0ptve的缺点是不能降低门i挣脉压力，多数患者于栓塞静脉曲张后门静脉压力冇不同程度升 高（510cmh2。），后者町导致术后腹水，侧支再建立、形成新的静脉曲张。另外，ptve 后复发出血率较高，文献报道，术后6个刀、1、2、3年再出血率为55%、66%、80%、9 0%。将ptve与部分性脾动脉栓塞术联合应用对降低门静脉压力、降低术后复发出血的发 生率，同时改善患者脾功能亢进症状；ptve与经内镜途径治疗静脉曲张相结合亦可提高止 血效果。三、经球囊导管阻塞下做逆行闭塞静脉曲张术（borto） bal

20、loon-occluded retrograd e transvenous obliteration经球囊导管阻寒下做逆行闭塞静脉ill张术（balloonoccluded retrograde transve nous obliteration, borto）是采用经静脉途径（股静脉或颈静脉）入下腔静脉，通过胃 肾上腺静脉分流道、脾肾分流道、左侧膈卜静脉等侧支逆行进入门静脉属支，进行闭塞静 脉曲张。以下介绍经胃肾分流道逆行闭塞静脉曲张的基本技术及临床应用。一、适应证1存在胃肾分流或脾肾分流，同时有胃底中重度静脉曲张，无论有无静脉曲张破裂出血史 者，均可考虑做borto术。2存在胃肾分流或脾肾

21、分流，虽然无胃底食管静脉曲张、但有肝性脑病（he）者，采用栓塞 自发分流道示可使he缓解或消除。二、禁忌证1 用球囊不能完全阻断分流道者。2在阻断自发分流道下，逆行注入对比剂时向门静脉返流明显、不能避免课栓门静脉者。3在阻断自发分流道下，逆行注入对比剂后不能确认胃底食管静脉曲张者。4其他：如肾功能不全（borto术后溶血、血红蛋口尿吋能造成肾功能衰竭）、左侧肾静 脉血栓、存在血管造影的禁忌证。三、疗效评价bort0是一比较简单的介入技术，优点有对肝功能影响小、术后无he并发症、损伤鮫 小等，技术成功率60%-90%,临床有效率50%-80%,以fi本学者报道较多，我国尚无大 宗病例报道，尚未见

22、有欧美国家和地区报道borto的资料。borto作为急诊止血手段有一定限度，如将borto与脾动脉栓寒、经内镜途径处理食管 静脉曲张、经皮经肝穿刺门静脉途径栓寒胃底静脉曲张等联合进行，可提高疗效。在tips s术中如发现巨大胃肾分流或脾肾自发分流时，用borto技术阻断自发分流道下栓塞胃 冠状静脉、胃短静脉等，可避免栓塞剂进入下腔静脉。四、脾动脉栓塞术在治疗门静脉高压症并发症的应用transcatheter splenic arterial embolization for management of portal hypertension v ariceal bleeding脾动脉栓塞术由m

23、addison等于1973年首次报道用于肝硬化合并脾功能亢进，接受治疗 的患者术示脾脏缩小、外周血象迅速改善，但限于当时技术的局限性和术示处理经验不足, 做全脾脏栓塞术示发生脾脓肿、急性胰腺炎、全身感染等严重并发症的发生率较高（5%- 8%）。1979年sdiqos等报道用选择性、部分脾动脉栓塞术治疗脾功能亢进，使术后严币: 并发症的发生率降低，术后保甜了部分脾脏功能。1985年，jonasson等报道了大组栓塞脾 动脉的病例，用明胶海绵颗粒栓塞脾脏后随访18年，证实了部分性脾栓塞术安金性和有效 性。it前，选择性脾动脉栓塞术己成为一种安全、有效的介入诊疗技术，在临丿木用于无急诊 手术指征的脾脏损伤、门静脉高压症、脾动脉瘤、脾脏肿瘤、外科术前栓塞、某些血液性疾 病等多种疾病的治疗。木节着重介绍脾动脉栓塞术在治疗门静脉高压症方而的应用。一、脾动脉栓塞术的适应证与禁忌证（一）适应证：1门静脉高压，