澳大利亚商业健康保险监管概况

1、澳大利亚商业健康保险监管概况2016-02-05澳大利亚对商业健康保险行业实行严格监管。其中，2007年商业健康保险法mprivate health insurance act 2007),是政府对健康保险行业进行监管的专门法规，自颁布以来, 多次进行修订，最近一次修订完成于2015年7月14 ho该法旨在监管和确保健康保险行业 的合法经营、维护被保险人的合法权益以及促进行业发展，从法律内容来看，不仅对行业经 营行为和监管机制等进行细致严格的规定，还包括促进商业健康保险发展的激励机制。商业健丿隶保险监督管理委员会(the private heath insurance administrati

2、oncommission, phiac)建立于1989年，是监管澳大利亚健康保险市场的政府独立审慎的管理 部门，向澳大利亚卫生部报告。2007年7月1 fi起实施的2007年商业健康保险法赋予 phiac更加丰富的监管职能。phiac耍在加强健康保险市场效率和竞争、保护消费者利益、 确保保险公司稳健经营三个监管冃标之间达成平衡。ph1ac监管经费主要来自商业健康保险 每年的保费，按个人保单每份2欧元，家庭保单每份4欧元筹集，2013-2014年监管费用 预算691. 4万澳元，实际使用667. 5万澳元。2015年7月起，政府决定将p1iiac合并至澳 大利亚审慎监管局(the austral

3、 ian prudential regulation authority),主要开展以下 工作。保险公司监管根据相关法律、法规，phiac审核商业健康保险基金的设立、变更(非营利性基金变更 为营利性基金)、股份制、合并以及收购等。比如，2014年1月和3月,经批准，cuahealth 公司、transport ileal th公司由非营利性转成营利性公司。此夕卜，phtac承扌j1对保险行业管 理层的培训职能。同时，目前phtac l1经建立危机模拟环境用于培训应对危机的能力。定价监管和费率调整审批在澳人利亚，商业健康保险市场受到严格监管，ph1ac对保费水平进行定期的监测和审 查，确保保险公

4、司偿付能力充足。每一年，健康保险公司须向政府提供详细材料，证叨他们 是否计划以及如何计划调整保费。获得政府批准后，他们将从下一年度的4刀1 li开始进行 保费调整。保费调整是对某个产品所侑参保人群，不能针对个人，并在续保前提前告知客户。 山于每家保险公司和保险合同的类型不同，所以每个保单持有者每年所缴纳的保费不一样。 2010年,澳大利亚商业健康保险保费的平均涨幅为5. 78%, 2011年为5. 56%,2012年为5. 06%, 2013年为5.6%, 2014年为6.18%。在2014年，最大的健康保险公司medi bank保费整体上 涨6. 59%,第二大健康保险公司bupa±

5、;涨5. 59%。保险公司调-整保费，既要保证定价的充足 性及保持偿付能力，也要使产站定价具有市场竞争力。偿付能力监管phtac对保险人资本金、投资、流动性等关键风险领域的经营行为进行审核，并定期向 社会公布有关信息，同时定期调整相关政策法规。2014年3月开始，澳大利亚实行新的资 本充足和偿付能力标准(cap i tai adequacy and solvency standards),对保险公司资本实 行更为成熟和灵活的监管办法，要求保险公司每季度评估，并开展未来12月至18月的偿付 能力预测。根据该办法，行业所有保险公司都达到偿付能力标准。行业数据统计phtac要求保险公司按月度、季度、

6、年度报送各项基础数据，并据此编制行业季度和年 度报告，报告类型非常全面，统计信息包括住院保险和附加保费收入、被保险人数据、赔付 情况、住院及一般门诊治疗数据、医疗费用赔付数据等，报告数据翔实，涉及保单种类、医 疗服务的赔付金额、服务数量、不同州、客户不同年龄或性别的赔付金额、医疗费用保障等。管理风险均衡信托基金社区统一费率的实施，帯来了保险公司间的风险不平衡，健康保险公司由于承保群体屮 高龄和高额医疗费用客门较多而赔付较高。为确保商业健康保险市场竞争环境的公平性， 1976年，澳大利亚建立再保险池(reinsurance pool),为特定类型的髙额赔付捉供再保 险，以平均分散风险，使商业健康

7、保险的经营风险更为均衡，这是冃前澳大利亚健康保险行 业仍在实施的风险均衡项目(risk equal i sat ion 1 scheme)的基础。风险均衡包括以年龄为基础的风险池(age based pool, abp)和以高额医疗索赔费用 的风险池(high cost claimants pool, hccp)。其中，abp规定，对于健康保险公司超过 55岁的承保人群，随着年龄的增长，保费划入行业风险池的比例从15%增加至82%。保险公 司划入行业的保费计算公式为i“c （其中p是指保费划入行业风险池的比例，c是指符合该 条件的人群）。hccp规定，对于当年赔款超过50, 000澳元的承保人

8、群，将部分风险转入 行业分摊。计算公式为m（r-t） -h （其中m为82%, r是本季度和前三季度赔付金额减去 abp后的金额，t为50, 000澳元，h为前三季度的赔付金额）。（见表1）现举例进行说明：某健康保险公司的客户李先生63岁，前三季度没冇赔付，本季度健 康保险赔付金额为10力澳元。则李先生的abp为4. 25力澳元。hccp为6150澳元。澳人利 亚行业每季度进行一次计算，通过不同保险公司之间进行风险分摊平衡，低风险承保群体的 保险公司将部分金额转至高风险承保群体的保险公司。2013年7月1 fi至2014年6月30 日，转移资金达4. 4亿澳元。phiac管理风险均衡信托基金（

9、risk equalisation trust fund）。截至2014年3月, piiiac监管的风险均衡信托基金达到4. 24亿澳元，同比增长5%,在老龄化背景下，风险均 衡比例有提高的趋势。表仁被保险人年龄及保费划入风险池的比例被保险人年龄（岁）保费划入行业风险池的比例（）商业健康保险行业网站及投诉专线1. 职责根据2007年商业健康保险法，澳大利亚政府设立了商业健康保险屮诉专线(private health insurance ombudsman, phio),以保护健康保险消费者利益，协调行业成员与政府、 媒体及其他组织的关系，捉供专业咨询，并制订行业自律条例。phto的职责包括：处

10、理投 诉和消费者行为调查；公布投诉的统计数据；向澳人利亚卫生部提出有关建议；向有关政府 部门、保险公司、经纪公司或其他关联方报告相关事宜；通过政府网站收集和发布健康保险 产品信息，提供健康保险公司、保险条款及比较、健康保险支持政策、保险公司的协议合作 医院，并定期更新行业及各保险公司信息资料；促进民众了解piito的功能等。2. h常工作客户可以在澳大利亚境内任何地点使用固线电话免费致电phioo如果无法接听，则可 以留言。通过翻译和传译服务，非英语人士也可以方便电话联络。通过全国转接服务(national relay service),耳聋、听力或语言有障碍的人士也可以方便电话联络。办事 处还设有轮椅通道。商业健康保险投诉专线在收到电话或电话留言之后的一个工作口内跟进 杳询。在收到信件或电子邮件之后五个工作口内做出答复。正常在一个月之内解决投诉。如 果情况复杂而无法解决问题，随时通知处理进展。如果提出的协助要求不在授权职能范围内， 将尽力及时转介给合适的机构纟r织。3. 工作效果统计2013 年 7 月 1 fl 2014 年 6 月 30 fi,ph1o共收到3, 427个投诉。从处理内容來看,28%涉及保单保障内容，18%涉及通知信息,15%涉及保单服务，15%涉及被保险人权益，9