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1、附件:核技术应用单位放射性同位素与射线装置安全和防护年度评估报告（试行）（20xx年度）填报单位：（单位公章）所属辖市区：填报人：联系电话：填报日期：年 月 日一、单位基本信息单位名称单位地址法人代表辐射防护 负责人联系人联系电话辐射安全许 可情况许可的种类和范围辐射安全 许可证号发证日期和有效期发证部门辐射项目环 评审批情况项目名称审批时间审批部门审批文号12 辐射项目环 臧工验收 情况验收监测单位验收时间验收部门验收文号12 本年度单位基本信息变动情况变动内容8/s如是，变更情况备注法人变更单位名称变更辐射防护负责人变更核技术利用项目新.改、扩及退役活动许可种类和范围变更填报说明：1、辐射

2、项目的环评审批及验收应将本单位领取辐射安全许可证以来的所有项目进行梳理并逐一填写执行情况；2、审批及验收文号如没有的可不填写；3、内容较多不够填写的请另行附页说明。设备台账统计序号装置名称工作场所核素名称 /身竣装置型号所属类别 /场所等级出厂活度(bq )/电压电流参数(kv. ma ) /年最大用量(bq )放射源编码(射线装置不填)环评审 批时间环保验 收时间设备状态 及备注1234567891011 填报说明：1、本表格填报单位目前实际在用及贮存的设备，明细可以和许可证副本不一致；2、环保审批时间和环保验收时间与表一中的填报信息一致，没有履行手续的填写'未环评”或“未验收” ；

3、3、如有不一致或其它未尽事宜请在备注栏填写原因或理由；4、内容较多不够填的写请另行附页说明。三、人员信息统计序号姓名性别工作岗位在岗时间及 嘶情况辐射安全和防护培训个人剂量（msv ）职业健康体 检是否合格备注最近一次 培训时间证书编号一季度二季度三季度四季度全年累计123456789101112131415 填报说明：1、本表格填报单位所有辐射工作人员的培训、剂量及体检统计结果，填报单位对上报结果负责，环保部门监督检査中抽査原件；2、备注栏填写统计数据缺失或异 常情况的说明，如有数据超标等需详细说明的单独附页。四、管理制度落实及隐患整改辐射安全 防护设施 运维状况是否合格（有效）及正常使用辐

4、射环境监测结果安全联锁装置有效性工作状态指示灯有效性电离辐射警示标识规范性监控设备有效性监测设备（巡测仪、表面沾污仪等） 检定有效及定期自行监测记录个人报警装置（报警仪）有效性个人防护用品使用情况辐射安全 防护制度 及落珮况是否及时更新并确保有效性辐射安全和防护管理机构辐射安全管理制度辐射设备操作规程辐射监测方案事故应急预案档案管理是否清晰和分类明确环保部门 bifi次 检查提出 的问题整 改落实情 况存在的安 全隐患及 其整改情 况环境信访 纠纷处理urn五、附件及情况说明1、辐射安全许可证正副本2具有资质单位出具的辐射环境监测报告a上一年度环保部门现场辐射安全监督检查记录4表格中未尽事宜的情况说明（

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