高龄老高血压个体化治器官灌注评估

1、 高龄老年高血压个体化治疗及器官灌注评估高龄老年高血压个体化治疗及器官灌注评估南昌大学第一附属医院心内科南昌大学第一附属医院心内科 江西省高血压病研究所江西省高血压病研究所 郑泽琪郑泽琪 一、老年、高龄老年的定义一、老年、高龄老年的定义二、老年高血压定义二、老年高血压定义三、我国老年高血压治疗形势三、我国老年高血压治疗形势四、老年高血压临床特点四、老年高血压临床特点五、老年高血压治疗循证证据五、老年高血压治疗循证证据六、高龄老人个体化治疗策略六、高龄老人个体化治疗策略七、药物治疗总原则七、药物治疗总原则一、一、老年、高龄老年的定义老年、高龄老年的定义一、一、老年、高龄老年的定义老年、高龄老年的

2、定义 老年：发达国家以65岁作为老年人的年龄界限，而发展中国家则为60岁。1982年我国采用60岁作为老年期年龄切点。 2006年世界卫生组织（who）全球人口健康报告 高龄老年：指老老年，年龄一般80岁的老年人。二、老年高血压定义二、老年高血压定义二、老年高血压定义二、老年高血压定义根据1999年who/ish高血压防治指南，年龄60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压140mmhg和(或)舒张压90mmhg，可定义为老年高血压。 若收缩压140mmhg，舒张压90mmhg，则定义为老年单纯收缩期高血压（ish）三、我国老年高血压治疗严峻形势三、我国老年高血压治疗严峻形势三、我国老年高血压

3、治疗严峻形势三、我国老年高血压治疗严峻形势1 1、社会老龄化社会老龄化 2011年我国老年人口比重达年我国老年人口比重达13.7% 。2013年我国年我国60岁以上老年人口岁以上老年人口将突破将突破2亿亿2、我国老年人前、我国老年人前5位疾病为：高血压、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤、位疾病为：高血压、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病糖尿病 死因依次为死因依次为:恶性肿瘤、脑血管病、心血管病、感染恶性肿瘤、脑血管病、心血管病、感染3、我国老年高血压存在患病率高（、我国老年高血压存在患病率高（49%）、治疗率低（）、治疗率低（32.2%）、控制）、控制率低（率低（7.6%）的状况）的状况 2012

4、年全国老龄委办公室 中国居民营养与健康状况调查（中华流行病学杂志2005年） 中国人口年龄结构金字塔变化趋势中国人口年龄结构金字塔变化趋势the change of the chinese population age structurethe change of the chinese population age structure四、老年高血压临床特点四、老年高血压临床特点四、老年高血压临床特点四、老年高血压临床特点1）收缩压增高为主和脉压增大2）血压波动大3）容易发生体位性低血压4）常见血压昼夜节律异常5）常与多种疾病并存，并发症多6）诊室高血压多7）容易漏诊的高血压：继发性高血压、

5、隐匿性高血压收缩压增高为主和脉压增大收缩压增高为主和脉压增大常见血压昼夜节律异常常见血压昼夜节律异常kario k, et al. j cardiovasc pharmacol. 2003;41 (suppl 1):s61-6.血压昼夜节律异常血压昼夜节律异常收缩压试验(systolic hypertension in europe)的一个亚组对患者血压的昼夜节律与发生心血管事件的危险性进行了研究。研究表明，在安慰剂治疗组夜间收缩压水平较日间血压更能准确预测心脏终点的发生，并且夜间日间收缩压比值越高，发生心血管事件的危险性越大，且这种相关关系独立于血压的平均水平之外。另在研究中stacssen

6、等发现，夜间日间血压比值每下降10，发生心血管事件的危险增加41。五、老年高血压的治疗五、老年高血压的治疗1 1、老年高血压治疗循证医学证据、老年高血压治疗循证医学证据迄今为止，关于老年高血压治疗的证据非常有限1 1、老年高血压治疗循证医学证据、老年高血压治疗循证医学证据1、indana小组荟萃分析小组荟萃分析2、欧洲收缩期高血压研究、欧洲收缩期高血压研究(syst-eur)3、老年收缩期高血压研究、老年收缩期高血压研究(shep）4、高龄老年人高血压试验（、高龄老年人高血压试验（hyvet）5、invest研究研究6、scope研究研究 7、中国收缩期高血压试验（、中国收缩期高血压试验（sy

7、st-china）1999年，indana小组荟萃分析了7个随机对照临床试验中年龄80岁的高血压患者1670例，结果显示，80岁以上高血压患者降压治疗可使致死性和非致死性卒中减少36%，心血管事件减少23%，心力衰竭减少42%；但心源性死亡并未减少，更重要的是全因死亡增加14%。这一结果使我们对高龄老年高血压这一特殊人群的降压治疗的合理性和必要性愈加困惑。indana小组荟萃分析欧洲收缩期高血压研究欧洲收缩期高血压研究(syst-eur)(syst-eur)在年龄60岁的老年ish患者中，积极治疗使收缩压150 mmhg，可使整体脑卒中的发病率降低42% (p=0.003)，非致死性脑卒中降低

8、44% (p=0.007)，所有致死性和非致死性心源性终点(包括猝死)降低26%(p=0.03)。但同样全因死亡和心血管死亡并未减少。 syst-eur *p=.003; p=.03; p=.12; p.001.adapted from staessen ja et al. lancet. 1997;350:757-764.危险性降低危险性降低 % 05101520253035404542*心力衰竭心力衰竭脑卒中脑卒中所有心脏所有心脏终点终点所有致死所有致死/非致死非致死心脏终点心脏终点心梗心梗26293031危险性降低危险性降低shepshep研究研究shep研究发布于上世纪，目的是明确降压

9、治疗能否降低年龄60岁、ish患者的总体脑卒中(致死性和非致死性)的发病风险。0.200.400.600.801.001.201.401.60relative risk (95% ci)strokechdactive therapy vs. placebochfdeathcvdshepcardiovascular disease endpointsshep research group. jama. 1991;265:3255-3264.hyvethyvet研究研究hyvet(hypertension in the very elderly trial，超高龄降压研究)是一项双盲随机安慰剂对照

10、的临床试验各种卒中事件各种卒中事件( (降低降低30%)30%)全因死亡全因死亡( (降低降低21%)21%)心衰心衰( (降低降低64%)64%)investinvest研究研究研究显示老年人收缩压研究显示老年人收缩压70-79岁控制在岁控制在135mmhg、80岁控制在岁控制在140mmhg比比130mmhg死亡、心肌梗死、卒中的风险更低死亡、心肌梗死、卒中的风险更低中国收缩期高血压研究中国收缩期高血压研究(syst-china)(syst-china) 入选入选23942394例平均年龄例平均年龄66.566.5岁的岁的ishish患者；患者； 分别服用尼群地平和安慰剂治疗，随访分别服用

11、尼群地平和安慰剂治疗，随访2 2年；年； 降压的目标值为降压的目标值为150mmhg150mmhg治疗组血压下降较安慰剂组多了治疗组血压下降较安慰剂组多了9/3 9/3 mmhgmmhg脑卒中脑卒中发病率发病率降低降低38%38% 脑卒中脑卒中死亡率死亡率降低降低58%58%全因全因死亡死亡率下率下降降39%39%p=0.01p=0.01p=0.02p=0.02p=0.003p=0.003心血心血管死管死亡率亡率下降下降39%39%p=0.03p=0.03各种致各种致死性和死性和非致死非致死性心血性心血管终点管终点减少减少37%37%p=0.004p=0.004老年人认知功能和预后研究（老年人

12、认知功能和预后研究（scopescope）scopescope试验显示试验显示脑卒中脑卒中危险降危险降低低28重大心重大心血管事血管事件降低件降低1111注：非致死性心肌梗死或心血管病死率两组无差异注：非致死性心肌梗死或心血管病死率两组无差异结果：结果：试验表明对高龄老年高血压患者降压是有益的，可以明显降试验表明对高龄老年高血压患者降压是有益的，可以明显降低脑卒中的发生及主要心血管事件，并且对老年认知功能没有影响。低脑卒中的发生及主要心血管事件，并且对老年认知功能没有影响。2 2、血压控制目标与最低限值、血压控制目标与最低限值 一、2011年accf/aha老年高血压专家共识 二、2011版英

13、国高血压指南 三、2011版老年高血压的诊断与治疗中国专家共识20112011血压控制目标血压控制目标20112011版英国高血压指南：年龄版英国高血压指南：年龄80 80 岁的患者岁的患者降压治疗目标值为诊室血压降压治疗目标值为诊室血压140/90mmhg140/90mmhg。年。年龄龄8080岁的高龄老年高血压患者降压治疗目标岁的高龄老年高血压患者降压治疗目标值为诊室血压值为诊室血压150/90mmhg150/90mmhg血压控制目标血压控制目标 2011011版老年高血压的诊断与治疗中国专家共识版老年高血压的诊断与治疗中国专家共识血压控制最低限值血压控制最低限值当前美国、欧洲的指南对高危

14、人群当前美国、欧洲的指南对高危人群( (高龄高龄老年高血压患者属高危人群）高血压控制老年高血压患者属高危人群）高血压控制的目标均定在不超过的目标均定在不超过140/90 mmhg140/90 mmhg，但对，但对是否需要将血压控制在某个最低限值之上，是否需要将血压控制在某个最低限值之上，目前尚没有明确建议目前尚没有明确建议血压控制最低限值血压控制最低限值血压控制最低限值血压控制最低限值需要特别注意的是高血压患者血压只要较平时降低需要特别注意的是高血压患者血压只要较平时降低3030，可使脑部血流动力学在短时间内发生急骤的改变，尤其可使脑部血流动力学在短时间内发生急骤的改变，尤其是对于存在有大动脉

15、重度狭窄的患者，即使血压未降到是对于存在有大动脉重度狭窄的患者，即使血压未降到正常血压以下，也可以导致脑组织明显的低灌注，导致正常血压以下，也可以导致脑组织明显的低灌注，导致脑卒中的发生脑卒中的发生血压控制最低限值血压控制最低限值20042004年，美国心脏病学杂志上发表的研究指出，通过对年，美国心脏病学杂志上发表的研究指出，通过对951951例非致命性心血管疾病（例非致命性心血管疾病（cvdcvd）事件和）事件和204204例致命性例致命性cvdcvd事事件件1010年的随访，发现随着舒张压年的随访，发现随着舒张压80 mmhg80 mmhg、在、在8090 mmhg8090 mmhg之之间

16、和间和90 mmhg90 mmhg的范围内变化，与之相应的的范围内变化，与之相应的cvdcvd发生率呈现出发生率呈现出j j型关系，在舒张压型关系，在舒张压80 mmhg140 mmhg140 mmhg的人群中，的人群中，cvdcvd危险更高危险更高血压控制最低限值血压控制最低限值investinvest研究结果也反映，在高危高血压患者中，血压水平，尤其是舒张研究结果也反映，在高危高血压患者中，血压水平，尤其是舒张压水平与全因死亡、致命和非致命性心肌梗死（压水平与全因死亡、致命和非致命性心肌梗死（mimi）以及卒中均呈现）以及卒中均呈现j j型型关系。舒张压低于关系。舒张压低于82.7 mmh

17、g82.7 mmhg显著增加致命性和非致命性心肌梗死的危险显著增加致命性和非致命性心肌梗死的危险ontargetontarget研究显示，以收缩压研究显示，以收缩压130 mmhg130 mmhg为转折点，为转折点，mimi、心血管病死亡率、心血管病死亡率等转归指标与收缩压水平呈等转归指标与收缩压水平呈j j型关系。型关系。血压控制最低限值血压控制最低限值欧洲高血压指南考虑为高危患者的降压治疗制定一个“最低限值”120/70 mmhg，认为血压低于这个限值将带来额外的心血管病风险六、高龄老人个体化治疗策略六、高龄老人个体化治疗策略1 1、 危险因素分层危险因素分层危险因素的分层：危险因素的分层

18、：冠心病（急性冠脉综合征、冠脉多支病变或严重病变）冠心病（急性冠脉综合征、冠脉多支病变或严重病变）多部位血管病变（肾动脉、颈动脉、脑动脉狭窄）多部位血管病变（肾动脉、颈动脉、脑动脉狭窄）脑卒中史脑卒中史糖尿病肾病患者糖尿病肾病患者心力衰竭，肥胖、高血压家族史者、不良饮食心力衰竭，肥胖、高血压家族史者、不良饮食生活习惯（高盐摄入、烟酒暴露过度）生活习惯（高盐摄入、烟酒暴露过度）2 2、如何合理控制高龄老人患者的血压水平？、如何合理控制高龄老人患者的血压水平？疾病越严重，危险因素越多者，血压控制目标应当越接近疾病越严重，危险因素越多者，血压控制目标应当越接近130/80 mmhg130/80 mm

19、hg，甚至更低。，甚至更低。 但高危患者的血压控制越接近目标，其相应的低灌注风险也就但高危患者的血压控制越接近目标，其相应的低灌注风险也就越大，因此在临床治疗中重要的是缓慢地接近目标，不能快速使其血越大，因此在临床治疗中重要的是缓慢地接近目标，不能快速使其血压下降压下降2 2、如何合理控制高龄老人患者的血压水平？、如何合理控制高龄老人患者的血压水平？ 达标时间：达标时间：3 3个月内个月内 要求：温和、平稳要求：温和、平稳 强调：基线血压和危险因素分层强调：基线血压和危险因素分层 急性脑出血：防止出血和缺血的双重问题急性脑出血：防止出血和缺血的双重问题3 3、 降压过程中如何评估器官灌注不足？降压过程中如何评估器官灌注不足？临床症状：心脏、头部的不适感，是否出现突然的血压临床症状：心脏