慢性肾功能不全课件

1、2021/3/2712021/3/272肾脏生理功能肾脏生理功能 排泄代谢产物排泄代谢产物 排排 酸酸 保保 碱碱 保持内环境恒定保持内环境恒定 泌泌尿尿 内内分分泌泌功功能能 分泌内分泌激素分泌内分泌激素 灭活内分泌激素灭活内分泌激素 调节正常功能代谢调节正常功能代谢 促胃液素促胃液素甲状旁腺素甲状旁腺素胰岛素胰岛素促红细胞生成素促红细胞生成素 1,25-1,25-二羟二羟D3 D3 前列腺素前列腺素 肾素肾素q 生理功能生理功能2021/3/273慢性肾功能不全慢性肾功能不全 任何疾病任何疾病,如能使肾单位发生进行性破坏如能使肾单位发生进行性破坏,则则在数月、数年、或更长的时间后在数月、数

2、年、或更长的时间后,残存的肾单残存的肾单位不能充分排出代谢废物和维持内环境稳定，位不能充分排出代谢废物和维持内环境稳定，因而体内逐渐出现代谢废物的潴留和水、电解因而体内逐渐出现代谢废物的潴留和水、电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍，此质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍，此种情况称之为慢性肾功能不全。种情况称之为慢性肾功能不全。2021/3/274慢性肾脏病（慢性肾脏病（CKD）分期）分期 分期分期 临床情况临床情况 GFR（ml/min/1.73m2 ） 采取措施采取措施 1 肾损害肾损害,GFR正常或升高正常或升高 90 诊断和治疗合并症诊断和治疗合并症, 延缓肾病的进展延缓肾病的进

3、展,控控 制心血管疾病发生的制心血管疾病发生的 危险因素危险因素 2 肾损害，肾损害，GFR轻度下降轻度下降 6089 估计肾病进展的快慢估计肾病进展的快慢 3 肾损害，肾损害，GFR中度下降中度下降 3059 评估和治疗并发症评估和治疗并发症 4 GFR严重下降严重下降 1529 为肾脏替代治疗做准为肾脏替代治疗做准 备备 5 肾功能衰竭肾功能衰竭 15或透析或透析 如果存在尿毒症，进如果存在尿毒症，进 行肾脏替代治疗行肾脏替代治疗GFR正常值平均在正常值平均在90ml/min10ml/min左右，女性较男性略低左右，女性较男性略低2021/3/275病因病因 （一）肾疾患（一）肾疾患:最常

4、见的是最常见的是 慢性肾小球肾炎。慢性肾小球肾炎。 肾性肾性（二）肾血管疾患（二）肾血管疾患:如高血如高血 压性肾小动脉硬化等。压性肾小动脉硬化等。肾前性肾前性（三）尿路慢性阻塞（三）尿路慢性阻塞:如尿路结石如尿路结石肾后性肾后性2021/3/276健存肾单位学说健存肾单位学说 intact nephron hypothesis 肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说 glomerular hyperfiltration hypothesis 矫枉失衡学说矫枉失衡学说 trade-off hypothesis 2021/3/277健存肾单位学说健存肾单位学说 健存肾单位健存肾单位(intact

5、nephron)：残存的功能（基本）正常的肾单位残存的功能（基本）正常的肾单位健存肾单位健存肾单位 足够足够 功能性功能性 代偿代偿内环境稳定内环境稳定 很少很少 代偿不足代偿不足 内环境紊乱内环境紊乱 2021/3/278肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说 健存肾单位肾小球滤过过度增加健存肾单位肾小球滤过过度增加 健存肾单健存肾单位肾小球位肾小球 结构功能结构功能 受损受损 肾损害肾损害 加重加重 长期负荷过度长期负荷过度 纤维化纤维化 硬化硬化单个肾小球滤过单个肾小球滤过 破坏破坏 2021/3/279机体损害机体损害( (失衡失衡) )矫枉失衡矫枉失衡(trade-off)学说学说GF

6、R血中某些物质量血中某些物质量 ( (高磷血症高磷血症) )浓度正常浓度正常( (矫枉矫枉) )体内某些激素分泌体内某些激素分泌 (PTH)(PTH)( (促进排泄促进排泄) )2021/3/2710255075100肾肾储备功能降低储备功能降低肾功能不全肾功能不全肾功能衰竭肾功能衰竭尿毒症尿毒症内生肌酐清除率占正常值的内生肌酐清除率占正常值的%临床表现与肾功能的关系临床表现与肾功能的关系多尿多尿 夜尿夜尿 乏力乏力酸中毒酸中毒 轻度贫血轻度贫血 症状加重症状加重 电解质电解质 紊乱紊乱 中毒症状中毒症状症状加重症状加重 严重中毒症状严重中毒症状 无症无症状期状期 2021/3/2711对机体

7、的影响（一）、泌尿功能障碍（一）、泌尿功能障碍（二）、体液内环境的改变（二）、体液内环境的改变（三）、其他病理生理变化（三）、其他病理生理变化 肾性高血压肾性高血压 肾性贫血肾性贫血 肾性骨营养不良肾性骨营养不良2021/3/2712（一） 泌尿功能障碍1、尿量的变化、尿量的变化（1）、夜尿）、夜尿:夜间排尿增多。夜间排尿增多。（2）、多尿）、多尿:每每24小时尿量超过小时尿量超过2000ml称为称为 多尿。多尿。 病人尿量虽多病人尿量虽多,但因肾小球滤过率降低但因肾小球滤过率降低,滤滤过的原尿总量少于正常过的原尿总量少于正常;尿液未经浓缩或浓缩尿液未经浓缩或浓缩不足不足, 不能充分排泄代谢产

8、物，仍会发生不能充分排泄代谢产物，仍会发生 氮质氮质血症。血症。（3）、晚期出现少尿。）、晚期出现少尿。2021/3/2713尿渗透压的变化l尿相对密度正常低渗尿等渗尿2021/3/2714尿液成分的变化 肾小球滤过膜通透性增加肾小球滤过膜通透性增加（1）、蛋白尿）、蛋白尿 肾小管重吸收蛋白减少肾小管重吸收蛋白减少 两者兼而有之两者兼而有之（2）、血尿）、血尿:尿中有红细胞尿中有红细胞 脓尿脓尿:尿中有白细胞尿中有白细胞2021/3/2715（二）、体液内环境的变化 1、氮质血症、氮质血症 2、酸中毒、酸中毒 3、电解质紊乱、电解质紊乱2021/3/2716氮质血症 肾功能不全时肾功能不全时,

9、由于肾小球滤过率下降由于肾小球滤过率下降,含氮的代谢终产物如尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢终产物如尿素、肌酐、尿酸等在 体 内 蓄 积在 体 内 蓄 积 , 因 而 血 中 非 蛋 白 氮因 而 血 中 非 蛋 白 氮（nonprotein nitrogen，NPN）的含量）的含量增 加 （增 加 （ 2 8 . 6 m m o l / L ， 相 当 于， 相 当 于40mg/dl），称为氮质血症。），称为氮质血症。2021/3/2717（1） 血浆尿素氮（血浆尿素氮（BUN）: 不敏感而且受尿素负荷影响。不敏感而且受尿素负荷影响。（2） 血浆肌酐血浆肌酐:是反映氮质血症的最佳指标。是反映氮质

10、血症的最佳指标。 内生肌酐清除率可反映肾小球滤过率和仍内生肌酐清除率可反映肾小球滤过率和仍具功能的肾单位的数目。具功能的肾单位的数目。（3） 血浆尿酸氮血浆尿酸氮:较尿素和肌酐为轻。较尿素和肌酐为轻。 其他：中分子量多肽类、胍类和氨基酸等其他：中分子量多肽类、胍类和氨基酸等蛋白质分解产物。蛋白质分解产物。2021/3/2718酸中毒早、中期早、中期:肾小管上皮细胞泌氨、泌肾小管上皮细胞泌氨、泌H+减少减少,NaHCO3重吸收减少重吸收减少,高血氯性代高血氯性代谢性酸中毒。谢性酸中毒。肾小球滤过率低于肾小球滤过率低于20%时时,非挥发性酸性代谢非挥发性酸性代谢产物排泄障碍，发生产物排泄障碍，发生

11、AG增大型代增大型代 谢谢性酸中毒，血氯降低。性酸中毒，血氯降低。AG（血清阴离子间隙）（血清阴离子间隙）:是指血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子之是指血浆中未测定的阴离子与未测定的阳离子之 间的差值间的差值AG增高型是指除了含氯以外的任何固定酸的血浆浓度增大时的代谢性酸中增高型是指除了含氯以外的任何固定酸的血浆浓度增大时的代谢性酸中毒毒2021/3/2719电解质代谢紊乱（1）、钠代谢障碍）、钠代谢障碍:肾脏调节钠平衡能肾脏调节钠平衡能力降低力降低,尿钠含量高。尿钠含量高。（2）、钾代谢障碍）、钾代谢障碍:远曲小管代偿性泌远曲小管代偿性泌钾增多钾增多,只要尿量不减少只要尿量不减少,血钾可长

12、血钾可长 期维期维持正常，但排钾量固定。持正常，但排钾量固定。（3）、钙和磷代谢障碍）、钙和磷代谢障碍:血磷增高，血血磷增高，血钙降低。钙降低。2021/3/2720血钙降低血磷增高血磷增高:血浆血浆Ca P为一常数为一常数,血磷升高血磷升高, 血钙降低血钙降低;磷从肠道排出增多磷从肠道排出增多,妨碍钙的吸收。妨碍钙的吸收。维生素维生素D代谢障碍，代谢障碍，1，25-（OH）2D3减少，减少，影响肠道钙吸收。影响肠道钙吸收。血磷升高刺激降钙素分泌，抑制肠道吸收钙。血磷升高刺激降钙素分泌，抑制肠道吸收钙。毒性物质滞留损伤肠黏膜导致钙吸收减少。毒性物质滞留损伤肠黏膜导致钙吸收减少。2021/3/2

13、721（三）、其他病理生理变化 1、肾性高血压、肾性高血压 2、肾性贫血、肾性贫血 3、肾性骨营养不良、肾性骨营养不良2021/3/2722肾性贫血（Renal anemia） 97%的慢性肾功能不全患者常伴有贫血。的慢性肾功能不全患者常伴有贫血。肾性贫血的发生机制肾性贫血的发生机制:1、促红细胞生成素减少、促红细胞生成素减少2、血液中的毒性物质抑制造血或引起溶、血液中的毒性物质抑制造血或引起溶血血3、红细胞破坏速度加快、红细胞破坏速度加快4、铁的再利用障碍、铁的再利用障碍5、出血、出血2021/3/2723药物选择2021/3/2724抗菌药物对对CKD患者的抗菌药物应用原则是患者的抗菌药物

14、应用原则是:1)尽量选择敏感的低肾毒性或无肾毒性药物尽量选择敏感的低肾毒性或无肾毒性药物,避免使用肾毒性药物避免使用肾毒性药物;2)根据肾功能减退程根据肾功能减退程度调整给药剂量和方法度调整给药剂量和方法,其中在常用抗菌药其中在常用抗菌药物中有以下物中有以下4种情况种情况2021/3/2725抗菌药物(1)维持原剂量或剂量略减维持原剂量或剂量略减(肾功能中度肾功能中度以上损害时仍需减量使用以上损害时仍需减量使用):由肝脏代谢或主要由肝脏代谢或主要由肝胆系统排泄的药物由肝胆系统排泄的药物,包括红霉素、阿奇霉包括红霉素、阿奇霉素等大环内酯类抗生素以及利福平、多西环素、素等大环内酯类抗生素以及利福平

15、、多西环素、克林霉素等克林霉素等;肾和肝均为重要排泄途径的部分肾和肝均为重要排泄途径的部分青霉素类和头孢菌素类抗生素青霉素类和头孢菌素类抗生素,如氨苄西林、如氨苄西林、美洛西林、头孢匹胺和头孢曲松等。美洛西林、头孢匹胺和头孢曲松等。2021/3/2726抗菌药物(2)需适当调整剂量需适当调整剂量:无明显肾毒性、但主无明显肾毒性、但主要经肾排泄的药物要经肾排泄的药物,包括大多数的青霉素类和头包括大多数的青霉素类和头孢菌素类抗生素如头孢他啶、头孢噻肟、头孢孢菌素类抗生素如头孢他啶、头孢噻肟、头孢唑啉和头孢孟多等以及氟喹诺酮类抗菌药物中唑啉和头孢孟多等以及氟喹诺酮类抗菌药物中的氧氟沙星、依诺沙星和诺

16、美沙星。的氧氟沙星、依诺沙星和诺美沙星。2021/3/2727抗菌药物(3)避免使用或确有应用指征时在血药浓避免使用或确有应用指征时在血药浓度监测下减量应用度监测下减量应用:有明显肾毒性且主要经肾排有明显肾毒性且主要经肾排泄的药物泄的药物,包括氨基糖苷类抗生素以及万古霉素、包括氨基糖苷类抗生素以及万古霉素、多黏菌素。多黏菌素。2021/3/2728抗菌药物(4)不宜应用不宜应用:包括四环素类抗生素包括四环素类抗生素(除多除多西环素外西环素外)以及呋喃妥因和萘啶酸等。四环素、以及呋喃妥因和萘啶酸等。四环素、土霉素的应用可以加重氮质血症土霉素的应用可以加重氮质血症;呋喃类和萘呋喃类和萘啶酸可在体内

17、明显积聚啶酸可在体内明显积聚,引起神经系统毒性反引起神经系统毒性反应。应。2021/3/2729抗凝药低分子量肝素主要通过肾脏排泄低分子量肝素主要通过肾脏排泄,CKD患者用药后的出血发生率较高患者用药后的出血发生率较高,但同时不稳定但同时不稳定性心绞痛的发生率明显下降性心绞痛的发生率明显下降,故目前有关低分故目前有关低分子量肝素是否需要剂量调整尚无统一意见。子量肝素是否需要剂量调整尚无统一意见。另与肝素相比，使用低分子量肝素发生血小另与肝素相比，使用低分子量肝素发生血小板减少的机会较小，血小板减少会增加出血板减少的机会较小，血小板减少会增加出血风险，应密切观察。风险，应密切观察。2021/3/

18、2730抗凝药华法林的代谢在肾功能不全时无显著变化华法林的代谢在肾功能不全时无显著变化,但由于血小板功能障碍及与其它药物的相互作用但由于血小板功能障碍及与其它药物的相互作用,使用华法林的使用华法林的CKD患者的出血发生率确实较高患者的出血发生率确实较高,故故应更密切监测国际标准比值应更密切监测国际标准比值(INR)。2021/3/2731降压药ACEI是是CKD患者的主要治疗药物之一患者的主要治疗药物之一,除福辛普利外除福辛普利外,均主要经肾脏清除均主要经肾脏清除,晚期晚期CKD患患者使用者使用(尤其是在合并使用具有肾损害性的药尤其是在合并使用具有肾损害性的药物如非甾体类抗炎药时物如非甾体类抗

19、炎药时)可能出现急性肾功能可能出现急性肾功能衰竭和高钾血症，故建议在使用衰竭和高钾血症，故建议在使用ACEI 47 d后即随访电解质和肾功能，及时对用药剂量进后即随访电解质和肾功能，及时对用药剂量进行调整。如肾功能下降行调整。如肾功能下降20，应停止使用，应停止使用ACEI。2021/3/2732降压药血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂(ARB)经肝脏代谢经肝脏代谢,肾功能不全时无需减量肾功能不全时无需减量,但因可能出现急性肾功但因可能出现急性肾功能衰竭和高钾血症能衰竭和高钾血症,所以也需要监测。所以也需要监测。2021/3/2733降压药大多数钙通道阻滞剂类降压药都不主要经大多数钙通道

20、阻滞剂类降压药都不主要经肾脏清除肾脏清除,在在CKD患者中的半衰期也没有明显改患者中的半衰期也没有明显改变变,故不需要调整剂量。选用故不需要调整剂量。选用受体阻滞剂时应尽受体阻滞剂时应尽量选择经肝脏代谢的药物如美托洛尔或普萘洛尔量选择经肝脏代谢的药物如美托洛尔或普萘洛尔等等,而阿替洛尔或索他洛尔用于肾功能不全患者而阿替洛尔或索他洛尔用于肾功能不全患者时需减量。时需减量。2021/3/2734降压药呋塞米是在肾小管中发挥作用的呋塞米是在肾小管中发挥作用的,故在故在GFR下降时下降时,其剂量应增加。当有大量蛋白尿时其剂量应增加。当有大量蛋白尿时,因呋塞米会与肾小管中的白蛋白结合，致使游因呋塞米会与

21、肾小管中的白蛋白结合，致使游离活性成分减少，所以其剂量也应增加。但随离活性成分减少，所以其剂量也应增加。但随着剂量的增加，呋塞米的副作用如耳毒性也将着剂量的增加，呋塞米的副作用如耳毒性也将增大。增大。2021/3/2735降压药此外此外,在在GFR 30 m/min时时,噻嗪类利噻嗪类利尿药的效果甚微尿药的效果甚微,且清除减慢、副作用增大，且清除减慢、副作用增大，故不使用故不使用;而使用螺内酯、尤其是在合并使用而使用螺内酯、尤其是在合并使用ACEI时，容易出现高钾血症，应极其注意。时，容易出现高钾血症，应极其注意。2021/3/2736降糖药胰岛素是胰岛素是CKD患者控制血糖的主要药物。患者控

22、制血糖的主要药物。理论上理论上,CKD患者应用胰岛素应减量患者应用胰岛素应减量,但胰岛素但胰岛素的应用都从小剂量开始并根据血糖水平缓慢调的应用都从小剂量开始并根据血糖水平缓慢调整整,在实际使用过程中的影响不大。磺脲类降糖在实际使用过程中的影响不大。磺脲类降糖药的活性代谢产物可能在药的活性代谢产物可能在CKD患者体内积聚，患者体内积聚，引起低血糖，故不建议使用。二甲双胍可能导引起低血糖，故不建议使用。二甲双胍可能导致乳酸酸中毒，致乳酸酸中毒，CKD患者禁用。患者禁用。2021/3/2737非甾体类抗炎药（NSAID）这类药物应用广泛这类药物应用广泛,在美国每在美国每5个人中便个人中便有有1个人使

23、用。正常人使用个人使用。正常人使用NSAID比较安全比较安全,但但CKD患者使用的风险明显增加、尤其是在合并患者使用的风险明显增加、尤其是在合并使用使用ACEIARB或利尿药时或利尿药时,可能出现高容量、可能出现高容量、高钾血症、低钠血症和急性肾功能衰竭。高钾血症、低钠血症和急性肾功能衰竭。2021/3/2738肾脏替代疗法对药物排泄影响血液透析对药物排泄的影响由药物因素和血液透析对药物排泄的影响由药物因素和透析因素两方面决定。药物因素主要包括药物分透析因素两方面决定。药物因素主要包括药物分子的大小、分布容积和蛋白结合率。分子量子的大小、分布容积和蛋白结合率。分子量 1 000的药物则无法通过

24、常规透析膜。与蛋白结的药物则无法通过常规透析膜。与蛋白结合的药物无法通过透析膜合的药物无法通过透析膜,故蛋白结合率高的药故蛋白结合率高的药物不易被清除。物不易被清除。2021/3/2739肾脏替代疗法对药物排泄影响分布容积小的药物主要存在于血管内分布容积小的药物主要存在于血管内,易易被透析清除被透析清除:通常通常,分布容积分布容积2 Lkg的，则基本不会被透的，则基本不会被透析清除。析清除。2021/3/2740肾脏替代疗法对药物排泄影响透析因素包括透析膜透析因素包括透析膜(通透性、孔径和表通透性、孔径和表面积面积)和透析参数和透析参数(透析液流量、浓度、透析液流量、浓度、pH值、值、温度和血

25、流量温度和血流量)。一般来说。一般来说,透析膜孔径、通透性透析膜孔径、通透性和表面积越大和表面积越大,药物的清除率越高药物的清除率越高;血流量和透析血流量和透析液流量越大液流量越大,药物的清除率也越高。药物的清除率也越高。2021/3/2741典型病例分析一患者一患者,女性女性,65岁岁,体重体重67 kg，因，因“咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰2 d”至门诊就诊。患者既往有慢性肾小球肾炎病史至门诊就诊。患者既往有慢性肾小球肾炎病史10余余年，发现血糖升高年，发现血糖升高2年。近年。近2年血肌酐水平维持在年血肌酐水平维持在200300 umol/L。查体。查体:体温体温36.8 ，BP 160/100 mmHg，两肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿啰音，心，两肺呼吸音粗，左下肺可闻及少量湿啰音，心腹无殊，双下肢不肿。查血常规腹无殊，双下肢不肿。查血常规:WBC 10109/L，N 75，Hb 93 g/L。肝功能正常。肝功能正常;肾功能，肾功能，Scr 272umol/L。胸片。胸片:左下肺肺炎。左下肺肺炎。2021/3/2742典型病例分析