规范行为自查自纠报告

1、医疗服务不规范行为自查自纠报告为了深入开展党的群众路线教育实践活动， 进一步规范我院医务 人员的执业行为， 严格规范我院医疗服务行为， 确保人民群众就医安 全和身心健康， 根据 xx 县医疗服务不规范行为专项整治工作实施方 案（xxxxxxxxx号）文件要求，x院决定开展不规范医疗服务行为专 项整治活动。为贯彻落实不规范医疗服务行为专项整治活动有关要求， 加强医院管理，提高医疗质量，改善医疗服务，保障医疗安全，x院开展了自查自纠活动，现报告如下：一、 x 院目前存在的不规范医疗服务行为（一）就医不方便。门诊中西医诊断室无诊疗床； 治疗室无遮隔设施； 观察室面积太 小，设施陈旧，无空调等设施。（

2、二）不合理用药1、门诊处方开具不规范：个别处方未填写疾病诊断，口服药无 规格、用法用量、一张处方开具的药品超过 5 种等。2、抗菌素应用不合理：抗菌素应用指征把握不严，辅助用药指 征不明确等。（三）不合理检查部分科室存在检查项目打包、 检查指征不明确、 部分检查阳性率 过低等。（四）不合理治疗部分医生病历书写不规范，不及时。部分医嘱书写不规范，执行 不到位。三级查房、院内会诊、疑难病例及死亡病例讨论等核心制度 执行不到位。对患者知情告知不到位。（五）治理违规执业。1、有 3 个护士未取得执业资格2、有一个辅助科室医生未取得执业资格。（六）咨 询冷漠、投诉处理不积极。有个别医务人员对患者及其家属

3、的咨询、提问爱理不理、冷漠， 对投诉及纠纷的处置不热心、不积极。（七）不尊重病人隐私权。门诊诊断室、治疗室无遮隔，人性化、保护性医疗执行不到位。二、整改措施（一）治理就医不方便问题1、加强医疗机构候诊大厅建设。在我院建立候诊区，添置候诊椅，树立或悬挂医务人员信息，让患者自主选择医生。建立规范的候诊就诊制度，实行专人负责候诊管理，优化诊疗流程、减少排队次数 和等候时间，基本缓解候诊难问题。2、开展“无假日”医疗，节假日门诊照常开放。3、切实加强卫生院急诊室的建设，提高人民群众在辖区内的就 诊率。（二）治理用药不合理问题1、落实处方点评制度。各处方用药必须做到用之有据，严格落 实抗菌药物处方点评制

4、度。2、深入推进抗菌药物临床应用专项整治活动。严格特殊使用级 抗菌素品种的管理， 加强对限制使用级抗菌素品种的监控， 加大抗菌 药物临床应用相关指标控制力度。3、对有明确不合理用药行为的科室和个人实行警戒谈话制度， 对检查中发现的典型事例进行全院通报， 对严重违规的医师实施限制 处方权、取消处方权等处理。4、加大对辅助用药适应性检查的力度，重点查处滥用或无指征 使用辅助药物的行为，对严重违规使用的医师将严肃处理。5、严厉打击药品经营企业及其经销人员进科室以各种名义给予 医务人员财物或提成行为， 严禁医务人员统方， 为医药营销人员提供 便利，谋取个人私利。（三）治理不合理检查问题1、与有条件的上

5、下级医院间检验、影像结果实行互认。2、医学影像诊断与手术符合率达到 90%以上。3、杜绝检查开单提成或与医务人员收入、 绩效工资挂钩的行为， 发现一起查处一起，并将查处结果向社会公布。（四）治理治疗不规范问题1、在医院绩效分配方案上明确医务人员的奖金、工资等收入与 药品（耗材）、医学检查等不挂钩。2、严厉打击“医托”行为、严禁医务人员通过介绍患者到本单 位或其他单位检查、治疗、住院、购买医药产品收取提成行为。3、进一步规范与落实使用贵重药品、使用高新技术、使用高值 医用耗材等患者知情告知制度， 加大监督检查的力度， 维护患者及其 家属的知情权。4、加强医疗文书书写的规范管理，严格落实病历书写基

6、本规 范和医疗核心制度，规范医疗行为。5、加强临床路径的开展和管理。要进一步扩大临床路径管理覆 盖面，启动卫生院临床路径的开展。 要建立健全临床路径管理组织机 构和规章制度，严格做好临床路径的出、入径及变异管理。（五）治理违规执业问题1、规范依法执业行为。认真做好医务人员执业注册工作，严禁 非卫生技术人员从事诊疗活动、医师跨类别、超范围执业等行为。2、严厉打击非法行医，杜绝出租、承包科室（六）治理咨询冷漠，投诉处理不积极1、大力开展行业作风整顿， 继续深入开展 “三好一满意， 活动。2、建立健全医疗纠纷投诉处置办公室，明确专兼职人员。3、进一步建立健全医疗投诉、医疗纠纷受理、处置工作程序和 工

7、作机制。4、开展明查暗访，坚决查处医德医风、服务态度差的医务人员 和行政后勤人员。（七）治理不尊重病人隐私权行为1、在医务人员中大力开展中华人民共和国执业医师法 、护 士条例、医疗机构从业人员行为规范等法律法规的学习，切实加 强医务人员人文素养，树立尊重患者隐私权意识。2、进一步改善门诊就诊环境。加大投入改善门诊就诊环境，实 施人性化管理，做到“一人一诊室” ，诊室、治疗检查室、注射室设 保护性膈帘；门诊显要位置张贴关于“保护病人隐私、关爱病人”的 提示标语； 尊重患者民风习俗及宗教信仰， 对有特殊需求的患者给予 力所能及的帮助；建立应急机制，病人较多时增加门诊诊室；在门诊挂号、检验及交费处设

8、立安全线等措施保护病人隐私。3、在诊疗过程中实施保护性医疗。 医务人员应了解患者的民族、 信仰、风俗、习惯、忌语等，使其在不违反医疗、护理原则的情况下 得到尊重； 医护人员未经患者本人或患者授权的家属同意， 不得私自 向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料；对特殊疾病 的病人，医护人员床头交接班时不应交接医疗诊断， 应为患者保守秘 密；对异性患者实施处置和检查时，应有异性医护人员或家属陪伴； 医务人员在为病人更换被服、衣物、翻身、在床旁进行暴露性治疗、 护理、处置时， 在不影响操作效果的情况下要尽量减少病人暴露，同 时设置屏风或隔帘； 检验科应妥善保管好病人实验室资料， 设专人管 理，检验结果及相关信息应严格为病人保密； 对院内或科内安排涉及 患者隐私的参观、学习、活动，应征得患者本人同意