儿科学第二章第六节小儿病历记录与体格检查

1、 重庆医药高等专科学校 郑惠 第二章第二章 儿科基础儿科基础 第六节 小儿病历记录和体格检查 科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社第六节 小儿病历记录和体格检查 病史采集 和记录 体格检查 第二章第六节第二章第六节科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社 儿科病史采集和体格检查v儿科的病史采集、记录和体格检查在内容、程序、方法以及分析判断等方面具有自身的特点v要运用系统医学知识、临床基本技能及正确的临床系统思维，规范地采集病史和进行体格检查，并正规书写病历科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社询问过程中态度要和蔼亲切语言要通俗易

2、懂注重与家长的沟通让家长感觉到对孩子的关怀取得家长和孩子的信任儿科病史采集 儿科病史采集和体格检查科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社v要尊重家长和孩子的隐私，并为其保密v不可先入为主，尤其不能用暗示的言语或语气来诱导家长主观期望的回答v这样会给诊断造成困难 儿科病史采集科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社病史采集内容病史采集内容一般内容一般内容主诉主诉现病史现病史个人史个人史既往史既往史家族史家族史 儿科病史采集科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社v正确记录患儿姓名、性别、年龄（采用实际年龄：新生儿记录天数、婴儿记录月数

3、、一岁以上记录几岁几个月）、种族、父母或抚养人的信息、病史叙述者与患儿的关系及病史的可靠程度 一般内容科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社 主 诉 v就诊的主要症状或体征及时间v食欲不振 2 天伴恶心、呕吐半天科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社 现 病 史v起病时间：不易问准，应认真详细回顾 v临床症状：不会叙述，以特殊行为表示v分清主次：小儿患病常累及多个系统v全面了解：除主要疾病，问其他疾病v具有鉴别意义的阴性症状v与现病密切相关的疾病科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社 个 人 史出生史预防接种史传染病接触史喂养史

4、科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社v出生史：母孕期的情况；第几胎第几产，出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，Apgar评分等v新生儿和小婴儿：疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓更应详细了解围生期情况 个 人 史科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社v喂养史：母乳喂养或人工或混合喂养史，年长儿有无挑食、偏食及吃零食的习惯v了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的小儿尤为重要v预防接种史: 接种程序、有无反应及处理情况 个 人 史科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社v传染病接触史：疑为传

5、染性疾病者，应详细了解可疑的接触史v包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和归转、患儿与该患者的接触方式和时间等 个 人 史科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社 小儿病史采集 以前患过 何种疾病 与本次疾 病有密切 关系者 既往史科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社v家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病患者；如有，则应详细了解与患儿接触的情况v父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况（死亡者应了解原因和死亡年龄）v必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况v家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等 家

6、族 史科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社 体格检查方法v消除患儿紧张心理v可在母亲怀抱中检查v态度和蔼，动作轻柔，注意保温v危重儿先抢救，后全面检查v顺序灵活掌握科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社v一般在患儿开始接受检查时进行v安静时先检查心肺听诊等易受患儿哭闹影响的部位v容易观察的部位随时查，如四肢躯干骨骼、浅表淋巴结等v有刺激而患儿不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等v有疼痛的部位也应放在最后检查 体格检查方法科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社 体格检查内容 脊柱和四肢脊柱和四肢 皮肤和皮下组织皮肤和皮下组织神经

7、反射神经反射肛门和外生殖器肛门和外生殖器淋巴结淋巴结头、颈、胸、腹部头、颈、胸、腹部一般测量一般测量和外表和外表科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社 一般测量v体温测试不少于 5 分钟，正常腋下温度为3637v呼吸、脉搏在安静情况下计数v血压袖带宽度应为上臂长度的23v体重准确测量v身长：3岁前用量床测量科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社 不同年龄小儿呼吸和脉搏频率 年龄呼吸(次/分) 脉搏（次/分）呼吸：脉搏新生儿 1岁 3岁 7岁 14岁 4045 3040 2530 2025 1820 120140 110130 100120 80100

8、 7090 1:3 1:31:4 1:31:4 1:4 1:4科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社 头 部v头颅：大小与形态，有无血肿、特殊面容及畸形，囟门及骨缝是否闭合v眼：眼睑有无下垂、水肿，结膜充血，巩膜黄染，瞳孔大小与对光反射v鼻、耳和口腔：有无畸形、糜烂、异常分泌物、充血/出血、炎症等科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社 肺部检查v视诊：呼吸频率、节律、深度 无呼吸困难及“三凹征”v触诊：无双侧语颤增强/减弱 无胸膜摩擦感v叩诊: 婴幼儿的叩诊音较成人“清”v听诊: 正常呈支气管肺泡呼吸音 无干、湿性啰音及摩擦音科学出版社卫生职业教育出

9、版分社科学出版社卫生职业教育出版分社 心脏检查v视诊：心前区是否隆起，心脏搏动范 围（正常23cm2内）和强弱v触诊：心脏搏动位置，有无心包摩擦 感及震颤v叩诊: 心界随年龄而改变v听诊: 心音强弱、心率快慢、有无心 律不齐和心脏杂音科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社 腹部检查v视诊：腹部形态，有无膨隆、舟状腹、胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，新生儿注意脐部有无出血、分泌物、炎症及脐疝v触诊：有无压痛、肝脾肿大v叩诊：正常除肝脾区呈浊音外，余均为鼓音，移动性浊音（腹水1000 ml）v听诊：有无肠鸣音亢进/减弱、血管杂音科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社 腹部触诊检查v正常婴幼儿肝边缘在右肋下 12 cm处触及，6 7岁后不应再触及v小婴儿有时可在左肋下触及脾脏科学出版社卫生职业教育出版分社科学出版社卫生职业教育出版分社 肾脏检查v婴儿肾位置较低，其下极可低至髂嵴以下第四腰椎水平，2岁以后达髂嵴以上v右肾略低于左肾v2岁以内健康小