经髂腹股沟入路治疗髋臼双柱骨折

1、经骼腹股沟入路治疗髓臼双柱骨折作者：苑振峰，豆青军，杨晓飞【摘要】目的分析经骼腹股沟入路治疗髓臼双柱骨折的疗效。方法1999年1 月至2003年1月经骼腹股沟入路治疗双柱骨折10例。按ao法分类c1型5例, c2型4例，c3型1例。术中先固定前柱骨折，再应用逆行拉力螺丝钉固定后柱 骨折。结果解剖复位(移位小于等于1伽)7例，复位欠佳(移位小于等于3 mm) 3 例。平均随访18.4(1136)个月。根据改良的v aubigne及postel临床评定标 准，优7例，良2例，可1例。结论经骼腹股沟入路治疗髓臼双柱骨折效果满 意。经盆面逆行拉力螺丝钉固定后柱骨折是经骼腹股沟入路治疗双柱骨折的关键 技

2、术。【关键词】髓臼骨折；双柱；骼腹股沟入路；切开复位；内固定treat ing both column fractures of acetabulum via 11 io inguinal approachabstract: objective to analysis the results of treating the both column fractures of acetabulum via i1ioinguinal approach. methods 10 patients wi th both column f racthre of acetabulum treated surg

3、ical ly via the single i 1 ioinguinal approach from january 1999 to january 2003 were reviewed. according to ao classification, type cl 5 cases, type c2 4 cases and type c3 1 case. after reduction and fixation of the fracture fragments of anterior column, the posterior fracture fragments of column w

4、ere reduced using the quadrilateral surface and were fixed with two retrograde lag screws. results the patients were fol lowed up for an average of 18.4 months (range 11 36 months). fracture reduction were graded as anatomic (0 1 nun displacement) in 7 cases> imperfect (2 3 mm displacement) in 3

5、cases, as determined by plain radiography. according to the modified merled, aubigne&postel hip score system, clinical outcome was graded as excel lent in 7 pat ients, good in 2 and fair in one. conclusion treating the both column fractures of acetabulum via i 1 ioinguinal can obtain satisfa

6、ctory clinical results. the key techniques are fixation of posterior column with retrograde interfragmentary lag screws.key words: acetabular fracture; both column; i 1 ioinguinal; open reduction; internal fixation髄臼双柱骨折波及前后两柱，髓臼与中轴骨的连续性完全中断，骨折显露、 复位和固定均比较困难，治疗多采用扩大的骼股入路或前后联合入路，手术创伤 较大，术后并发症发生率较高。19

7、99年1月至2003年12月间，我科采用单一的 骼腹股沟入路治疗競臼双柱骨折10例，经随访效果良好，报告如下。1临床资料1. 1 一般资料 本组共10例，男7例，女3例；年龄16-52岁，平均36岁。 均为高能量损伤所致，其中交通伤8例，高空坠落伤2例，合并其他部位骨折或 /和内脏损伤6例。病人摄judet骨盆三相x线片或行骨盆ct扫描三维重建确诊。 按ao分类法c1型5例，c2型4例，c3型1例。手术距受伤时间4 22 d,平 均9 d。1.2手术方法 本组病例均在全麻下手术。一般采用平卧位，如估计有可能采 用前后联合入路时则采用健侧侧卧“漂浮”体位消毒铺单。按letournel介绍的 骼腹

8、股沟入路暴露术野，通过外侧窗口显露骼窝及弓状线，由中间窗口显露坐骨 棘、坐骨大小切迹、方形区、髄臼前壁及耻骨上支外侧部，内侧窗口暴露耻骨上 支1。术中首先复位和固定前柱,然后以骨钩复位后柱骨折,a0复位巾钳或matta 球端弯钳临时固定，检查复位满意后，在骨盆入口位c型臂x线透视下，应用2 枚直径6. 5 mm a0拉力螺丝钉，由弓状线外5 20 mm入钉，两入针点上下排列, 相距25 - 30 mm,低位螺丝钉的入针点不能低于通过两骼前下棘的连线在髄骨盆 面的投影线。进针方向与方形区平行指向坐骨棘，向后下内穿透坐骨后面骨皮质 固定后柱骨折。所用螺丝钉长度为50 - 85 mm,平均（66 &

9、#177;14. 3） mmo若骨折线通 过紙骼关节,则先复位通过紙骼关节的骨折以获得髓臼复位的标志。关闭切口前 于骼窝及耻骨后区分别留置引流管，引流管留置2448h。术后早期进行下肢持 续被动及主动功能锻炼，3周后下床活动并逐渐增加患肢负重。2结果2. 1手术时间及失血量 手术时间180 460 min,平均230 mino术中失血量 300 - 2 300 ml,平均 650 ml02.2复位和固定情况术后摄judet骨盆三相x线片，根据matta競臼骨折复 位标准1-3评价，解剖复位（移位小于1皿）7例，复位欠佳（移位小于等于3 mm） 3例，复位不满意（移位大于3 mm） 0例。未发现

10、螺丝钉穿入髄臼。2. 3疗效评价术后随访11 36个月，平均18.4个月。观察病人的髄关节疼 痛程度、活动度和行走情况，根据改良的merle w aubigne及postel競关节得 分进行功能评价3,优7例，良2例，可1例，差0例。2.4并发症本组无坐骨神经、股神经血管损伤，股外侧皮神经麻痹3例。 术后无切口感染发生，无下肢深静脉血栓形成。1例耻骨后间隙积血，经换药引 流后切口愈合。无内固定物失效，无异位骨化发生。3讨论骼腹股沟入路可显露从紙骼关节起到耻骨联合的競骨盆面结构，包括完整的 前柱、四边体表面和后柱的内侧表面。对于前柱骨折，能在直视下进行复位和固 定，但该入路对后柱结构显露不足，仅

11、能显露后柱的部分表面。因此，如何进行 后柱骨折的复位和固定是经骼腹股沟入路治疗双柱骨折要解决的困难及关键问 题。髓臼双柱骨折多为高能损伤所致，其损伤的解剖特点是競臼前后两柱在競臼 顶以上水平骨折，并经骼骨冠状面前后分离。骨折线呈“t”或“y”形将半骨盆 分为三大部分，即骼骨翼骨折块、前柱骨折块和后柱骨折块。a0将该类骨折划为 c型髄臼骨折，并根据骨折线的具体走向不同分为3个亚型：c1型为骼骨骨折线 通过骼皤的高位前柱骨折+后柱骨折；c2型为骼骨骨折线通过骼前上、下棘之间 的低位前柱骨折+后柱骨折；c3型为骨折线累及紙骼关节的前柱骨折+后柱骨 折。在cl、c2型骨折，骼骨翼骨折块与紙骨相连，属于

12、骨折的稳定部分，而前、 后柱骨折块和中轴骨连续性完全丧失。后柱骨折多表现为单一骨块，变化较少。 前柱骨折块可被分裂成两到三部分，骨折具体类型较为复杂。競臼骨折后，由于 骨盆韧带、腹肌和競部肌肉的牵拉，更主要是受到股骨头对競臼的顶推，前柱骨 折多表现为内移、外旋移位，后柱骨折通常出现典型的内移、内旋移位。经骼腹股沟入路治疗双柱骨折时，应显露坐骨大切迹、坐骨棘、坐骨小切迹 等解剖标志，以作为定位、复位固定的标志。术中先以稳定的骼骨翼骨折块为基 准，完成前柱骨折的复位、固定，再进行后柱骨折的复位固定1, 45。在c3 型骨折，应首先将紙骼关节固定以稳定骼骨翼骨折块。前柱骨折应力求恢复解剖 复位，尤其

13、是骼骨翼与臼顶区的复位，该区的复位不良，可影响后柱的精确复位。 前柱复位后，利用重建钢板或结合拉力螺丝钉进行固定，固定时注意为后柱的复 位和固定留有余地,可能影响后柱的螺钉先不固定或选用较短的螺丝钉临时固定。 然后通过中间窗口以骨钩复位后柱骨折,a0复位巾钳或matta球端弯钳临时固定。 后柱骨折复位满意的判断标准是坐骨大切迹弧线完整连续、四边体区平整。当检 查复位满意后，利用盆面后柱逆行拉力螺丝钉技术6,即以2枚拉力螺丝钉经 骨盆盆面进钉向后下拧入坐骨固定后柱骨折。如何应用逆行拉力螺丝钉技术经盆面固定后柱骨折块国内文献描述不多，李 洪恩7采用长加压螺钉或双头螺纹钉，从紙骼关节前缘与骼前上棘连

14、线的内、 中1/3交接点作为进钉点，对准坐骨结节中心点钻入后柱进行髓内固定。王庆贤 等8 研究认为以紙骼关节最前缘a点和骼前下棘的基底b点为标志，进针点应 位于ab连线上方(6.1 ±1.9) mm处该线的中垂线上，斯氏针与ab线的夹角为(89. 5 ±3.2)。，斯氏针与骼骨翼内侧的夹角为(24. 1± 1.7) ° ,拉力螺丝钉的长度为 (131. 2 ±8. 9) mm。以上两种固定方式要求螺丝钉纵形贯穿后柱，所需螺丝钉较长, 入针角度难以掌握。在实际操作中，入针的微小角度偏差即可能导致出针点的较 大偏移。髓臼中部的后柱截面最小，直径为(

15、12. 8 ± & 9) mm 8 ,无法应用2枚 直径6.5 mm螺丝钉固定，抗旋转能力差。孙俊英4 用2枚松质骨螺钉分别从 骼窝后缘和骼耻皤钻入，与方形区平行钻向坐骨棘来固定后柱骨折，但其未指出 螺丝钉的进针点具体位置。本组病例均在垂直于競臼前柱表面的骨盆入口位x线 透视监护下，以骼前下練连线在骼骨盆面的投影线为参考，以2枚上下排列的直 径6.5 nmi松质骨螺丝钉完成髓臼后柱的固定。宋朝晖等9利用x线垂直于前 柱表面进行透视及ct垂直于前柱纵轴断层扫描进行競臼在前柱投影的解剖学研 究后认为，競臼上缘在骼前下棘顶点上(1.1 ±0.1) cm,距競臼上缘0.5、

16、1.0、1.5、2.0、2. 5 cm 的 ct 断面上,前柱最小宽度为(27. 5 ± 3. 9) mm、(17. 8±4. 1) mm、(137±35)mm、(6. 6 ± 2. 8) mm、(2. 0 ± 0. 8) mme 为了避免螺钉穿入髓臼, 本组病例最低进针点定位于距髄臼上缘1.0 cm以上区域，即骼前下棘的投影线位 于(1.1 ±0.1) cm处以上，弓状线外侧5-20 mm区域内。入针点位置越低越靠 近弓状线，两顶入针点相距25-30 mm、螺丝钉进钉方向与方形区平行指向坐骨 棘，出钉点多位于坐骨后面髄臼下凹陷处，所

17、用螺丝钉长度为50-85 mm,平均 (66 + 14. 3) mmo本组10例均应用该技术完成后柱固定，术后x线片显示无螺钉 进入髄臼，随访无后柱固定失效出现。双柱骨折中的前柱骨折部分形态变化较多，而后柱骨折形态变化不大，多表 现为单一骨块并内移、内旋移位。故对后柱为单一骨块的的双柱骨折可经骼腹股 沟入路直视下复位固定复杂的前柱骨折，并能以四方体表面和坐骨大切迹为标志 进行后柱骨折的复位，继以逆行拉力螺丝钉技术将其固定，从而完成双柱骨折的 治疗。骼腹股沟入路不能直视后柱骨折面，不适用后柱复杂的双柱骨折及亦有骨痂 形成的陈旧性骨折。本组复位欠佳2例均为伤后23周间进行手术，其复位不 良可能和骨

18、折端纤维骨痂难以清除有关，并导致1例术后功能疗效评价未达到优 良。故对超过2周的競臼骨折以及术中发现后柱复位不良的双柱骨折仍提倡经前 后联合入路治疗。【参考文献】1 letournel e.the treatment of acetabular fractures through the i1ioinguinal approach j clin orthop, 1993, (292): 6276.2 matta jm, merritt po.displaced acetabular fractures j cl in orthop, 1988, (230)： 8397.3 d aubigne rm, postel m. functional results of hip arthroplasty with acrylic prosthesis j . j bone joint surg (am), 1954, 36 (3): 451 475.4 孙俊英，唐天驷，洪天禄，等经骼腹股沟入路手术治疗移位競臼骨折 j 中华外科杂志,1997, 35