甲状腺炎症的临床表现及治疗

1、甲状腺炎症的临床表现及治疗甲状腺炎是指甲状腺组织发生变性、渗出、坏死、增生等炎症性 病理改变而导致的一系列临床病症。1.急性化脓性甲状腺炎是急性甲状腺炎中的主耍类型，但临床较 少见。大多由化脓性细菌经血或邻近感染蔓延到甲状腺所致，病原菌 常见为葡萄球菌、链球菌或肺炎球菌等，亦有报道布氏杆菌感染可引 起本病。梨状窝窦道痿常伴有本病或引起本病反复发作。本病可发生于任何年龄，但多见于2040岁女性，且以前有甲状 腺疾患，尤其是有结节性甲状腺肿者易患本病。发病急、甲状腺肿大、 疼痛、压痛伴发热、畏寒、震颤、心动过速。颈部后伸、吞咽时甲状 腺疼痛加剧，疼痛可向两颊、两耳或枕部放射，甲状腺肿大多为单侧,

2、偶可双侧，质硬，并有邻近器官或组织感染的征象。甲状腺脓肿形成 时可有波动感。局部皮肤红、肿、痛。实验室检查可见周围血白细胞计数升高，以多形核白细胞为主， 血培养可能为阳性，血沉加快。甲状腺扫描显像可见局部有放射性减 低区。对反复发生本病或颈部脓肿的患者应排除是否有先天异常，应 行食管吞顿或ct检查，有否来源于梨状窝的鲍囊窦道或梨状窝窦道 痿。局部热敷，卧床休息，合理使用抗生素，可根据脓液中细菌种类 选用抗生素。如局部已形成脓肿或保守治疗不能使感染消退时，则应 手术切开引流。2亚急性肉芽肿性甲状腺炎一般认为本病起因为病毒感染，多数 患者于上呼吸道感染后发病。发病吋患者血清中某些病毒抗体滴度升 高

3、，包括柯萨奇病毒、腺病毒、流感病毒、腮腺炎病毒等。根据对hla 的研究，一些病人可能与hla-b35相关，木病患者可能对病毒存在易 感性。近来又发现本病患者循环屮存在直接针对tsh-r的抗体，并证 实存在针对甲状腺抗原的致敏t淋巴细胞。所以本病病因不能完全以 病毒感染解释，是否有自身免疫异常尚无定论。（1）临床表现：多见于中年女性，发病有季节性，起病时患者常有 上呼吸道感染。典型者整个病期可分为早期伴甲状腺功能亢进、中期 伴甲状腺功能减低以及恢复期。1）早期：早期起病急骤，常伴有上呼吸道感染症状和休征，如发 热、畏寒、乏力和食欲不振，伴淋巴结肿大。特征性表现为甲状腺部 位的疼痛和压痛，常向颌下

4、、耳后或颈部等处放射，咀嚼和吞咽时疼 痛加剧。甲状腺病变范围不一，可先从一叶开始，以后扩大或转移到 另一叶，或始终局限于一叶。病变腺体肿大，质硬，压痛明显。但有 少数患者首先表现为无痛性结节、质硬、tsh受抑制，需注意鉴别。2）中期：本病多为自限性，大多数持续数周至数月可完全缓解， 少数患者可迁延12年，个别留有永久性甲低。临床上大部分病人不 出现甲减期，经历甲亢期后，由过渡期直接进入恢复期；少数病人岀 现甲减期，约24个刀，甲状腺功能逐渐恢复正常。个别病人由于甲 状腺组织损坏严重，进入甲减期后，不能恢复，引起永久性甲低。3）恢复期：症状逐渐好转，甲状腺肿大及结节逐渐消失。也有不 少病例，遗留

5、小结节，以后逐渐吸收。如果治疗及时，患者多可完全 恢复，极少数变成永久性甲低。(2) 实验室检查：血沉明显增高，多数超过40mm/h, 口j达100mm/ho 甲状腺功能检查甲亢期血清tt3、tt4、ft3、ft4升高，tsh分泌受抑 制，甲状腺摄碘率降低，呈现所谓“分离现象甲状腺同位素扫描可 见图像残缺或显影不均匀，一叶肿大者常见无功能结节或一叶残缺。(3) 诊断：根据甲状腺肿大、疼痛、甲状腺部位压痛，伴全身症状, 发病前有上呼吸道感染史，血沉增快，血清t3、t4升高而甲状腺摄碘 率降低，呈分离现象，诊断常不难确定。本病常需要予以下疾病鉴别: 甲状腺囊肿或腺瘤样结节急性出血；甲状腺癌；桥本氏

6、甲状腺炎；亚 急性淋巴细胞性甲状腺炎。(4) 治疗：全身症状较重、持续高热、甲状腺肿大、压痛明显者, 可采用肾上腺糖皮质激素治疗。首选泼尼松2040mg/d,治疗后数小时疼痛可缓解，甲状腺肿大 开始缩小，用药12周后逐渐减量，疗程12个川，但停药后部分 病人可能反复，再次用药仍然有效；也可合用非笛体类消炎镇痛药， 消除疼痛减少复发；伴甲亢时，一般较轻，不需服用抗甲状腺药物； 如病程较长，可能发生甲减。应考虑加服甲状腺素，直到甲状腺功能 恢复正常。3.亚急性淋巴细胞性甲状腺炎本病有两种发病情况：产后发病型 和散发型。以3040岁多见，约2/3为女性患者。病因未完全明了, 近年來有证据提示本病病因

7、可能与自身免疫有关，但50%散发型缺乏 自身免疫学证据，同时本病可以短期内缓解，提示可能有感染因索参与。(1) 临床表现：主耍表现为甲亢，但无graves病的突眼和胫前黏 液性水肿，可有甲亢本身所致的凝视、眼裂增宽。本病甲亢持续时间 短，通常在三个月以内，甲亢程度中等。体征包括典型的甲亢体征， 甲状腺轻度肿大或正常大小(本病散发性无甲状腺肿)，甲状腺无触痛, 质地较坚实。典型患者病程为甲亢期过后的一个需要治疗的一过性甲 状腺功能减退期，通常18个月后甲状腺功能恢复。极少数病人成为 永久性甲减。本病在产后12个月内发病率增高。(2) 实验室检查：疾病早期由于甲状腺滤泡的破坏，血循环屮t3、 t4

8、明显增高。血沉正常或轻度升高，这与肉芽肿性甲状腺炎明显不同。 甲状腺摄碘率下降，tsh刺激也不能使其增加。血清甲状腺球蛋白升 高，甲状腺球蛋白抗体和微粒体抗体在80%的产后发病型和50%散发型 患者中低至轻度升高，甲状腺超声提示弥漫性或局灶性低回声，甲状 腺活检有诊断价值，显示弥漫性或局灶性淋巴细胞浸润，无肉芽肿改 变，无桥本氏甲状腺炎所见的纤维化、hiirthle细胞，无生发中心形 成或罕见。(3) 诊断：本病早期表现为甲亢，血t3、t4升高，甲状腺摄碘率 降低，甲状腺不痛，亦无触痛等。该病容易漏诊，经常把产后甲状腺 肿大或加重诊断为单纯性甲状腺肿，而忽略了亚急性甲状腺炎的可能。 因此，对于

9、产后1年内出现的疲劳、心悸、情绪波动或甲状腺肿人的 任何妇女都应怀疑产后甲状腺炎的可能。无痛性甲状腺炎与graves 病鉴别的最好手段是行甲状腺1311摄取率的测定，结合临床表现有无 后继甲状腺功能减低及血清甲状腺素水平测定可以鉴别。(4) 治疗：主要为对症治疗。甲亢症状明显者，可用b-受体阻滞 剂治疗，不必用抗甲状腺药物，手术与同位素治疗属禁忌。甲减期如 症状持续时间延长或加重，可采用l-t4或干甲状腺片替代治疗。4 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎包括两个临 床类型，即甲状腺肿大的桥木氏甲状腺炎和甲状腺萎缩的萎缩性甲状 腺炎。两者有相同的甲状腺自身抗体和变化的甲状腺功能，不同点

10、为 前者甲状腺肿大，后者甲状腺萎缩，后者可能是前者的终末期。桥本氏甲状腺炎是甲状腺炎屮最常见的类型，1912年由桥本首先 报道。本病多见于女性，女性患者是男性的1520倍，各年龄均可发 病，但以30-50岁多见。常见的是男性患者的发病年龄较女性晚10 15岁，不论患者的甲状腺是否肿大，患者血中的抗甲状腺抗体峰值比 发病年龄晚1020年。本病患者临床症状缺如。典型的临床表现是：屮年女性，病程较 长，甲状腺呈弥漫性、质地硬韧、无痛的轻度或中度肿大，发展慢。 可有轻压痛、颈部局部压迫和全身症状不明显，常有咽部不适感。甲 状腺肿大是桥本氏甲状腺炎最突出的临床表现，多数为中度肿大，约 为正常人的23倍，

11、重4060g；肿大为弥漫性，可不对称，质地坚 实，韧如橡皮样，随吞咽活动；表面不光滑，可有结节，质硬，在老 年人易误诊为恶性肿瘤。实验室检查多数患者甲状腺功能正常，约20%患者有甲减表现， 有甲亢者不到5%。本病为慢性进行性，最终随甲状腺破坏而出现甲减。 抗甲状腺抗体测定对诊断本病有特殊意义，大多数病入血中tgab及 tpoab滴度明显升高，可持续较长时间，甚至可达数年或10多年。0 前国内采用的放射免疫双抗体测定方法，两者大于50%时有诊断意义。 b超及甲状腺扫描对本病无诊断价值。本病目前无特殊治疗方法。临床确诊后，视甲状腺人小及有无症 状决定是否进行治疗。如甲状腺小，乂无明显症状者，可随诊观察；