急性胃肠炎病历

1、医院住院病案内科：床住院号：姓名：性别：女病案号：年龄： 52 岁婚况：已婚职业：农夫诞生地：xx民族：汉国籍：中国家庭住址或单位：邮编： 402260入院时间： /8/30 1am病史采集时间：/8/30 1am病史陈述者：患者牢靠程度：牢靠发病季节：处暑后问诊：主诉：腹痛，解黄色稀水样大便30 分钟；现病史：患者于入院前30 分钟因进食不洁食物后显现中上腹、脐周连续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩 背部疼痛、无转移, 无粘液脓血，无畏寒发热、鼻塞、头痛、肢体酸痛、反酸、嗳气，无里急后重、肛门灼热、口渴、烦躁、神昏谵语；

2、患者未作任何治疗，上述症状无缓解；患者为得到诊治，故来 我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科；自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常， 解黄色稀水样大便6 次 , 非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2 次，量约120g/ 次；既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，无职业病史；头颅五官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回忆无重大病史供应；过敏史：否认药物、食物、金属等过敏；其他情形：生于本地，学校文化，农夫，未到过疫区，未接触过疫水，不吸烟、饮酒；无其它不良嗜好； 23 岁结婚，育一女一子，爱人及儿女均体健，月经史14 岁42

3、8传染病及遗传病史；650 岁，家族中无 30- 1 -体格检查t36.5 ocp86 次/分r26 次/分bp 128/80mmhg发育正常，养分中等，步入病房，自动体位，急性病容，痛楚貌，神志清晰，查体合作，对答切题；舌淡红，苔厚腻，脉滑；全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑；全身浅表淋巴结未扪及肿大；头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏；双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突无压痛；鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大；颈软，颈静脉

4、无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大；胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一样，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤无增强及减弱， 叩诊呈清音， 肺下界和肝浊音界正常， 双肺呼吸音清晰， 未闻及干湿罗音；心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1 厘米处，未扪及震颤，心率 86 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；未见反常四周血管征；腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性；肠鸣音 10 14 次/ 分；脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如；肛门直肠外生殖器未查；生理反射存在，病理征未

5、引出；12帮助检查：随机血糖：7.3mmol/l ；血分析示：wbc13.6 × 109/l ， rbc： 3.95 × 10/l,hb ：117g/l ,hct:345l/l； plt： 323×109/l,l ： 20.8 ， m： 4.9 ， g： 74.3 ；大便常规+隐血示：黄色水样便，镜检wbc0 一 2/hp,未找到虫卵 ,隐血 :阳性；电解质：k 3.41mmol/l, cl -112mmol/l ；入院诊断：中医诊断：泄泻食滞肠胃西医诊断：急性胃肠炎首次病程记录.年 8 月 30 日 10am，女， 52 岁，农夫，因“腹痛，解黄色稀水样大便30

6、 分钟；”于年 8 月 30 日 1am 入院；病史特点如下：1、 老年女性，起病急，病程短，有进食不洁饮食史；2、于入院前30 分钟因进食不洁食物后显现中上腹、脐周连续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、 呕吐， 粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩背部疼痛、无转移 , 无粘液脓血，无其它不适；患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科；自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6 次 , 非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2 次，量约120g/ 次；3、查体： t36.5oc， p86 次 /分， r25 次 /分， bp120/8

7、0mmhg ，舌红，苔腻，脉滑；心肺未见反常；腹平，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音1014 次/分；生理反射存在，病理征未引出；4、帮助检查：随机血糖：7.3mmol/l ；血分析示：wbc13.6 × 109/l ，rbc：3.95 ×12,10/lhb：117g/l ,hct:345l/l； plt： 323×109/l,l ： 20.8 ， m： 4.9 ， g： 74.3 ；大便常规+隐血示：黄色水样便，镜检wbc0 一 2/hp,未找到虫卵 ,隐血 :阳性；电解质：k 3.41mmol/l, cl-112mmol/l ；综上所述，入院诊断：中

8、医诊断：泄泻食滞肠胃诊断依据： 因进食不洁饮食而显现腹痛，恶心、 呕吐， 不思饮食， 大便稀溏， 精神差； 舌红， 苔腻，脉滑；辩证分析：患者饮食不节，宿食内停，阻滞肠胃，传导失常，故腹痛；宿食不化，就浊气上逆，胃失和降，故恶心呕吐，本病波及于脾，脾之运化功能失职，故见不思饮食，精神差；舌苔、脉象为食滞肠胃之征；鉴别诊断：痢疾：二者均表现为大便次数增多，粪质淡薄，且病变部位均在肠间，但泄泻以排便次数增多，粪便稀溏，甚至泄出如水样为主症；痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白粘液为主症；泄泻亦可有腹痛， 但多与肠鸣腹胀同时显现，其痛便后即减；而痢疾之腹痛是与里急后重同时显现，其痛便后不.减；二者不难辨论

9、；西医诊断：急性胃肠炎诊断依据：老年女性，病程短，起病急，有进食不洁饮食史；有中上腹、脐周连续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所 缓解的临床表现；查体：中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音10 14 次/分；诊疗方案：1、 消化内科护理常规；2、 二级护理；3、 中医治以消食导滞，方用“保和丸”加减；山楂15g神曲15g木香15g莱菔子 15g陈皮15g半夏15g茯苓15g连 翘 12g鸡内金12g上方加水500 毫升，煎取300 毫升，每日一剂，分三次口服；4、 西医以抗感染、抑酸及对症治疗；5、 辨证施护：易消化清洁饮食；年 8 月 31 日 9am

10、某某科主任查房记录今日某某科主任查房：患者诉腹痛明显好转，仍恶心，未诉呕吐、畏寒、发热、反酸、嗳气，精神食欲可，解黄色稀大便3 次/ 天，量约 80g/ 次；小便正常；查体：t36.8 oc， p86 次/分， r21 次/ 分， bp128/80mmhg ，舌红，苔腻，脉滑；心肺未见反常；腹平软，中上腹压痛，无反跳痛，肠鸣音 4 6 次/分；某某科主任查房后指出：病史无补充，我科诊断明确，诊断依据同意主管医生；患者电解质示氯偏高，嘱患者低盐饮食，少输生理盐水；急性胃肠炎多为沙门菌及志贺菌感染，我科 治疗有效，连续目前治疗；已遵照指示执行；今日停生理盐水改用糖水配甲氰咪呱，余治疗不变；年 9

11、月 1 日 6pm出院记录，女， 52 岁，农夫，于年8 月 30 日 1am 入院，经治疗好转，于年9 月 1 日 4pm 出院，共住院3天，住院号： ；患者因“中上腹伴脐周痛, 解黄色稀水样大便1 天, 加重半小时；”入院；患者于入院前30 分.钟因进食不洁食物后显现中上腹、脐周连续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩背部疼痛、无转移, 无粘液脓血，无其它不适；患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科；自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6 次, 非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2

12、次，量约120g/ 次；查体： t36.5oc， p86 次 /分， r25 次 /分， bp120/80mmhg ，舌红，苔腻，脉滑；心肺未见反常；腹平，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音10 14 次/分；生理反射存在，病理征未引出； 帮助检查： 随机血糖：7.3mmol/l ；血分析示： wbc13.6 × 109/l ，rbc：3.95 ×12,10/lhb： 117g/l ,hct:345l/l；plt： 323×109/l,l ： 20.8 ， m： 4.9 ， g： 74.3 ；大便常规+隐血示：黄色水样便， 镜检 wbc0 一 2/hp,未找到虫卵 ,隐血 :阳性；电解质：k3.41mmol/l,cl -112mmol/l ；入院诊断：中医诊断：泄泻食滞肠胃西医诊断：急性胃肠炎入院后中医据四诊，辨证为腹痛之食滞胃肠，中医治以消食导滞，方用“保和丸”加减；西医经抗感染、 抑酸及对症治疗； 出院时患者诉恶心较入院时明显好转， 未诉腹痛、