D二聚体检测的临床应用学习课程

1、内容提要内容提要 一、 D-二聚体的产生及检测应用现状 二、 标准化问题 三、 D-二聚体检测的临床应用 四、 D-二聚体检测结果的解释 1第1页/共60页第一页，编辑于星期五：十七点 三十三分。乳胶凝集乳胶凝集ELISA免疫比免疫比浊浊D-DimerD-Dimer检测技术的发展检测技术的发展目前有超过30种检测方法在使用第2页/共60页第二页，编辑于星期五：十七点 三十三分。一、一、D-D-二聚体的产生及检测应用现状二聚体的产生及检测应用现状凝血系统内源性凝血外源性凝血凝血酶原凝血酶FXIIIFXIIIa纤溶酶原纤溶酶纤维蛋白单体纤维蛋白原交联纤维蛋白FDPX,Y,D,E等碎片X,等碎片DD

2、,DXD,DD/E,YXD等复合物纤溶系统第3页/共60页第三页，编辑于星期五：十七点 三十三分。4FEU(340KD)DDU(190KD)所检测的所检测的D D二聚体片段二聚体片段第4页/共60页第四页，编辑于星期五：十七点 三十三分。D-D-二聚体检测的应用现状二聚体检测的应用现状制备单克隆抗体，针对的只是某类型D-二聚体。病理过程中可产生多种类型D-二聚体，由于不同检 测试剂只测定其中某种类型，而非降解片段的全部， 因此各类试剂在对同一标本进行测定时，其敏感性 显著不同。目前，30种检测方法（20余 种单克隆抗体）被应用于临 床，不同试剂间差异非常显著。第5页/共60页第五页，编辑于星期

3、五：十七点 三十三分。D-D-二聚体检验方法的演变二聚体检验方法的演变低敏方法导致许多病理状态无法及时反映。2007年美国医师学会（ACP）和美国家庭医师学会 （AAFP）发布了静脉血栓栓塞症的诊断、治疗和预防 的临床实践指南。Ann Intern Med.2007,5:57-62.Ann Intern Med. 2007,146:204-210. 2008年欧洲心脏病学会（ESC）急性肺栓塞诊疗指南。 Eur Heart J, 2008;29(18):2276-2315.急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识中华内科杂 志2010年1月。推荐中高敏感度的方法国际上目前已经普遍采用高敏方法。原方法敏

4、感度低：阳性率低新方法敏感度高：阳性率高临床：与既往的使用经验不符第6页/共60页第六页，编辑于星期五：十七点 三十三分。D-D-二聚体临床应用进展二聚体临床应用进展随着技术的进步，临床应用也在不断深入早期替代FDP和3P实验用于DIC的诊断和监测高阴性预示能力和高灵敏度，用于静脉血栓栓塞排除、早期DIC的诊断和溶栓治疗监测静脉血栓栓塞复发的监测，抗凝药物停药的风险评估内、外、妇、儿多种疾病血栓风险评估、病程动态监测 及预后评估恶性肿瘤的预警信号.第7页/共60页第七页，编辑于星期五：十七点 三十三分。 无统一的国际标准 目前有超过30种检测方法和20多种单抗被使用。 存在两种报告单位： D-

5、dimer（DDU）和纤维蛋白原当量(FEU) 抗体对D二聚体不同片段有不同的亲和力 不同的试剂有不同的干扰情况8二、二、D-D-二聚体检测标准化问题二聚体检测标准化问题第8页/共60页第八页，编辑于星期五：十七点 三十三分。9美国临床实验室标准化协会（美国临床实验室标准化协会（CLSICLSI） H59-P H59-P推荐指南推荐指南第9页/共60页第九页，编辑于星期五：十七点 三十三分。排除静脉栓塞的试剂要求排除静脉栓塞的试剂要求 建立排除诊断的阈值（cutoff值） 必须有高的阴性预示值、灵敏度 必须在阈值浓度水平有较好的重现性 厂家应提供主要特征评估的数据来源CLSICLSI 59-A

6、59-A（20102010）推荐的预测值特征：第10页/共60页第十页，编辑于星期五：十七点 三十三分。11D D二聚体试剂标准二聚体试剂标准中国国家标准（讨论稿）中国国家标准（讨论稿） 4.2 阴性预测值 结合临床诊断的验前概率进行D-二聚体检测，其阴性预测值应不低于95%。 4.3 测试范围 涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的1/2到4倍的临床标本测定值。 4.4 线性 D-二聚体试剂在测试范围内，线性相关系数应大于0.98。 4.5 精密度 用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过15，用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过10。 我国正

7、在制定有关D-二聚体检测的质量管理规范第11页/共60页第十一页，编辑于星期五：十七点 三十三分。124.7 4.7 报告方式报告方式 D-二聚体的报告单位通常包括纤维蛋白原等量单位（FEU）和D-二聚体单位（DDU）两种形式。FEU是将D-二聚体的量用降解前纤维蛋白原分子的量来表达，因此，用FEU表达的D-二聚体的量相当于用DDU表达的1.7倍。在D-二聚体报告方式中还包括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式，通常应该直接采用制造商提供的单位，不建议进行形式和量纲的转换第12页/共60页第十二页，编辑于星期五：十七点 三十三分。13第13页/共60页第十三页，编辑于星期五：十七点 三十三分

8、。14三、三、 D-D-二聚体检测的临床应用二聚体检测的临床应用深静脉血栓、肺栓塞深静脉血栓、肺栓塞（早期排除诊断）（早期排除诊断） DIC的早期诊断和动态监测的早期诊断和动态监测外科手外科手术术后的血栓后的血栓监测监测妊高症、先兆子痫的监测妊高症、先兆子痫的监测恶恶性性肿肿瘤、白血病瘤、白血病 早期早期识别识别、血栓、血栓监测监测肝肝脏脏疾病（重症肝炎、肝硬化）疾病（重症肝炎、肝硬化）肾脏疾病（肾病综合征、肾脏疾病（肾病综合征、肾移植术后肾移植术后） ）溶栓治疗评估及血栓复发的监测溶栓治疗评估及血栓复发的监测心血管疾病病情评估心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术）（心力衰竭、房颤、旁

9、路手术）脑梗死鉴别和治疗监测脑梗死鉴别和治疗监测严重感染第14页/共60页第十四页，编辑于星期五：十七点 三十三分。151.DVT1.DVT和和PEPE的排除的排除 D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除DVT（深静脉栓塞）和PE（肺栓塞）。循证医学证实其VTE和PE的排除性诊断价值。 目前临床结合验前概率（pretest probability, PTP）同时使用高灵敏度方法检测患者D-二聚体浓度，来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测cutoff值为阴性（0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。第15页/共60页第十五页，编辑于星期

10、五：十七点 三十三分。16DVTDVT的临床评估（验前概率）的临床评估（验前概率）临床表现分值带瘤生存(治疗的前6个月或最初缓解期)1麻痹,轻瘫或下肢石膏固定1绝对卧床3天以上或2级以上手术的12周内1深静脉系统压痛1下肢肿胀1腓肠肌3cm以上或胫骨粗隆下10cm以上肿胀1下肢明显的凹陷性水肿1浅表侧枝静脉症状(非静脉曲张)1曾有DVT病史1DVT不太可能：1； DVT可能：2第16页/共60页第十六页，编辑于星期五：十七点 三十三分。 DVT DVT排除诊断流程图排除诊断流程图17第17页/共60页第十七页，编辑于星期五：十七点 三十三分。ACCP-9DVT临床可能性测评表(PTP) 第18

11、页/共60页第十八页，编辑于星期五：十七点 三十三分。19 PE PE 的临床评估的临床评估临床表现分值具有DVT临床症状(至少存在下肢肿胀和触痛)3已考虑或准备考虑PE诊断3心律超过100次/min1.5卧床或术后4周内1.5曾有DVT或PE病史1.5咯血1恶性肿瘤(治疗中,治疗或缓解前6个月)1低风险：6分第19页/共60页第十九页，编辑于星期五：十七点 三十三分。202.2.弥漫性血管内凝血（弥漫性血管内凝血（DICDIC）的诊断）的诊断 作为继发性纤溶亢进的标志性物质，D-二聚体在DIC的诊断和病程监测上具有良好的应用价值。在DIC形成早期即有D-二聚体升高，而且随病程的发展，D-二聚

12、体可持续升高达10倍以上。因此，D-二聚体可作为DIC早期诊断和病程监测的主要指标。 D-二聚体与FDP同时测定，可大大提高其诊断效率。第20页/共60页第二十页，编辑于星期五：十七点 三十三分。DICDIC实验室指标的选择和应用实验室指标的选择和应用同时有三项以上异常： 血小板计数：100109/L，或进行性下降 血浆纤维蛋白原： 4.0 g/L,或进行性下降 D-二聚体、FDP：进行性增高 凝血酶原时间（PT）：缩短或较正常对照延长 3 sec以上，肝病超过 5 sec 纤溶酶原（PLG）：含量、活性降低 F活性：35 y的妇女尤为明显。禁忌：血栓、心绞痛和TIA、DM、高血压、癌症。抗磷

13、脂综合症早期流产：3次以上，原因不明，常罹患血栓。凝血试验： D-Dimer 增高、 APTT延长、F、活性减低，原因不明。围产期D-Dimer：持续增高提示DVT风险。 位置：左下肢发病显著多于右下肢。人群：高龄产妇围产期静脉血栓监测重度子痫前期病理基础：血管内皮广泛损伤。实验室检查： D-Dimer 、vWF、AT 妇产科患者的血栓风险第31页/共60页第三十一页，编辑于星期五：十七点 三十三分。6. 6.儿科疾病儿科疾病D-D-二聚体检测的阳性率二聚体检测的阳性率第32页/共60页第三十二页，编辑于星期五：十七点 三十三分。7 7. .老年人老年人D D二聚体水平二聚体水平随着年龄的升高

14、，随着年龄的升高，D二聚体二聚体作为作为DVT排除的排除的cutoff值需值需要逐渐提高要逐渐提高来源：Potential ofanageadjusted D-dimercut-offvalue to improve the exclusion of pulmonary embolism in older patients: a retrospective analysis of three large cohorts. Renee A Douma, physician,1 Gregoire le Gal, physician,2 Maaike Sohne, physician,1 Marc

15、Righini, physician,3 Pieter W Kamphuisen, physician,1 Arnaud Perrier, professor,4 Marieke J H A Kruip, physician,5 Henri Bounameaux, professor,3 Harry R Buller, professor,1 Pierre-Marie Roy, professor6第33页/共60页第三十三页，编辑于星期五：十七点 三十三分。老年人老年人D D二聚体水平二聚体水平大于大于60岁的年龄组，排除岁的年龄组，排除DVT的的D二聚体的二聚体的CUTOFF值为值为100

16、0ug/L FEU（1.0mg/L FEU）时，灵敏度和阴性预示值均为）时，灵敏度和阴性预示值均为100%，因此，因此，对于大于对于大于60岁的病人，岁的病人，DVT排除的排除的D二聚体二聚体cutoff值可以设定在值可以设定在1.0mg/L FEU来源：第34页/共60页第三十四页，编辑于星期五：十七点 三十三分。35手术类型D-Dimer峰值时间峰值水平恢复正常时限型腹壁手术多数正常型腹腔内手术5 - 7 d1500 ng/ml30 d型腹膜后或肝脏手术5 - 7 d4000 ng/ml40d8 8. . 外科术后静脉血栓的监测外科术后静脉血栓的监测 术后术后DVT发生率与年龄、手术类型、

17、创面、手术持续时间相关。发生率与年龄、手术类型、创面、手术持续时间相关。 DVT可在术后可在术后3 d2 w 内发生，需连续监测。内发生，需连续监测。 手术损伤造成的手术损伤造成的D-二聚体增高会掩盖患者自身病理性增高。二聚体增高会掩盖患者自身病理性增高。第35页/共60页第三十五页，编辑于星期五：十七点 三十三分。 血浆D二聚体临床界值为10g/ml（乳胶免疫比浊法） 术后7天行D二聚体检测敏感性和特异性最高 全髋关节置换术的敏感性95.5%，特异性96.9% 全膝关节置换术的敏感性94.4%，特异性90.0%1 D二聚体500 ng/ml对脾切除术后脾或门静脉血栓形成的预测敏感性是88.9

18、%，特异性78.2%。21 SHIOTA N,et al. J Orthop Sci,2002,7(4);444-4502 Wang L,et al.Thromb Res,2010,125(5):e206-e209术后静脉血栓的预测术后静脉血栓的预测第36页/共60页第三十六页，编辑于星期五：十七点 三十三分。血栓风险患者范围预防选项低度风险可活动患者的较小手术可完全活动患者的中等手术 无特殊的预防措施 早期的积极活动中度风险多数普通外科手术开放性妇科手术泌尿外科手术 LMWH 或低剂量肝素 或磺达肝癸钠高度风险膝关节或髋关节整形手术膝关节骨折手术严重创伤脊索损伤 LMWH 或磺达肝癸钠 或华

19、法林（INR2.0-3.0）不同类型手术的血栓风险分层第37页/共60页第三十七页，编辑于星期五：十七点 三十三分。 各种手术与各种手术与VTEVTE的发生率（的发生率（1 1）手术名称VTE发生率（%）神经手术745冠脉搭桥术0.750瓣膜置换术1.050心、肝、肾、胰移植术 1.811.3疝手术2550妇科手术745人工心脏50普外科手术435胸外科手术2665第38页/共60页第三十八页，编辑于星期五：十七点 三十三分。 各种手术与各种手术与VTEVTE的发生率（的发生率（2 2） 手术名称VTE发生率（%）剖宫产术22.4髋关节手术3774髋股V血栓摘取术31100直/结肠手术3570

20、泌尿系手术2040全膝关节置换术4076股骨骨折手术50第39页/共60页第三十九页，编辑于星期五：十七点 三十三分。 9 9.D-.D-二聚体与心脑血管疾病二聚体与心脑血管疾病40 静脉血栓：排除诊断静脉血栓：排除诊断 动脉血栓：鉴别诊断和病情监测动脉血栓：鉴别诊断和病情监测 D-二聚体二聚体对对于心血管疾病的价于心血管疾病的价值值正在被重新正在被重新认识认识 目前普遍认为心血管疾病患者目前普遍认为心血管疾病患者D-二聚体水平增高提示患者二聚体水平增高提示患者病情严重。病情严重。 冠脉综合征、冠脉再灌注损伤、慢性心衰、主动脉夹层房颤等均冠脉综合征、冠脉再灌注损伤、慢性心衰、主动脉夹层房颤等均

21、可引起可引起D-二聚体不同程度升高，需动态监测二聚体不同程度升高，需动态监测第40页/共60页第四十页，编辑于星期五：十七点 三十三分。急性大脑内出血急性大脑内出血急性大脑内出血的病人，神经系统损伤的病人和神经系统未损伤的病人得D二聚体有显著性差异。文章的结论是：对于急性大脑内出血的病人，D二聚体大于1.9mg/L FEU时，神经系统损伤的比值比为OR 6.8; 病人死亡的比值比为OR 8.75. 因此，D二聚体可以作为急性大脑出血的神经系统损伤或病人死亡的预测因子。来源：Plasma D-dimer predicts poor outcome after acute intracerebra

22、l hemorrhage。P. Delgado, MD; J. A lvarez-Sabn, MD, PhD; S. Abilleira, MD, PhD; E. Santamarina, MD; F. Purroy, MD, PhD; J.F. Arenillas, MD, PhD; C.A. Molina, MD, PhD; I. Fernandez-Cadenas, MSc; A. Rosell, PhD; and J. Montaner, MD, PhD第41页/共60页第四十一页，编辑于星期五：十七点 三十三分。D-D-二聚体在脑梗塞中应用二聚体在脑梗塞中应用腔隙性脑梗塞患者：D-二

23、聚体增高不常见。心源性脑栓塞患者：D-二聚体增高常见。D-二聚体水平变化与治疗方式和药物有关 抗凝药物 直接凝血酶抑制剂 合成凝血酶抑制剂 抗血小板药物 溶栓药物第42页/共60页第四十二页，编辑于星期五：十七点 三十三分。脑血栓形成脑血栓栓塞脑动脉粥样硬化或动脉炎由原发病引发血栓形成血管内皮损伤血小板活化纤溶活性减低血液粘度增加身体其他部位的栓子脱落入血（血栓、气栓、脂肪栓子、感染性栓子、癌细胞、寄生虫）原发病引起的止凝血系统紊乱。血流缓慢或瘀滞栓子经血流进入颅内血管管腔狭窄或闭塞脑血管闭塞与闭塞血管相关的脑组织缺血、缺氧，严重者脑组织局部损伤或坏死。导致与闭塞血管相关的脑组织损害而发生的急

24、性缺血性脑血管病。（房颤、慢性心力衰竭）第43页/共60页第四十三页，编辑于星期五：十七点 三十三分。1010. .恶性肿瘤与止凝血障碍恶性肿瘤与止凝血障碍44对于止凝血系统具有，无论恶性实体瘤或白血病都会导致患者出现严重的高凝状态或血栓。恶性肿瘤患者血栓发病率约1030，以腺癌并发血栓最为常见。包括：胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌 、前列腺癌、结肠癌、肾癌、膀胱癌等。癌症患者常见术后肺栓塞发生。临床医生的关注点更多集中于：对于癌症患者术 后进行抗凝治疗以减少肺栓塞发生，降低患者的死亡率 ，如应用LMWH。第44页/共60页第四十四页，编辑于星期五：十七点 三十三分。1010. .恶性肿瘤与止凝血

25、障碍恶性肿瘤与止凝血障碍1865年，Armand Trousseau报道，胃癌患者有自发凝血 倾向，易形成静脉血栓。后被大量临床研究所证实，称为 “Trousseau”综合征.。近年来，随着癌症患者存活时间的延长，患者血栓栓塞 发病率却较前明显增高。据统计，约 90 %的恶性肿瘤患 者存在血栓形成倾向。国外研究显示，肿瘤患者的死亡原因中，血栓仅次于肿瘤本身而位居第二位。临床表现 （1）无症状的高凝状态/血栓栓塞 （2）DVT、致死性PE和DIC第45页/共60页第四十五页，编辑于星期五：十七点 三十三分。 一般来说，恶性肿瘤患者中血栓发生率为10%30%，其中胰腺癌为17-57%，支气管肿瘤1

26、6%，胃癌3.8%，卵巢癌8%，前列腺癌4%，大肠癌3.5%，泌尿道癌3%，造血系统恶性疾病2%。 肿瘤导致有明显临床意义的血栓形成主要发生在肿瘤的化疗和外科手术环节上。恶性肿瘤的血栓发生率恶性肿瘤的血栓发生率第46页/共60页第四十六页，编辑于星期五：十七点 三十三分。 Levine MN, Lee AY, Kakkar AK. Thrombosis and cancer. Am Soc Clin Oncol Educational Book, 2005, 748第47页/共60页第四十七页，编辑于星期五：十七点 三十三分。 肿瘤细胞可自主分泌TF样物质或CP（癌促凝物质），通过FVIIa或

27、无需FVIIa激活FX； 肿瘤细胞自主分泌FII、FVII、FVIII、FIX、FX、FXIIIa等凝血因子，促使局部高凝而导致血栓； 通过应激反应，使机体产生过多的FVIII、Fg等急性反应相蛋白和vWF、Fn等多功能蛋白，引发血栓； 改变体内的纤溶活性物质和纤溶抑制物的平衡，调低血液凝固调节系统的活性，促进血栓形成； 治疗过程中药物等因素导致的止血血栓机能改变。 血流变学异常和微循环障碍恶性肿瘤导致血栓形成的机制恶性肿瘤导致血栓形成的机制第48页/共60页第四十八页，编辑于星期五：十七点 三十三分。恶性肿瘤与血栓的相互影响恶性肿瘤与血栓的相互影响恶性肿瘤的代谢产物或其对组织、血管的损伤激活

28、凝血和血小板系统。血栓形成会保护肿瘤细胞不被破坏，并利于其转移。 第49页/共60页第四十九页，编辑于星期五：十七点 三十三分。肿瘤血栓疾病的不同表现肿瘤血栓疾病的不同表现 血栓形成虽以静脉栓塞为代表，但与非肿瘤原因的静脉栓塞在临床上和发病机制上都有很大不同。临床上恶性肿瘤引发的静脉栓塞，也以深静脉血栓为主，但不是孤立的，往往呈游走性、多发性，也累及浅静脉。如，在下肢深静脉血栓、肺栓塞基础上，还有胸部静脉和上臂静脉的栓塞。甚至有的患者是在静脉血栓发生后数月至数年才诊断出恶性肿瘤。第50页/共60页第五十页，编辑于星期五：十七点 三十三分。51近年来的研究发现近年来的研究发现临床实践中： 对于不

29、明原因的D-二聚体显著增高的患者，当排 除了血栓性疾病和肝脏疾病后，则应高度怀疑 恶性肿瘤的可能性。临床观察发现： “不明原因的”或“无症状”静脉血栓的存在，往往是 癌症发生的预警性征兆。第51页/共60页第五十一页，编辑于星期五：十七点 三十三分。四、四、D-D-二聚体阳性结果的解释二聚体阳性结果的解释 0.5mg/L FEU，不能排除静脉栓塞性疾病，应结合临床表现和其他检查综合评估血栓性疾病的风险，必要时进行动态观察。 结合病人群建立 D-二聚体检测的医学决定水平（反映某一病种患者罹患血栓的风险程度） D-Dimer水平升高的量化 国际血栓与止血科学标准化委员会建议用D-D水平升高的量化来

30、确定DIC的病型。且实际上对于其它相关疾患亦甚实用。、 动态监测 短期内重复测定D-D不仅对诊断有益，而且可窥测病情的演变。52第52页/共60页第五十二页，编辑于星期五：十七点 三十三分。数据评估及影响因素数据评估及影响因素 D-二聚体的半衰期为8 h，当纤维蛋白形成终止后，D-二聚体可能在1224 h内发生较大幅度的水平变化。 D-二聚体的出现是血管壁纤维蛋白沉淀的标志，并与继发性纤溶亢进相关联，此过程可能发生在受损血管壁修复过程中或血栓形成的局部。 D-二聚体反映出的特异性并不是指在某一种特定的具体疾病中的表现，而是针对有凝血和纤溶过程的这一大类疾病的共同病理特点。第53页/共60页第五

31、十三页，编辑于星期五：十七点 三十三分。54D-二聚体升高凝血/纤溶亢进血栓形成 D-Dimer虽对继发性纤溶有特异性，而继发性纤溶对血栓形成却无特异性，即不一定导致明显的血栓形成？ Brotman DJ研究发现,住院病人检测D-二聚体，有78%的的患者，血浆D-二聚体水平高于临界值（Am J Med 2003;114:276-282)第54页/共60页第五十四页，编辑于星期五：十七点 三十三分。病房病人的病房病人的D D二聚体水平二聚体水平对于病房病人，对于病房病人，18-44岁年龄组的病人，血栓与非血栓病人的岁年龄组的病人，血栓与非血栓病人的D二二聚体有显著性差异。聚体有显著性差异。45岁以上的病人，血栓与非血栓病人的岁以上的病人，血栓与非血栓病人的D二聚体没二聚体没有差异，而且有差异