学生健康检查家长同意回覆单

1、學生健康檢查家長同意回覆單請注意：1. 本回覆罩需經影像處理，故請同學勿折疊；保持平整及乾淨。謝謝您的合作!2. 填寫資料請力求工整（勿潦草），請用黑或藍色原子筆；書寫範圍請勿超出外，班級:座號： 姓名：性別：男女（請勾選）注意事項：探 請勾選後並簽名（章）（請簽全名，勿用鉛筆），如回條未交回、未簽名（章）或未勾選，則需請 家長抽空於規定時間內帶貴子弟至此次承辦本校健康檢查醫院補檢。探 詳細閱讀後簽名（章）請務必於新生健檢當日繳回，未繳交將影響健康檢查的受理，若當天未簽 名或未帶但仍欲接受新生健檢進行者，將視同同意，不得異議。家長聯絡事項（請勾選） 1.已詳閱本通知各項說明，同意健康檢查（包括

2、男生的泌尿生殖、胸腹部檢查、心電圖等等）。 2.已詳閱本通知各項說明，配合健康檢查，但不願在校內接受泌尿生殖器（只適用男生）或胸 腹部檢查，會自行帶至貴校之健康檢查承辦醫院檢查，並另交檢查回條。 3.已詳閱本通知各項說明，不同意參加學校健康檢查，將自行前往健檢醫院檢查，依時繳交報 告於健康中心。家長簽名（章）：，與學生關係： 日期：學生健康狀況調查表本校為了解 貴子弟的疾病史及健康狀況，往後在校期間所需的醫療救護，務必請家長據實填寫 學健康狀況，提供學校參考，敬請仔細填寫下列資料，謝謝您的合作！一緊急聯絡人監護人或附近親友1.關係父 祖父祖母 伯叔 姑姓名：電話：手機：2.關係母外祖父外祖母舅

3、舅姓名：電話：手機：3.關係兄姊弟妹 阿姨姓名：電話：手機：二、個人疾病史：以下請勾選以下均無肺結核心臟病 肝炎（b ； c）氣喘腎臟病癲癇紅斑性狼瘡 血友病蠶豆症 關節炎糖尿病心理或精神疾病：癌症：海洋性貧血：重大手術名稱：過敏物質名稱：其他：以上勾選的疾病：已痊癒 未痊癒，但不需治療 尚未痊癒或仍在治療中藥物名稱:醫院名稱:特殊及疾病現況或應注意現象:在校期間若有身心不適突發狀況，校方一律以離學校最近的醫院為最優先。領有重大傷病證明卡，類別：領有身心障礙手冊，類別： 等級：極重度 重度 中度 輕度參加保險，類別 全民健保 學生保險 其他三、家族疾病史：患有重大遺傳性疾病之直系家屬稱謂，書寫

4、請勿潦草，書寫範圍請勿超出外關係代碼：01父02母03祖父04祖母05外祖父06外祖母07兄弟 08姊妹疾病代碼：01肺結核 02心臟病03高血壓04氣喘 05腎臟病06糖尿病07惡性腫瘤08高血壓09心理或精神疾病10慢性肝病11肝硬化12腦血管病變13血友病1.關係代碼口疾病代碼口 2.關係代碼口 疾病代碼口 3關係代碼口疾病代碼口四、 自覺症狀（最近2週）：咳嗽兩週 有痰 胸痛沒有食慾體重減輕 以上皆無再次告知上述資料務必據實填寫。國立新竹高商學務處 衛生保健組 健康中心 關心您健檢家長同意回覆單（見背面），請於100/8/17體檢當天繳回健康中心100學年度新生健康檢查通知單親愛的家長

5、： 青年是國家未來的主人翁，教育部規定凡國、高中及大學的新生需接受新生健康體檢，讓即將 就讀的學校能知悉貴子弟健康狀況，以便在未來的三年內給予好的健康照護與疾病預防，為將 來國家棟樑奠定好的健康與體魄。有些健康體檢事宜，在此需要家長知悉與合作，謝謝您！ 為瞭解貴子弟之健康狀況，期能早期發現體格缺點，早期矯治，並確保在學期間能得到妥善照 顧，本校依教育部之規定辦理新生入學健康檢查，委請體檢醫院到校辦理，檢查費用於註冊費 一併繳交。 請貴家長詳閱本通知各項說明後，於家長回條中簽章，於體檢當天交回同意書，以便進行檢查。 委託體檢醫院及檢查費用統一由教育部招標進行中，確定後公佈於本校最新消息網站上。一

6、、檢查項目：檢查項目檢查內容說明體格生長身高、體重男生泌尿生殖器檢查 會請學生褪下褲子，露出 腹部和大腿以觸診或叩 診方式檢查。胸.腹心電圖部位檢 查依醫師專業判斷，必要 畴需脫去衣褲以利檢 查，上述檢查涉及隱私， 會有簾幕或屏風遮蔽，並 有護理人員協助，敬請放 心。如不願在校內接受泌尿 生殖器（男生）或胸腹部 檢查，請家長簽名確認， 並自行帶至本校健康檢 查承辦醫院檢查，並另交 診查回條，其費用請自血壓血壓眼睛視力、辨色力、其他異常頭頸斜頸、異常腫塊及其他口腔齬齒、溝隙封填、口腔黏膜異常、治療急迫性耳鼻喉聽力、耳道畸形、耳膜破損、盯韓栓塞、扁桃腺腫大 及其他異常胸部心肺疾病、胸廓異常及其他異

7、常、心電圖腹部異常腫大及其他異常、腹圍皮膚癣、疥瘡、疣、異位性皮膚炎、溼疹及其他異常脊柱四肢脊柱側彎、肢體畸形、青蛙肢及其他異常泌尿生殖包皮異常、精索靜脈曲張及其他異常（只適用男生）尿液尿蛋白、尿糖、潛血、酸鹼度血液檢查血液常規：血色素、白血球、紅血球、血小板、平均 血球容積比肝功能:sgot、sgpt ；腎功能：creatinine尿酸 血脂肪：總膽固醇（t-chol）、三酸甘油脂 血清免疫學：hbsag、hbsab及其他理。x光胸部x光二、體檢日期地點：100年8月17日（星期三），於本校信義樓一樓6間教室。三、各班體檢時間：以科別為單位，依照學校排定時間檢查（8/15公佈於學校最新消息網站上）。四、體檢注意事項： 當日可進食（清淡飲食，避免高糖高油食物）、喝開水，但不能喝其他飲料，以免影響檢驗結果。 胸前請勿配帶