(完整版)2014宫颈癌

1、中国医科大学附属第四医院中国医科大学附属第四医院妇产科教研室妇产科教研室 魏力魏力梅艳芳 63年10月10日出生 03年12月13日逝世 李媛媛 62年6月18日出生 02年10月20日逝世 病因明确，可以预防病因明确，可以预防人乳头状病毒共分人乳头状病毒共分120120多种亚型，其中跟生殖道感染有关的多种亚型，其中跟生殖道感染有关的3030余余种，跟宫颈癌有关系的只有种，跟宫颈癌有关系的只有1010余种，这还得是高危型的。余种，这还得是高危型的。高危型：高危型：1616、1818、3131、3333、3535、3939、4545、5151、5252、5656、5858、 5959、6666低

2、危型：低危型：6、11、42、43、44 2008年诺贝尔生理学或医年诺贝尔生理学或医学奖学奖 豪森的获奖成就是发现了豪森的获奖成就是发现了人乳头状瘤病毒（人乳头状瘤病毒（hpvhpv）是导）是导致宫颈癌的罪魁祸首，基于致宫颈癌的罪魁祸首，基于他的发现，人类研制出了两他的发现，人类研制出了两种能够预防女性第二常见癌种能够预防女性第二常见癌症症宫颈癌的有效疫苗。宫颈癌的有效疫苗。德国科学家哈拉尔德德国科学家哈拉尔德楚尔楚尔豪森豪森hpvhpv的结构的结构hpv具有嗜上皮性，它最喜欢把家安放在人体温暖潮湿处，具有嗜上皮性，它最喜欢把家安放在人体温暖潮湿处，因此皮肤和人体腔道的黏膜成为因此皮肤和人体

3、腔道的黏膜成为hpv的最爱的最爱 宫颈癌元凶人乳头状瘤病毒宫颈癌元凶人乳头状瘤病毒 hpv是一种最小的是一种最小的dna病毒，呈现病毒，呈现20面体对称面体对称的球形，由蛋白衣壳和的球形，由蛋白衣壳和小型双链环状小型双链环状dna核心核心构成，没有包膜、直径构成，没有包膜、直径约为约为4555nm，是头，是头发丝直径的千分之一发丝直径的千分之一 。hpvhpv感染感染宫颈癌宫颈癌hpvhpv的结构和分型的结构和分型根据其致病性根据其致病性 高危型高危型:hpv-:hpv-16,18,33,45 16,18,33,45 低危型低危型:hpv-:hpv-6,116,11中危型中危型 由dna核心和

4、蛋白衣壳组成的无包膜dna病毒宫颈癌与病毒的关系宫颈癌与病毒的关系 宫颈癌是宫颈癌是感染性感染性癌瘤癌瘤 人乳头瘤状病毒（人乳头瘤状病毒（hpv）感染与宫颈癌的发生密切相关）感染与宫颈癌的发生密切相关 没有没有hpv感染不会患宫颈癌感染不会患宫颈癌 一旦感染了高危型的病毒，那么需要一旦感染了高危型的病毒，那么需要1 10年左右的时间才可年左右的时间才可 能变成宫颈癌。有的性行为非常活跃的妇女，感染能变成宫颈癌。有的性行为非常活跃的妇女，感染hpv，不一定变成宫颈癌，或者是癌前病变。不一定变成宫颈癌，或者是癌前病变。80的人都是一过的人都是一过就好了。就好了。4549岁是一个高峰。所以如果持续感

5、岁是一个高峰。所以如果持续感hpv，35岁以后的妇女就要高度警惕宫颈癌。岁以后的妇女就要高度警惕宫颈癌。 在癌前病变，大约在癌前病变，大约90都可以查到都可以查到hpv阳性。但是阳性。但是hpv 阳性变成宫颈癌的是很少的，阳性变成宫颈癌的是很少的，80也都自然消退了。主要也都自然消退了。主要 是是35岁以后持续感染高危型岁以后持续感染高危型hpv，才可能变成宫颈癌。才可能变成宫颈癌。 宫颈癌与病毒的关系宫颈癌与病毒的关系子宫颈鳞状细胞癌与致癌型子宫颈鳞状细胞癌与致癌型hpv 感染有关感染有关hpv感染是子宫颈癌的必要条件感染是子宫颈癌的必要条件 但不是充分条件但不是充分条件联合因素尚不完全清楚

6、联合因素尚不完全清楚 与与 转化过程有关转化过程有关局部免疫缺陷局部免疫缺陷吸烟吸烟其它感染（其它感染（hsv, 衣原体等衣原体等）l 化学物质化学物质l 辐射辐射l 其它其它 (primitive squimv-columnar junction ） cincincin 淋巴结及转移情况宫颈旁宫旁髂内及闭孔髂外髂总骶前腹主动脉旁远处腹股沟深宫颈癌的扩散以直接蔓延和淋巴道转移为主。宫颈癌的扩散以直接蔓延和淋巴道转移为主。 癌组织可癌组织可直接侵犯直接侵犯宫颈谤、宫旁和盆壁组织。向上累及宫宫颈谤、宫旁和盆壁组织。向上累及宫体，向下累及阴道，向前累及膀胱，向后累及直肠。肿瘤体，向下累及阴道，向前累

7、及膀胱，向后累及直肠。肿瘤压迫输尿管造成泌尿道梗阻，输尿管和肾盂积水。压迫输尿管造成泌尿道梗阻，输尿管和肾盂积水。 淋巴道转移淋巴道转移首先至闭孔、髂内、髂外淋巴结，然后髂总、首先至闭孔、髂内、髂外淋巴结，然后髂总、腹主动脉旁、深腹股沟或骶前淋巴结，晚期可转移至锁骨腹主动脉旁、深腹股沟或骶前淋巴结，晚期可转移至锁骨上淋巴结。上淋巴结。 血行转移血行转移发生于晚期癌，转移至肺、肝、骨、肠、脑及脾发生于晚期癌，转移至肺、肝、骨、肠、脑及脾等。因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。等。因癌组织破坏小血管，经体循环转移所致。 a1 a1 肿瘤直径肿瘤直径4.0cm4.0cm a2 a2 2009200

8、9年年figo figo 宫颈癌分期取消了原位癌（宫颈癌分期取消了原位癌（stage0stage0，tistis）；）；将将aa期细分为期细分为a1和和a2a2分期时应注意事项分期时应注意事项1. 1. 通常临床不可能估计宫颈癌是否已延伸至宫体，通常临床不可能估计宫颈癌是否已延伸至宫体，所以分期向宫体的扩散不予考虑。所以分期向宫体的扩散不予考虑。2. 2. 临床检查不可能辨别宫旁的均匀增厚属癌性还是临床检查不可能辨别宫旁的均匀增厚属癌性还是炎性，因此，只有宫旁呈结节增厚直达盆壁或肿炎性，因此，只有宫旁呈结节增厚直达盆壁或肿瘤本身扩展至盆壁时，方可定为瘤本身扩展至盆壁时，方可定为iii iii

9、期。期。3. 3. 由于癌瘤导致输尿管狭窄而引起肾盂积水或肾脏由于癌瘤导致输尿管狭窄而引起肾盂积水或肾脏无功能时，即使根据其他检查应定为无功能时，即使根据其他检查应定为 i i 期或期或 ii ii 期期者，也应定期为者，也应定期为 iii iii 期。期。 特点：接触性出血特点：接触性出血 腰骶部持续性或深钻性疼痛，沿坐骨神经放射腰骶部持续性或深钻性疼痛，沿坐骨神经放射 1).).阴道流血阴道流血 vaginal bleeding vaginal bleeding 特点：接触性出血特点：接触性出血 contact bleedingcontact bleeding 轻者：性生活后或妇科检查后出

10、血，量可多可少，轻者：性生活后或妇科检查后出血，量可多可少，也可有经期延长，经量多。早期流血量少，晚期也可有经期延长，经量多。早期流血量少，晚期如病灶大表现为多量，一旦侵蚀大血管而引起致如病灶大表现为多量，一旦侵蚀大血管而引起致命大出血。命大出血。 老年妇女呈绝经后不规则流血，俗称老年妇女呈绝经后不规则流血，俗称“倒开花倒开花”。 一般外生型出血较早，量多，而内生型出血较晚。一般外生型出血较早，量多，而内生型出血较晚。2).2).阴道排液：阴道排液：abnormal vaginal discharge abnormal vaginal discharge 阴道分泌增多，白色或血性，稀薄如水样或

11、阴道分泌增多，白色或血性，稀薄如水样或米泔状，有时脓性。米泔状，有时脓性。3).3).晚期：随机病灶范围增大，继之又出现相应症状，晚期：随机病灶范围增大，继之又出现相应症状，如癌灶侵及盆腔组织、骨盆壁，压迫输尿管和直如癌灶侵及盆腔组织、骨盆壁，压迫输尿管和直肠、膀胱，病人可出现尿频、尿急、肛门坠胀、肠、膀胱，病人可出现尿频、尿急、肛门坠胀、大便秘结、里急厚重及下肢肿瘤。严重者导致输大便秘结、里急厚重及下肢肿瘤。严重者导致输尿管梗阻、肾盂积水、尿毒毒症。晚期出现恶病尿管梗阻、肾盂积水、尿毒毒症。晚期出现恶病质：消瘦、发热、全身衰竭等症。质：消瘦、发热、全身衰竭等症。 放疗放疗/ /手术内科治疗手

12、术内科治疗（）手术内科治疗手术内科治疗（） 早浸癌：早浸癌：ia1 ia1 筋膜外筋膜外全子宫切除，未生育可锥切。全子宫切除，未生育可锥切。 ia2 ia2 改良广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术改良广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术 浸润癌：浸润癌：ib1-iia1 ib1-iia1 广泛全宫切除术及盆腔淋巴清扫术，广泛全宫切除术及盆腔淋巴清扫术， 必要时腹主动脉旁淋巴结取样（宫颈癌根治术）必要时腹主动脉旁淋巴结取样（宫颈癌根治术） ib2-iia2ib2-iia2 广泛全宫切除术及盆腔淋巴清扫术，广泛全宫切除术及盆腔淋巴清扫术， 必要时腹主动脉旁淋巴结取样或同期放化疗，必要时腹主动脉旁淋巴结取

13、样或同期放化疗， 或新辅助化疗后手术。或新辅助化疗后手术。 晚期子宫颈癌的手术治疗：晚期子宫颈癌的手术治疗：侵犯膀胱、直肠者行盆腔内脏侵犯膀胱、直肠者行盆腔内脏清除术（宫颈癌根治加直肠或膀胱切除术）。清除术（宫颈癌根治加直肠或膀胱切除术）。 放疗：适用于各期患者，包括体外及腔内照射。适用于各期患者，包括体外及腔内照射。 或手术加放疗：病灶大先放射或手术加放疗：病灶大先放射治疗，缩小再手术，然后用放疗治疗，缩小再手术，然后用放疗作为补充治疗。作为补充治疗。放疗放疗鳞癌较敏感，腺癌稍差。鳞癌较敏感，腺癌稍差。 腔内治疗：常用铯132（132se）、铱192（192ir）为放射源。 体外照射：高能x

14、线，60钴（60co），直线加速器等 前后四野垂直方式：a点：6580gy ， b点：4050gy 。 曼切斯特法 a 点 ： 穹窿上2cm、中 轴 外2 c m ，6580gy b：a点平面轴旁开5cm，40-50gy 根治性放射治疗 姑息性放射治疗 术前放疗 术后放疗 适 用 症 ： 较 晚 期（iiaiib）病例，与手术、放疗结合，对晚期复发病例可提高疗效。 局部化疗 动脉插管化疗：最常用和实用的动脉为腹壁下动脉插管（髂内动脉分支） 介入治疗：在x线造影机的监视下，将导管插到肿瘤供血血管。 选用药物：ddp、ctx、adm、5fu、blm等。 全身化疗：tp、fp、bvp、bp 联合用药

15、 bvp方案（ blm ，vcr， ddp ） tp方案 （ ddp， 紫杉醇） fp方案（ddp,5-fu） bp方案（ddp, blm )宫颈癌的预防宫颈癌的预防 远离宫颈癌，预防胜于治疗远离宫颈癌，预防胜于治疗 宫颈癌的预防宫颈癌的预防一级预防一级预防 致癌型致癌型hpv感染的预防：感染的预防：疫苗疫苗 -hpv16和和hpv18疫苗将来会得到应用疫苗将来会得到应用 -目前对于死亡率的实际影响还不明确目前对于死亡率的实际影响还不明确 -hpv16和和hpv18仅引起全部宫颈癌死仅引起全部宫颈癌死 亡的亡的70%联合因素的确定与排除联合因素的确定与排除 宫颈癌疫苗已在我国上市宫颈癌疫苗已在

16、我国上市二级预防二级预防 l 确定目标人群确定目标人群-高危人群高危人群-：暴露于致癌型：暴露于致癌型hpv感染感染 的所有女性（有性生活史的所有女性）的所有女性（有性生活史的所有女性）l 癌前病变的诊断与治疗癌前病变的诊断与治疗（前期病变）（前期病变） cin1,2,3-“原位原位”癌癌l 临床前期侵袭性病变临床前期侵袭性病变（微小浸润癌）（微小浸润癌）的诊断的诊断l 有临床表现的侵袭性疾病的有临床表现的侵袭性疾病的早期诊断早期诊断 （局部早期病变阶段：（局部早期病变阶段：ib期）期） 宫颈癌筛查宫颈癌筛查+疫苗疫苗=消灭宫颈癌消灭宫颈癌 1、宫颈癌疫苗不是万能的、宫颈癌疫苗不是万能的 2、

17、筛查和疫苗联合应用才能消灭宫颈癌、筛查和疫苗联合应用才能消灭宫颈癌 3、宫颈癌筛查应该比宫颈癌疫苗还重要、宫颈癌筛查应该比宫颈癌疫苗还重要 4、目前的筛查和疫苗都不是很完善，还不能完、目前的筛查和疫苗都不是很完善，还不能完 全预防宫颈癌的发生，还有很多工作要做。全预防宫颈癌的发生，还有很多工作要做。 研制第二代疫苗的努力方向应该是研制第二代疫苗的努力方向应该是1、其预防作用能覆盖更多的、其预防作用能覆盖更多的hpv基因型，最好是基因型，最好是全部基因型全部基因型2、疫苗的保护作用持续时间更长，最好是终生；、疫苗的保护作用持续时间更长，最好是终生；3、疫苗的价格更低，最好是免费、疫苗的价格更低，最好是免费4、疫苗的接种更简单，最好是一次注射、疫苗的接种更简单，最好是一次注射5、注射疫苗后的不良反应更小，最好是没有、注射疫苗后的不良反应更小，最好是没有6、治疗性疫苗早日面世，最好是预防、治疗合而、治疗性疫苗早日面世，最好是预防、治疗合而为一为一 消灭宫颈癌，前途光消灭宫颈癌，前途光明，道路曲折。您需要做明，道路曲折。您需要做的就是把今天学到的知识的就是把今天学到的知识告诉身边的女性朋友告诉身