多重耐药菌感染与控制2015修改

1、多重耐药菌感染与控制多重耐药菌感染与控制吉林大学中日联谊医院吉林大学中日联谊医院医院感染管理部医院感染管理部 刘永华刘永华抗菌素耐药：全球监测报告抗菌素耐药：全球监测报告世卫组织发布首份全球抗生素耐药监测报告世卫组织发布首份全球抗生素耐药监测报告 20142014年年4 4月月n对常见的肠道细菌肺炎克雷伯菌引起的威胁生命的感染，碳青霉烯类抗生素是最后的治疗手段。对这种抗生素的耐药性已传播到全世界所有地区。肺炎克雷伯菌是医院内发生感染的一个重大病因，感染包括肺炎、血液感染、新生儿和重症监护室患者感染等。在有些国家，鉴于耐药性，碳青霉烯类抗生素对半数以上接受治疗的肺炎克雷伯菌感染患者无效。报告的主

2、要调查结果包括：报告的主要调查结果包括：抗菌素耐药：全球监测报告抗菌素耐药：全球监测报告世卫组织发布首份全球抗生素耐药监测报告世卫组织发布首份全球抗生素耐药监测报告 20142014年年4 4月月n氟喹诺酮类药物是最广泛用于治疗大肠杆菌引起的尿道感染的抗菌药物之一，但对这种药物的耐药性非常广泛。这种药物最初在19世纪80年代开始采用时，耐药性几乎为零。今天，在世界上许多地方的国家中，这种治疗现在对半数以上的患者无效。报告的主要调查结果包括：报告的主要调查结果包括：抗菌素耐药：全球监测报告抗菌素耐药：全球监测报告世卫组织发布首份全球抗生素耐药监测报告世卫组织发布首份全球抗生素耐药监测报告 201

3、4年年4月月n作为淋病最后治疗手段的第三代头孢菌素，在奥地利、澳大利亚、加拿大、法国、日本、挪威、南非、斯洛文尼亚、瑞典和英国已确认治疗失败。但是，世界各地每天有超过100万人感染淋病。n抗生素耐药延长了患病期并加大了死亡的危险。例如，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染患者与非耐药性感染患者相比，死亡的可能性估计要高64%。耐药性还加大了卫生保健的成本，因为住院时间较长并需要更多的重症监护。报告的主要调查结果包括：报告的主要调查结果包括：中国抗生素十年调查报告：恶性循环危及国人中国抗生素十年调查报告：恶性循环危及国人2015年6月17日彭拜新闻 n首份中国抗生素使用情况摸底结果显示- 可

4、怕的恶性循环链条正在危害人类健康n人和养殖动物大量服用的抗生素绝大部分以原形排出体外，进入水环境中，再通过水产等食物进入人体，从而增加人体耐药性并影响健康。n调查分析认为，抗生素的使用量、预测环境浓度、地表水环境中的细菌耐药率和医院的细菌耐药率存在正相关。其中使用年代较短的新型抗生素正相关更显著。n调查结果显示，受调查的全国58个流域中，北方的海河、南方的珠江流域抗生素预测环境浓度值最高，单位面积的排放量每年平均超过79.3 kg/km2，比雅鲁藏布江等西部流域数值高出几十倍。总体而言，东部流域的抗生素排放量密度是西部的6倍以上。中国抗生素十年调查报告：恶性循环危及国人中国抗生素十年调查报告：

5、恶性循环危及国人 2015年6月17日彭拜新闻 n2013年我国抗生素总使用量约为16.2万吨，其中人用抗生素占到总量的48%，其余均为兽用抗生素 n36种抗生素中，在国内被使用最多的抗生素前五位分别为阿莫西林、氟苯尼考、林可霉素、青霉素、诺氟沙星。不管是人类还是动物，阿莫西林的使用量都是最大的。n已有研究表明，抗生素被机体摄入吸收后，绝大部分以原形通过粪便和尿液排出体外。而环境中的抗生素绝大部分最终都会进入水环境，因此对水环境影响最严重。我国耐药菌感染的现状我国耐药菌感染的现状 20112011年全国细菌耐药监测网年全国细菌耐药监测网对对4949家医院的细菌耐药监测结果表明：家医院的细菌耐药

6、监测结果表明：n我国细菌耐药情况较发达国家严重。n分离细菌总株数中革兰阳性菌占28.8%，革兰阴性菌占71.2%。n革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血葡萄球菌耐甲氧西林的耐药发生率分别为50.5%、82.6%和87.3%，耐甲氧西林葡萄球菌仍然是我国细菌耐药的突出问题。n我国MRSA表现为广泛的耐药性，对-内酰胺类、大环内酯类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类均表现高度耐药；我国耐药菌感染的现状我国耐药菌感染的现状 n革兰阴性菌中我国临床分离大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌除碳青霉烯类、含-内酰胺酶抑制剂复合物、头孢西丁、阿米卡星外，对其他药物敏感率相对较低，尤其对头孢菌素、氟喹诺酮类耐药率仍较高，

7、其他肠杆菌科细菌耐药率较大肠埃希菌低。nn值得注意的是肠杆菌科细菌对碳青霉烯类耐药率有所上升，可能与细菌产生的KPC酶有关。非发酵菌仍是医院感染常见的菌种之一，其对碳青霉烯类耐药比较明显，特别是鲍氏不动杆菌对亚胺培南及美罗培南的耐药率分别为56.8%和58.7%。CHINET CHINET 三甲医院监测结果三甲医院监测结果 耐药率细菌名称 耐药率2010年2013年MRSA51.7%45.2%VRE（粪肠球菌）0.6%0.2%VRE（屎肠球菌）3.6%3.0%产ESBLs大肠埃希菌56.3%54.0%产ESBLs肺炎克雷伯菌43.6%31.8%XDR铜绿假单胞菌1.7%2.0%XDR鲍曼不动杆

8、菌21.4%14.6%不同监测网、地区、医院以及同一医院不同科室，不同时期MDRO的监测结果均可能存在差异。 MRSA在2008年之前持续上升，最高达73.6%，随后开始下降。 细菌耐药的基本概念细菌耐药的基本概念n细菌耐药又称为抗药，指细菌对于抗菌药物作用的耐受性。n根据发生的原因可将细菌耐药分为固有性耐药（由细菌基因所决定的天然耐药性）和获得性耐药（细菌接触抗生素后，通过某种机制所产生的不被药物杀伤的抵抗力）。获得性耐药被认为是细菌产生耐药的主要原因。n1.多重耐药细菌(multi-drug resistant bacteria MDR) ：多重耐药细菌指细菌对常用抗菌药物主要分类的3类或

9、以上耐药。n n2.广泛耐药细菌（extensively drug resistant bacteria,XDR)：广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰氏阴性杆菌仅对黏菌素和替加环素敏感，革兰氏阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。n n3.泛耐药细菌（ pandrug-resistant bacteria,PDR)：泛耐药细菌指对所有分类的常用抗菌药物全部耐药，革兰氏阴性杆菌对包括黏菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药，革兰氏阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。 葡萄球菌属葡萄球菌属MDRMDR、XDRXDR、PDRPDR定义标准定义标准1 MDR1 MDRn(1

10、)只要是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)就可以定义为MDR;n(2)对表1中17类抗菌药物中的3类或3类以上（每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。n 2 XDR2 XDRn对表1中17类抗菌药物中的15类或15类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。n 3 PDR3 PDRn对表1中所有代表性抗菌药物均不敏感。MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义多重耐药菌暂行标准定义国际专家建议国际专家建议肠球菌属肠球菌属MDRMDR、XDRXDR、PDRPDR定义的标准定义的标准1、MDRn对表2中11类抗菌药物中的3类或3类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。n 2、XDR

11、n对表2中11类抗菌药物中的9类或9类以上（每类中种或种以上）抗菌药物不敏感。n 3、PDRn对表2中所有代表性抗菌药物均不敏感。MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义国际专家建议肠杆菌科肠杆菌科MDRMDR、XDRXDR、PDRPDR定义的标准定义的标准MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义国际专家建议肠杆菌科肠杆菌科MDRMDR、XDRXDR、PDRPDR定义的标准定义的标准1、MDRn对表3中16类抗菌药物中的3类或3类以上(每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。2、XDRn对表3中16类抗菌药物中的14类或14类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。 3、 PDRn

12、对表3中所有代表性抗菌药物均不敏感。MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义国际专家建议MDRMDR、XDRXDR、PDRPDR铜绿假单胞菌的定义标准铜绿假单胞菌的定义标准1、MDRn对表4中8类抗菌药物中的3类或3类以上（每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。2、XDRn对表4中8类抗菌药物中的6类或6类以上（每类中的1种或1种以上)抗菌药物不敏感。 3、PDRn对表4中所有代表性抗菌药物均不敏感。MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义国际专家建议MDRMDR、XDRXDR、PDRPDR不动杆菌属的定义标准不动杆菌属的定义标准1、MDRn对表5中9类抗菌药物中的3类或3类以上(每

13、类数据种或1种以上)抗菌药物不敏感。 2、XDRn对表5中9类抗菌药物中的7类或7类以上(每类中1种或1种以上)抗菌药物不敏感。3、PDRn对表5中所有代表性抗菌药物均不敏感。MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义多重耐药菌暂行标准定义国际专家建议国际专家建议常见多重耐药菌常见多重耐药菌 l耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） l耐万古霉素肠球菌（VRE） l产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）细菌 l耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）（如产型新德里金属-内酰胺酶NDM-1或产碳青霉烯酶KPC的肠杆菌科细菌） l耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB） l多重耐药/泛耐药铜绿假

14、单胞菌（MDR/PDR-PA)l多重耐药结核分枝杆菌MDROMDRO 感染的危险因素感染的危险因素n（1）老年；n（2）免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒症的患者，长期使用免疫抑制剂治疗、接受放射治疗和或化学治疗的肿瘤患者）；n（3）接受中心静脉插管、机械通气、泌尿道插管等各种侵入性操作；n（4）近期（90 d内）接受3种及以上抗菌药物治疗；n（5）既往多次或长期住院；n（6）既往有MDRO 定植或感染史等。 多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识MDROMDRO传染源与传播方式传染源与传播方式MDROMDRO传染源传染源n患

15、者与携带者n被MDRO污染的医疗器械、环境等MDRO传播途径n接触传播最重要的途径n飞沫传播-咳嗽能使口咽及呼吸道的MDRO通过飞沫传播。n空气传播空调出风口被污染时可发生空气传播。n其他产生飞沫或气溶胶的操作也可以导致MDRO传播风险增加。MDROMDRO常见医院感染类型常见医院感染类型u医院获得性肺炎u血流感染(包括导管相关血流感染）u手术部位感染u腹腔感染u导尿管相关泌尿道感染u皮肤软组织感染MDROMDRO医院感染的危害医院感染的危害u1、MDRO感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；u2、感染后住院时间和住ICU时间延长；u3、用于感染诊断、治疗的费用增加；u4、抗菌药物不良反应

16、的风险增加；u5、成为传染源。WHOWHO抵御细菌耐药的抵御细菌耐药的6 6项政策项政策制定并执行一套完整的、有资制定并执行一套完整的、有资金支持的国家计划金支持的国家计划加强监测与实验室能力加强监测与实验室能力确保不间断获得质量有保证的确保不间断获得质量有保证的基本药物基本药物规范并促进药物的合理使用规范并促进药物的合理使用加大感染防控力度加大感染防控力度促进创新和新工具的研发促进创新和新工具的研发多重耐药菌医院感染预防与控制多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）技术指南（试行）卫办医政发20115号u一、加强多重耐药菌医院感染管理u二、强化预防与控制措施u三、合理使用抗菌药物u四、建

17、立和完善对多重耐药菌的监测 一、一、加强多重耐药菌医院感染管理加强多重耐药菌医院感染管理（一）重视多重耐药菌医院感染管理。（二）加强重点环节管理加强重点环节管理。n医疗机构要采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的医院感染。特别要加大对重症监护病房（ICU）、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门以及长期收治在ICU的患者，或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者，留置各种管道以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。（三）加大人员培训力度。 二、强化预防与控制措施二、强化预防与控制措施u（一）加强医务人员手卫生。 u（二）严格实施隔离

18、措施。u（三）遵守无菌技术操作规程。u（四）加强清洁和消毒工作。 （一）加强医务人员手卫生。u严格执行医务人员手卫生规范（WS/T313-2009）。u手卫生设施：提供有效、便捷的手卫生设施，应当配备充足的洗手设施和速干手消毒剂，提高医务人员手卫生依从性。u多重耐药菌医院感染重点部门：ICU、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等，u手卫生时机：医务人员在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后 。 u实施方法：洗手或使用速干手消毒剂进行手消毒 （二）严格实施隔离措施。（二）严格实施隔离措施。在标准预防的基础上，实施接触隔离

19、措施,预防多重耐药菌传播。n1.隔离患者：u尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。u隔离房间应当有隔离标识。u不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。u多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。u没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。（二）严格实施隔离措施。二）严格实施隔离措施。 n2.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品：u听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。u轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消

20、毒。n3. 医务人员对患者实施诊疗护理操作时：u将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。u接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，u完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。（三）遵守无菌技术操作规程。（三）遵守无菌技术操作规程。n医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。（四）加强清洁和消毒工作。（四）加强清洁和消毒工作。u加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好ICU 、新生儿室、血液科病房、呼吸科病房、神经科病房、烧伤病房等重点部门物体表面的清洁、消毒。u要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。u对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），u采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血