胆汁淤积性肝病治疗方案_李存沂

1、毕业于湖北中医学院，先后担任中华医学会肝病专业委员会委员，传染病学会委员、消化专科主任、肝病专科主任、政协委员等职务，入选中国医师协会肝病专家库和部级高级专业技术人才库。从医近三十年，一直从事中西医结合肝胆病及消化系统疾病的临床、科研与教学，在高级专业期刊和学术会议上发表论文十余篇，两项科研课题分获部级重大科技成果认定（证书）和市政府科技进步二等奖。融汇祖国医学经典理论及现代医学成果，独创了一套中西医结合治疗肝病的体系（西药中用、中药西用）。任任胆总管右肝管肝段胆管区胆管间隔胆管小叶间胆管胆小管肝细胞肝细胞Hering 管胆汁形成与胆汁淤积发生机制胆汁形成与胆汁淤积发生机制胆总管右肝管肝段胆管

2、区胆管间隔胆管小叶间胆管胆小管肝细胞肝细胞Hering 管胆汁形成与胆汁淤积发生机制胆汁形成与胆汁淤积发生机制胆汁组分摄取异常：如转运蛋白异常。肝实质病变导致胆汁成分转化异常胆汁排泌异常，如ATP酶功能异常等胆汁流异常，如细胞骨架异常等胆管损伤，如PBC等各种因素导致胆管梗阻胆总管右肝管肝段胆管区胆管间隔胆管小叶间胆管胆小管Hering 管肝细胞肝细胞胆汁胆汁炎症炎症, 药物药物酒精酒精, 胆酸胆酸激素激素PBC, PFICBRIC, ICP 囊性纤维化囊性纤维化PSC胆石胆石肿瘤肿瘤PFIC: 家族性进展性肝内胆汁淤积家族性进展性肝内胆汁淤积BRIC: 良性复发性肝内胆汁淤积良性复发性肝内胆

3、汁淤积ICP:妊娠肝内胆汁淤积妊娠肝内胆汁淤积Bortolini M et al. Drug Invest 1992; 4:83-89;IHC发生率发生率0204060804354肝硬化肝硬化6732533555原发性原发性胆汁性胆汁性肝硬化肝硬化原发性原发性硬化性硬化性胆管炎胆管炎药物相药物相关性肝关性肝炎炎自身免自身免疫性肝疫性肝炎炎酒精性酒精性肝炎肝炎慢性肝炎慢性肝炎N2520确定存在确定存在胆汁淤积胆汁淤积疾病诊断疾病诊断查找病因，查找病因，排除肝外胆排除肝外胆汁淤积汁淤积疾病诊断疾病诊断完善相关检查，如自身抗完善相关检查，如自身抗体及病毒性肝炎指标等进体及病毒性肝炎指标等进一步查找病

4、因一步查找病因疾病诊断疾病诊断根据患者情况选择，根据患者情况选择，进一步排查胆汁淤积进一步排查胆汁淤积的病因，如的病因，如AMA阴阴性性PBC，SC疾病诊断疾病诊断进一步病因诊断，如进一步病因诊断，如PSC与与IAC、继发性、继发性SC鉴别等鉴别等疾病诊断疾病诊断胆总管右肝管肝段胆管区胆管间隔胆管小叶间胆管胆小管肝细肝细胞胞Hering 管。UDCAUDCA治疗对治疗对PBCPBC患者长期生存期影响的前瞻性队列研究患者长期生存期影响的前瞻性队列研究 EASL. J Hepatol. 2009.Chapman R, et al. hepatology.2010p ICP的诊断依据的诊断依据 妊娠

5、期的瘙痒；血清妊娠期的瘙痒；血清ALT升高，血升高，血清清BA明显升高；排除其他导致肝功能异常或瘙痒的明显升高；排除其他导致肝功能异常或瘙痒的疾病。分娩后肝功能恢复正常有助于疾病。分娩后肝功能恢复正常有助于ICP的诊断；的诊断；p 常见需排除的疾病包括常见需排除的疾病包括PBC、PSC、慢性丙型肝炎，这、慢性丙型肝炎，这些疾病在妊娠后期也可出现瘙痒。些疾病在妊娠后期也可出现瘙痒。p ICP增加患者自发性与医源性流产的发生率，应加强胎儿的监护增加患者自发性与医源性流产的发生率，应加强胎儿的监护与防护；与防护；pUDCA用于妊娠中晚期有症状的患者，可减轻瘙痒症状与肝功能用于妊娠中晚期有症状的患者，

6、可减轻瘙痒症状与肝功能指标指标, 但无足够证据表明可以减少胎儿的并发症；但无足够证据表明可以减少胎儿的并发症；pSAMe已被已被SFDA批准用于批准用于ICP治疗，可单独或与治疗，可单独或与UDCA联合应联合应用，如联合应用疗效可叠加。用，如联合应用疗效可叠加。o 药物几乎可以引起所有类型的肝损伤，其中药物几乎可以引起所有类型的肝损伤，其中20%25%为胆汁淤积型肝损伤，其特点为为胆汁淤积型肝损伤，其特点为AKP 2 ULN或或R值值（R为为ALT/ULN与与AKP/ULN的比值）的比值） 2，预后相对良，预后相对良好好。o 病史询问较困难，病史询问较困难，应反复追问近应反复追问近6周内的用药

7、史。周内的用药史。o 治疗关键治疗关键是停用和避免再次应用该种或同类的致肝损伤是停用和避免再次应用该种或同类的致肝损伤药物，多数患者停药后可逐渐恢复。药物，多数患者停药后可逐渐恢复。o 治疗用药可以选择治疗用药可以选择SAMe、UDCA、抗氧化剂（如还、抗氧化剂（如还原型谷胱甘肽等）。对于免疫介导的药物性胆汁淤积，原型谷胱甘肽等）。对于免疫介导的药物性胆汁淤积，可以考虑使用激素治疗。可以考虑使用激素治疗。o 各型病毒感染均可引起胆汁淤积，成人以各型病毒感染均可引起胆汁淤积，成人以HBV、HEV为主，婴幼儿以为主，婴幼儿以CMV感染更常见。感染更常见。o 针对特异性病原的治疗是关键。针对特异性病

8、原的治疗是关键。o 可选用可选用UDCA、SAMe以及中西医结合方案治疗以及中西医结合方案治疗胆汁淤积。胆汁淤积。o 在排除禁忌证情况下，可短程使用激素，但要密切在排除禁忌证情况下，可短程使用激素，但要密切监测其不良反应。监测其不良反应。o 慢性酒精性肝病合并肝内胆汁淤积往往提示预后不慢性酒精性肝病合并肝内胆汁淤积往往提示预后不良良o 戒酒是酒精性肝病最主要的治疗措施戒酒是酒精性肝病最主要的治疗措施，同时应重视，同时应重视营养支持治疗营养支持治疗o SAMeSAMe可改善酒精性淤胆性肝病的生化指标，长期治可改善酒精性淤胆性肝病的生化指标，长期治疗可延长生存期或延迟肝移植疗可延长生存期或延迟肝移植o 合并胆汁淤积的重症病例，如果合并胆汁淤积的重症病例，如果MaddreyMaddrey评分大于评分大于3232，且排除胃肠道出血、细菌感染等激素禁忌证，且排除胃肠道出血、细菌感染等激素禁忌证，推荐使用激素推荐使用激素1 1至至2 2周治