胃癌手术质量对预后的影响PPT课件

1、目录胃癌预后的手术因素胃癌预后的手术因素2手术质量手术质量2.1胃癌预后的病理因素胃癌预后的病理因素3网膜囊切除网膜囊切除2.2血管鞘清扫血管鞘清扫2.3保脾的保脾的No.10淋巴结清扫淋巴结清扫2.4No.16淋巴结清扫淋巴结清扫2.5流行病学分析流行病学分析1第1页/共55页胃癌的流行病学第三位第三位第四位第四位Ferlay J, et al. IARC CancerBase 2004,第2页/共55页19461946年年-1998-1998年日本肿瘤中心行胃癌手术的年日本肿瘤中心行胃癌手术的1068810688例患者的生存分析例患者的生存分析Nakajima, Clinical Aspe

2、ct 2009胃癌的流行病学胃癌的流行病学第3页/共55页中山大学胃癌中心资料（一）不同时期胃癌临床病理特点及预后比较分析时期时期(1994(19941999) 3231999) 323例例胃癌患者的手术方式比较胃癌患者的手术方式比较时期时期(2000-2006) 693(2000-2006) 693例例胃癌患者的手术方式比较胃癌患者的手术方式比较数据源于中山大学胃癌诊治中心19942006第4页/共55页中山大学胃癌中心资料（一）不同时期胃癌临床病理特点及预后比较分析Survival Time(months)12010896847260483624120Cum Survival1.0.8.6

3、.4.20.0时期时期Survival Time(months)12010896847260483624120Cum Survival1.0.8.6.4.20.0时期时期不同时期不同时期总体总体生存率比较生存率比较5年生存率年生存率 41.5% vs 48.1%不同时期不同时期根治术后根治术后生存率比较生存率比较5年生存率年生存率 42.4% vs 61.5% 第5页/共55页中山大学胃癌中心资料（一）不同时期胃癌临床病理特点及预后比较分析Survival Time(months)12010896847260483624120Cum Survival1.0.9.8.7.6.5时期时期Survi

4、val Time(months)12010896847260483624120Cum Survival1.0.8.6.4.20.0时期时期不同时期无淋巴结转移患者生存率比较不同时期无淋巴结转移患者生存率比较不同时期淋巴结转移患者生存率比较不同时期淋巴结转移患者生存率比较不论淋巴结转移与否，时期不论淋巴结转移与否，时期生存率高于时期生存率高于时期第6页/共55页中山大学胃癌中心资料（一）不同时期胃癌临床病理特点及预后比较分析TNM分期分期日本日本Kikuchi1986-1996韩国韩国Kim1970-1996我胃癌中心我胃癌中心1994-1999我胃癌中心我胃癌中心2000-20065年生存率年

5、生存率比例比例%5年生存率年生存率比例比例%5年生存率年生存率比例比例%5年生存率年生存率a95.3%17.392.9% 6.890.9%10.892.8%b85.5%11.684.2% 6.880.0% 8.585.6%73.8%15.069.3%15.255.2%14.673.1%a45.7%20.045.8%15.837.6%17.555.6%b20.9%23.329.6%26.014.4%18.840.0%8.8%13.2 9.2%29.4 8.9%29.9 7.0%Kikuchi S. Recent results in the surgical treatment of gastr

6、ic cancer according to the Japanese and TNM classification. Anticancer-Res.2001 Sep-Oct;21(5):3589-3593.Kim JP. Clinicopathologic characteristics and prognostic factors in 10783 patients with gastric cancer. Gastric Cancer 1998;1:125-133第7页/共55页胃癌的预后因素预后因素预后因素患者病理医生外科医生第8页/共55页胃癌的预后：手术质量 充分切除原发癌灶 安全

7、切缘 彻底清扫胃周区域淋巴结 标准D2的清扫范围 血管鞘内清扫 合适的解剖平面 完全消灭腹腔内游离癌细胞 囊外剥离 术中无瘤技术 尽量减少对胃肠道功能的影响第9页/共55页胃癌的预后：手术质量支持支持D1淋巴结清扫术淋巴结清扫术支持支持D2淋巴结清扫术淋巴结清扫术第10页/共55页胃癌的预后：手术质量Quality control：MD went to Japan learned D2 dissection from a specialist Japanese surgeonthe supervisor of the trialexplanatory bookletsdidactic vide

8、ospapers第11页/共55页胃癌的预后：手术质量Degiuli：术者至少已主刀：术者至少已主刀25台胃癌台胃癌D2淋巴结清扫术淋巴结清扫术Wu： 术者至少已主刀术者至少已主刀25台胃癌台胃癌D3淋巴结清扫术淋巴结清扫术Sasako：术者已主刀胃癌：术者已主刀胃癌D2淋巴结清扫术淋巴结清扫术100台以上或在肿瘤中心台以上或在肿瘤中心 每年胃癌手术超过每年胃癌手术超过80台台第12页/共55页胃癌的预后：手术质量我科胃癌专业化术者：我科胃癌专业化术者： n 接受过胃癌规范化根治手术训练接受过胃癌规范化根治手术训练n至少有至少有5 5年的亚专科培训年的亚专科培训n培训时间至少超过培训时间至少超

9、过2 2年年n独立完成独立完成2525例以上的胃癌标准例以上的胃癌标准D2D2淋巴结清扫术淋巴结清扫术n手术的成功率大于手术的成功率大于9090第13页/共55页胃癌的预后：手术质量2001801601401201008060402001.0.8.6.4.20.0P 0.05 专业化手术专业化手术: 895例例, 5ysr: 45.8%术后累计生存率术后生存期（月） 非专业化手术非专业化手术: 120例例, 5ysr: 30.3%术后累计生存率术后生存期（月）我科我科1015例胃癌患者的生存分析例胃癌患者的生存分析术后累计生存率术后生存期（月）第14页/共55页胃癌的预后：网膜囊切除第15页/

10、共55页胃癌的预后：网膜囊切除支持者：日本、中国、韩国绝大多数外科医生 清扫黏附于网膜囊内的肿瘤细胞与微转移 第16页/共55页胃癌的预后：网膜囊切除反对者： 并未提高手术疗效 并发症、手术死亡率 腹腔镜下易进入错误的操作平面、血管损伤、系膜剥离不全、术后淋巴漏 增加手术时间 Yamamura Y, Surgical Therapy 2004Yoshikawa T, Hepatogastroenterology. 2004第17页/共55页胃癌的预后：网膜囊切除日本第日本第3 3版胃癌治疗指南，版胃癌治疗指南，20092009年年日本网膜囊切除的指征：日本网膜囊切除的指征：第18页/共55页胃

11、癌的预后：网膜囊切除我科：常规清扫横结肠系膜前叶及胰腺被膜意义： 获得良好的解剖连续界面 并不增加出血量及术后并发症 我科术后5ysr为42.9%，根治术后为54.6%，显著高于国内术后5ysr的30%35%，可能得益于规范化的网膜囊切除第19页/共55页胃癌的预后：网膜囊切除第20页/共55页胃癌的预后：网膜囊切除第21页/共55页胃癌的预后：网膜囊切除第22页/共55页胃癌的预后：网膜囊切除囊外剥离要点囊外剥离要点n保持网膜囊后壁完整保持网膜囊后壁完整 后壁肿瘤侵犯浆膜者尤甚后壁肿瘤侵犯浆膜者尤甚n紧贴大网膜横结肠附着处灼开紧贴大网膜横结肠附着处灼开 进入横结肠裸区进入横结肠裸区n剥离过程

12、应从右侧开始为妥剥离过程应从右侧开始为妥 容易寻得合理界面容易寻得合理界面n剥离胰包膜时应保护胰腺组织剥离胰包膜时应保护胰腺组织 防止术后胰腺炎防止术后胰腺炎第23页/共55页胃癌的预后：血管鞘内清扫优点优点彻底彻底: : 清扫血管周围的淋巴结、清扫血管周围的淋巴结、 淋巴管和疏松结缔组织淋巴管和疏松结缔组织 缺点缺点易出血：术中、术后出血的并发易出血：术中、术后出血的并发 症几率增高症几率增高清晰：良好的解剖平面清晰：良好的解剖平面 术中出血少术中出血少要求高：术者需要丰富的手术经验要求高：术者需要丰富的手术经验 特别是血管外科技术特别是血管外科技术第24页/共55页胃癌的预后：血管鞘内清扫

13、 血管壁各层及血管鞘(苏木精-伊红染色, 40)血管鞘内癌细胞(CK染色, 100)彭建军，蔡世荣，何裕隆，中华胃肠外科，2007第25页/共55页胃癌的预后：血管鞘内清扫结果 所有血管鞘、内外均可见毛细淋巴管和毛细血管 两种结构随着肿瘤的进展数目增多、密度增大 期（2/17）、期（12/23）标本鞘内、外发现癌细胞及微转移彭建军，蔡世荣，何裕隆, 中华胃肠外科，2007第26页/共55页胃癌的预后：血管鞘内清扫进展期胃癌根治术行血管鞘内清扫的依据： u毛细血管、小血管在血管鞘的面积和体表密度随分期升高而增高毛细血管、小血管在血管鞘的面积和体表密度随分期升高而增高 u血管鞘内可见癌细胞或癌组织

14、侵犯血管鞘内可见癌细胞或癌组织侵犯 u血管鞘上的毛细血管和毛细淋巴管多处于开放的状态血管鞘上的毛细血管和毛细淋巴管多处于开放的状态 为癌细胞的鞘内转移提供了有利的条件为癌细胞的鞘内转移提供了有利的条件 第27页/共55页胃癌的预后：血管鞘内清扫建议： 鞘内清扫对鞘内清扫对TNM 期胃癌有预防作用期胃癌有预防作用鞘内清扫对鞘内清扫对TNM 、期根治术是必须的期根治术是必须的第28页/共55页胃癌的预后：血管鞘内清扫2001801601401201008060402001.0.8.6.4.20.0P 0.05 血管鞘外清扫血管鞘外清扫: 516例例, 5ysr: 51.6% 血管鞘内清扫血管鞘内清

15、扫: 266例例, 5ysr: 60.3%我科我科782例根治性胃癌患者生存分析例根治性胃癌患者生存分析术后生存期（月）术后累计生存率第29页/共55页胃癌的预后：血管鞘内清扫第30页/共55页胃癌的预后：血管鞘内清扫胃右动脉胃右动脉胃十二指肠动脉胃十二指肠动脉肝固有动脉肝固有动脉腹腔干腹腔干脾动脉脾动脉胃左动脉胃左动脉肝总动脉肝总动脉门静脉门静脉胆总管胆总管脾静脉脾静脉结肠中静脉结肠中静脉第31页/共55页胃癌的预后：血管鞘内清扫血管鞘内清扫要点血管鞘内清扫要点n辨认分离血管，注意汇入血管及变异血管辨认分离血管，注意汇入血管及变异血管 尤其是冠状静脉的汇入尤其是冠状静脉的汇入n裸化血管，寻找

16、突破口裸化血管，寻找突破口n提吊血管，寻找分离层面提吊血管，寻找分离层面n细用电刀，勿损伤血管细用电刀，勿损伤血管第32页/共55页胃癌的预后：保脾的No.10淋巴结清扫n脾脏极少直接受累n脾切除影响免疫功能n改善手术技巧可达彻底清扫n保脾为预后独立影响因素保脾保脾n提高近端胃癌 No10 、No11LN清除率切脾切脾Fatouros M, et al.Anticancer Res,2005,张常华,蔡世荣,何裕隆等.中华胃肠外科杂志,2006第33页/共55页胃癌的预后：保脾的No.10淋巴结清扫Conclusions Splenectomy did not help lymph node

17、dissection or improve survival, but increased morbidity.支持：支持：第34页/共55页胃癌的预后：保脾的No.10淋巴结清扫Conclusions Splenectomy because of the high incidence of NO.10 lymph node metastases(15.4%24.0%). Splenectomy should be conducted in T2 cases with tumor size 4cm and T3, T4 cases.反对：反对：第35页/共55页胃癌的预后：保脾的No.10淋巴

18、结清扫日本第日本第3 3版胃癌治疗指南，版胃癌治疗指南，20092009年年第36页/共55页胃癌的预后：保脾的No.10淋巴结清扫胃癌胃癌NCCNNCCN指南，指南，20102010年年SasakoSasako，NEJM, 2008NEJM, 2008年年Dutch trialDutch trial，Lancet Oncol, 2010Lancet Oncol, 2010年年日本胃癌治疗指南，日本胃癌治疗指南，20092009年年第37页/共55页胃癌的预后：保脾的No.10淋巴结清扫切脾术式选择的考虑因素 保留脾脏是否影响脾门淋巴结清扫而导致癌残留 脾脏切除对术后短期并发症和死亡率的影响

19、脾脏切除对长期生存率的影响 手术技巧能否达到脾门淋巴结清扫第38页/共55页胃癌的预后：保脾的No.10淋巴结清扫我科近端胃癌根治术 保脾组70例 & 切脾组38例 5ysr: 保脾组 38.7% vs 切脾组 16.9% ( P=0.008) 结论: 脾脏未受侵犯时应保留Months after operation100806040200Cumulative survival rate(%)1.0.8.6.4.20.0splenectomy(-)(+)Zhang CH, et al. Ann Surg Onco, 2007第39页/共55页胃癌的预后：保脾的No.10淋巴结清扫第40

20、页/共55页胃癌的预后：保脾的No.10淋巴结清扫保脾的拖出式No.10淋巴结清扫要点： 纱布垫脾，使脾门部术野展开、变浅 游离脾周韧带：脾肾、脾结肠、脾膈、脾胃韧带 勿损伤脾脏被膜 注意与胰尾鉴别，勿损伤胰腺 直视下：胰腺组织呈黄色，而淋巴结呈灰褐 色，脂肪组织较软 注意保护脾下极动脉、静脉 位置：胰腺尾部最下端第41页/共55页胃癌的预后：No.16淋巴结清扫日本第日本第3 3版胃癌治疗指南，版胃癌治疗指南，20092009年年第42页/共55页胃癌的预后：No.16淋巴结清扫SasakoSasako，NEJM, 2008NEJM, 2008年年N0(5ysr) 78.4% 96.8%N+

21、(5ysr) 65.2% 54.9%结果显示：结果显示：淋巴结转移阴性的患者能从D2+PAND中获益 淋巴结转移阳性的患者能从D2中获益 尽管研究排除术前或术中发现No.16组转移，但 260例行D2+PAND根治术的患者有22例(8.5%) 的No.16组转移率第43页/共55页胃癌的预后：No.16淋巴结清扫No.16淋巴结扩大清扫指征的评估标准： No16淋巴结转移率 No16淋巴结转移的清扫效果（生存率） 第44页/共55页胃癌的预后：No.16淋巴结清扫胃上部癌的胃上部癌的No.16淋巴结转移率比胃下部癌略高淋巴结转移率比胃下部癌略高 或者相同或者相同【1】米村丰,日消外会志 1985； 【2】德田一 ,日外会志 1988 【3】矶崎博司,大板医大志 1988；【4】梨本笃,日消外会志 1991 第45页/共55页胃癌的预后：No.16淋巴结清扫SasakoSasako，NEJM, 2