胃肠道间质瘤临床诊断和微创治疗

1、胃肠道间质瘤临床诊断和微创治疗胃肠道间质瘤临床诊断和微创治疗关键词胃肠道间质瘤；诊断；微创治疗中图分类号r735e文献标识码a 文章编号 1005-0515(2010)-10-090-01胃肠道间质瘤(gastointestinal stromal tumors. gist)是胃肠 道最常见的间叶组织来源的肿瘤，胃肠道间质瘤是1998年以后确立 的新病种。此前，大多数gist误诊为平滑肌瘤、平滑肌母细胞瘤或平 滑肌肉瘤1 o 1993年mazur等2首次应用胃肠道间质瘤(gist)的 名称。目前认为gist是起源于消化道或腹部的、kitccd117表达阳 性的、富于梭形、上皮形成或复形性细胞的

2、间叶源性肿瘤3,是胃肠 道最为常见的非上皮源性肿瘤，具有与胃肠道典型平滑肌瘤和神经鞘 瘤、神经纤维瘤不同特点。据芬兰研究报告gtst发病率町能高达 40/106左右，另一项研究常住人群中的gist的发病率为14. 5/106, 恶性gist的发病率为31/1064 o1临床特点gist是一组独立起源于胃肠道间质干细胞的肿瘤,是胃肠道最为 常见的非上皮源性肿瘤,gist约全部消化道恶性肿瘤的2. 2%,年发病 率为1/10万至2/10万5。由于gist生物性特性复杂，具有多向分 化的潜能，在临床很难准确判断一个肿瘤的良恶性6; gist的发病无 明显性别倾向，发病年龄多50岁，主要集中在5565

3、岁的年龄 段,gist的症状通常与肿瘤的部位、大小和生长方式有关，早期时一 般无症状或症状不典型，仅有食欲不振、消瘦、腹部不适等消化系统 非特异性表现，当肿瘤生长至直径5cm多出现临床症状，常见临床表 现有瘤体向内侵入肠腔引起消化道出血(70%)、腹痛(57%);肿瘤向外 侵入腹腔引起的穿孔(9%)及腹膜炎(少见);以及肿瘤本身推挤压迫周 围器官而发生的消化道梗阻(30%);衰弱(5%),可伴有发热、食欲减退、 体重减轻和贫血。50%70%的病人腹部可触及包块5, 7, 8o2诊断2.1影像学诊断影像学检查是初步诊断gist的主要方法，包括ct、 mri及正电子发射断层扫描(pet)。ct及c

4、t增强扫描观察视野广阔， 定位准确高，对周围组织器官的侵犯及转移情况显示清晰，显示肿瘤 特点为不规则的外生长性肿块，边缘较清楚，邻近胃肠壁无明显增厚， 密度中等，肿块内可见坏死，囊性变形成的多灶性低密度区，近端肠腔 可见有中等程度扩张7。mri对于肿块坏死囊变区，黏液样变性区、 出血区的显示更为为敏感和准确,有助于肿块良恶性的判别;mri能够 多方向成像,多种成像序列还将联合应用，更好地显示肿块与周围结 构的关系，特别是瘤体较大，或肿瘤以蒂与胃肠道壁相连时，对肿瘤定 位优势更明显。随着mri技术的快速发展，其原有的成像较慢，受呼吸 运动影响，运动伪影较多等缺陷逐渐得以解决,mri在gist中的

5、应用 有着广阔的前景9。冃前应用18f-氟脱氧葡萄糖(fdg)作示踪剂行 pet检测gist受到关注。研究表明fdg与gist具有很高的亲和力， 虽然确切机制尚不清楚，但认为与kit蛋白过度表达直接关系。fet 有助于明确gist的腹腔内转移，能清楚显示大网膜上直径lcm的转 移灶。但检查费用高，在国内常规应用还不成熟7。2.2内镜诊断内镜下早期gist可表现为球形或半球形隆起，表 面光滑，色泽正常，基底宽,可有粘膜皱製，肿瘤位于粘膜下，质硬可推 动，表面粘膜可滑动。进展期肿瘤可浸润胃肠腔内壁，表现为肠壁充血, 其上多个细小颗粒状突起伴不同程度的糜烂出血。内镜超声检查(eus) 能清晰区分胃肠

6、道壁的各层结构,并对消化道粘膜下、粘膜外病变及 周围结构进行观察，图像分辩率高，有利于判断肿瘤的來源,对诊断 gist有较大的意义。因此ct和eus结合运用有助于诊断体积较大的 gist为术前止确判断肿瘤来源和良恶性提供有用的影像资料7, 10 o 近年来，借助免疫组织化学可以帮助我们准确区别gist、平滑肌 瘤、神经鞘瘤等等，成为诊断gist的金标准。在eus的引导下，可以 准确地将穿刺针刺到病变中，抽吸组织或切割组织,应用这一技术，我 们甚至可以对直径12cm的微小gist进行准确的穿刺取材，目前已 成为术前获得病理诊断的首先方法。充足的组织可以帮助诊断gist, 还可以帮助我们判断其良恶

7、性11, 12。3外科治疗3. 1 gist外科治疗原则3. 1.1肿瘤良、恶性的判断gist的术前诊断困难，由于很多外科 医生对其缺乏认识，术前诊断率均较低，即使用常规病理学判断gist 的良、恶性也有困难,所以术中主要依靠肿瘤大小，有无侵犯周围器官 及有无远处转移（肝、肠系膜、后腹腔）來判断其良、恶性。对gist 良恶性诊断有作者提出如下标准13 :gist恶性指标：（1）远处转 移；侵犯邻近器官；核分裂10个/50iipf; （4）肿瘤侵犯肌层。 gist潜在恶性指标：（1）胃间质瘤55cm,肠间质瘤4. 0cm; （2）胃间质 瘤核分裂5个/50hpf,肠间质瘤1个/50hpf; （3

8、）肿瘤中心环死明 显；（4）核异形性明显；（5）瘤细胞密度大、生长活跃；（6）上皮样间质中 出现腺泡状结构或细胞球；（7）非整倍体dna含量增多,增值细胞核抗 原（pcna）及ki-67表达增高。良性gist无任何恶性或潜在恶性指标； 交界性gist仅具有一项潜在恶性指标;恶性gist则具有一项恶性指 标或具备二项潜在恶性指标。3. 1. 2 gist手术的完整切除及无瘤术原则gist是一种具有潜在 恶性肿瘤,gist对放、化疗不敏感，手术切除是gist最好的治疗方法14,手术关键在于切除是否完全，术中确保肿瘤完整切除及避免肿 瘤破裂较肿瘤广泛切除更有意义。单纯局限于胃肠道的间质瘤，胃的 楔形

9、切除和肠道的部分切除即可达根治的效果。如果肿瘤侵及邻近器 官，可行多器官的整块切除15 o3.2 gist微创治疗近年来，随着腹腔镜外科与内镜外科等微创技术的成熟和器械的 发展，欧美关于gist微创治疗的报道越来越多，国内也有了报道16。 lukaszczyk等17 1992年首先报道了腹腔镜切除良性胃间质瘤，腹 腔镜下操作能够达到直视手术下所要求的切除范围，而但不破坏肿瘤, 减少局部复发。冃前,gist微创手术的方式主要有4种：内镜下切除技术、腹腔 镜胃内切除技术、腹腔镜切除技术和腹腔镜与内镜联合切除术;因前 两种技术有切除范围不足的可能,乂有并发出血和穿孔的风险，所以 临床应用很少。而内镜

10、、腹腔镜（有吋需要腹腔镜超声）相结合的方法, 对部位判断更加准确，胃镜下切除的安全性也得到了提高。walsh等 18研究表明内镜与腹腔镜联合切除尤其适用于胃近端良性表现且 有粘膜下层破坏的gisto微创手术与开腹手术一样要贯彻肿瘤切除 的原则，掌握微创治疗的适应证。应根据肿瘤大小及生物学行为采取 个体化的设计方案。总的原则是15 : （1）完整的包膜外切除；（2）避免 和减少胃内物污染；保证胃肠道的畅通。般认为gst的微创手术 适应证是：（1）瘤体长径5cni; （2）辅助检查提示边界清楚、质地均 匀；无胃外侵犯和腹腔转移征象；（4）病人经济条件允许。gst的手 术过程中应避免瘤体破裂出血，预

11、防措施包括完整切除肿瘤送检，减 少肿瘤接触腹壁，避免粘膜中断等19。mochizuki等20认为过大 gst的肿瘤由于抓持困难而容易导致肿瘤破裂，违背肿瘤根治原则，因 此腹腔手术的gst肿瘤直径大小般不宜超过5cm。但nguyen等21 和yano等22报道了直径711. 5cm的间质瘤成功地进行了腹腔镜 胃袖状切除术和胃楔形切除术，手术屮未出现肿瘤破裂。他们认为手 术中对巨大肿瘤轻柔操作,必要时结合手助技术，是可以避免肿瘤破 裂和播散的，可见巨大间质肿瘤并不是腹腔镜手术绝对禁忌证。 ngugen等21对43例腹腔镜胃间质瘤手术的临床结果分析认为，位 于胃底大弯侧的间质瘤，根据肿瘤大小可选择用

12、腹腔镜下胃楔形切除 术、胃部分切除或胃袖状切除术，位于胃窦部可胃大部分切除加胃空 肠吻合术。对于已侵犯邻近器官的间质瘤中转开腹手术的可能性明显 提高，因此术前对肿瘤浸润转移情况应有足够重视。有作者15认为对小肠间质瘤腹腔镜手术要慎重， 原因在于发生肿瘤破裂和继z腹腔种植的风险高于开腹手术,腹腔镜 手术可在腔内肿瘤较小（w2cm）吋考虑使用。ngugen等21认为对于 老人、低度恶性、肿瘤较小、肿瘤位于十二指肠前壁者，为避免增加 手术并发症可只作腹腔镜下局部切除，要求切缘镜下无肿瘤细胞残余 （冰冻切片）；对于年轻病人，肿瘤较大但无播散者，肿瘤位于后壁或近 i 二指肠乳头处，不管其恶性度高低均应考

13、虑引腹腔镜胰i 二指切除 术。而对位于屈氏韧带以下的小肠肿瘤，绝大部分都可以通过腹腔镜 小肠肠段切除术进行治疗,其中个别位于浆膜面，呈外生长型并带蒂 柄的间质瘤，只须在其基底部将肿瘤切除,而无须行肠段切除。腹腔镜gist切除是安全、有效的，并具有创伤小、出血少、疼痛 轻、恢复快等优点23。从循证医学角度来看，目前gist诊治研究多 限于散在的个案报道或小宗病例回顾性分析，尚缺乏大宗病例的前瞻 性对照研究，这可能与gist木身发病率较低、诊断相对困难有关。且 当前研究大多关注于腹腔镜gist的手术安全可行性,部分研究虽对 短期预后也有探讨，但对腹腔镜gist切除后的长期牛存等远期疗效 的关注询有

14、不足，这将是今后有必要的研究方向之一24 o参考文献1 吴秉铃.胃肠道间质瘤的诊断与治疗j中国实用外科杂 志,2006,26(8) :568.2 mazur mt, dark iib gastric stomal tumors j .am. j surg patho, 1983, 7(6) : 507-519.3 fletcher cd, berman. jjcorless c, diagnosis of gastrointestinal stromal tumors;a consensus approachj. int. j. surg pathol, 2002, 10(2):8-89.4

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