脑出血的分型分期治疗PPT课件PPT课件

1、病 因 脑血管病变：A硬化、A瘤、AVM、A炎、淀粉样血管瘤、V血栓形成 血液：抗凝、溶栓、嗜血杆菌感染、白血病、血小板减少 血流动力：高血压、偏头痛 其他：药物、酒精、肿瘤第1页/共40页病理基础 脑血肿占位效应组织破坏： 中心坏死、周边缺血水肿、半暗带（一定时间内可逆） 脑水肿、颅高压 局部 全脑 血浆渗透压 血管源性 细胞毒性第2页/共40页病理基础 脑脊液循环障碍 脑水肿形成的有关因素：占位效应（压迫）、缺血、血肿成分的毒性作用（血浆蛋白、Hb、血小板、WBC、补体、凝血酶）、血管及脑细胞损伤因子（自由基、内源性阿片肽、血管收缩因子如5-HT、内皮素）第3页/共40页临床征象 全脑损害

2、：意识及精神障碍、颅内高压症及脑膜刺激征 局部病灶：瘫痪、感觉障碍、运动失调、失语症、颅神经损害 内脏障碍：胃肠、心、肺、肾、代谢及电解质等改变 轻重差别 血肿部位、大小 继发缺血、水肿、CSF循环障碍 全身情况、脑血管病变、侧支循环、内脏功能第4页/共40页诊断 临床：突发、迅速进展、典型的 全脑及局部损害 影像：部位、范围、脑水肿及脑室情况 CT：3日：高密度血肿；3日：周边低密度、高密度中心缩小；30日：大多为低密度；60日：囊腔灶周水肿 1日：不见或轻微； 2周：最大；2个月：完全消失 血肿增大 体积增加50%以上，或2次相差 20ml第5页/共40页血肿扩大 提示的因素 病史：明显高

3、血压、糖尿病、肝病，饮酒，有凝血、肝肾功能异常，血糖 7.8mmol / L；CT：首次CT示血肿 2550ml，或不规则状；血压：6小时入院，收缩压200mmHg；症状恶化：24小时内进行性恶化（意识、瘫痪），出现脑疝第6页/共40页MR： 超急性期（24小时）： 23小时：高密度；1224小时：等信号；急性期（27日）； 23日：等信号或低信号；34日：T1高信号；慢性期（12个月）：高信号；残腔期（2个月数年）：低信号 脑水肿 T1低信号、T2高信号 3小时：轻度 24小时：重度 48小时：高峰 72小时：减轻 16日：基本消失第7页/共40页脑出血分型 通常依据病理、影像、临床表现、预

4、后等进行类型的划分。第8页/共40页临床类型 脑内出血除了血肿的局灶性损害， 尚有全脑性障碍及联系功能不能， 构成全部的临床征象。 根据主要临床表现、发病及进展过程，可分为急速型、暴发型、进展型、稳定型。第9页/共40页按意识状态划分 1级 ：意识清醒或模糊； 2级：嗜睡； 3级：浅昏迷； 4级：中度昏迷伴脑疝； 5级：深昏迷第10页/共40页依据脑受损征象，可分为 I级：清醒或嗜睡，不同程度失语和偏瘫； II级：朦胧或昏睡，不同程度失语和偏瘫，瞳孔等大； III级：浅昏迷，不全或完全偏瘫，瞳孔等大或轻度不等大； IV级：中度昏迷，单或双侧病理征(+)，病灶侧瞳孔散大； V级：深昏迷，去大脑强

5、直，双侧病理征(+)，病灶侧或双侧瞳孔散大第11页/共40页CT分型依血肿的部位依据血肿部位、大小、破入脑室与否划分为：壳核出血；丘脑出血；脑叶（皮质下）出血；小脑出血；脑干出血；壳核出血第12页/共40页CT分型依血肿的范围 I： 血肿位于外囊；II： 血肿扩展至内囊前肢；III：血肿扩展至内囊后肢；IV： 血肿扩展至内囊前后肢；V： 血肿扩展至丘脑 (未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型）第13页/共40页丘脑出血 I：血肿局限于丘脑；: 血肿扩展至内囊；：血肿扩展至下丘脑或中脑 (未破入脑室为a亚型，破入脑室为b亚型）第14页/共40页治疗 目标、方向、原则第15页/共40页目标： 减少

6、清除血肿，恢复正常功能第16页/共40页方向： 改善脑循环：去除占位效应或主要病理环节 恢复血流 正常代谢； 减轻病理生理损害：脑保护第17页/共40页原则： 维持基本生命系统（心、呼吸、血压、血流等）的稳定； 及早处理脑损害的主要病理环节，如血肿、水肿、缺血等第18页/共40页基本疗法及实施步骤 内科治疗：血压调控，抗脑水肿降颅内压，改善脑代谢及循环，防治合并症等 手术治疗：血肿穿刺抽吸引流，脑室引流，开颅血肿清除术第19页/共40页基本疗法及实施步骤 血肿清除 开颅清除术：血肿清除，止血满意，创伤大 穿刺抽吸引流术：加用纤溶剂，血肿清除不充分，再出血，技术改进 脑室引流：加用UK 12万U

7、，5ml，12次/日，tPA 25mg，4ml，1248h 1次第20页/共40页基本疗法及实施步骤 抗脑水肿，降低颅内压 高渗脱水剂、利尿剂，6h左右，交替，半量，防电解质紊乱及过度脱水；CSF引流，减压术 脑保护 改善营养代谢及血液循环第21页/共40页基本疗法及实施步骤 全身情况 一般处理：安静、护理、营养、防治合并症 调控血压：维持脑适当灌注压，200/130mmHg，缓和，短效，易中和及调控 纠正生化异常：高血糖，电解质紊乱，酸中毒第22页/共40页稳定内脏功能： 心、呼吸、肾等 第23页/共40页基本疗法及实施步骤 病因：注意寻找病因及相应处理 康复：早期，生命体征稳定，循序渐进

8、第24页/共40页脑出血分型治疗 手术适应证 血肿的部位、大小、CSF受影响程度，即血肿类型起关键作用，为早期选择治疗方法的重要依据 原则上经内科治疗不能有效控制颅内高压，脑损害征象加重，应施行手术，中度损害患者行血肿穿刺术，脑室积血则施引流术，重度病例应开颅手术。小脑血肿2cm 一般需手术， 3cm必须手术。浅层血肿，指征可放宽。第25页/共40页决定外科的指征 主要影像上血肿的位置。近年研究显示经高压需治疗，症状好转，静滴甘露醇或甘油后，体感诱发电位或听觉脑干反应出现改善，则应行外科治疗。第26页/共40页适应症确定的具体条件 观察治疗，同时做好手术准备 嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在 血肿

9、量3060ml 中线移位0.51cm 急症手术（具备其中2条） 浅昏迷或昏迷 双侧瞳孔不等大，光反应迟钝 血肿60ml 中线结构位移1cm第27页/共40页不宜手术 深昏迷，双瞳孔散大，去脑强直 肝、肾等脏器损害或消化道出血第28页/共40页壳核出血 内科疗法： 血肿 30mL、脑干池正常 手术治疗 血肿 30mL、脑干池受压；、型：锥颅穿刺引流；、型：开颅清除术； 破入脑室，尚可加脑室引流第29页/共40页丘脑出血 内科疗法：血肿小，10mL以内，无明 显症状 手术治疗：血肿 15mL，症状进行性加重，钻颅穿刺引流或开颅清除术；破入脑室可行脑室引流。；血肿 30mL，脑干无严重受压，开颅清除

10、术。第30页/共40页脑叶出血 内科疗法: 血肿30mL 手术治疗:血肿3150mL，锥颅穿刺引流；血肿50mL，尤其脑室受压明显，开颅清除术第31页/共40页小脑出血 大多数须手术，除非症状轻，出血量10mL，可暂行内科治疗，伴破入脑室者，可同时脑室引流。第32页/共40页脑干出血 大多数内科治疗，继发脑室出血者，可行脑室引流。有条件者，争取手术，血肿5mL为宜。第33页/共40页分期治疗 依据：发生 进展 高峰 稳定 减轻、恢复第34页/共40页基础治疗： 血压调控，良好的内脏功能，改善脑营养代谢等，保证颅内环境稳定第35页/共40页急性期（11.5个月） 血肿位置、大小，继发脑损害 确定主要措施 内科基础治疗：小血肿，无明显颅内高压，活血去瘀中药 脱水疗法：脑水肿、颅内高压 手术治疗：按分型原则，争取早期或超早期（6h）手术，（血肿起启动，关键作用，缺血水肿可达数倍第36页/共40页恢复期