警惕PPI长期使用的安全性PPT课件

1、第1页/共30页第2页/共30页Number of PPI safety articles publishedGASTROENTEROLOGY 2010;139:11151127GASTROENTEROLOGY 2010;139:11151127第3页/共30页 抑酸剂为消化系统疾病治疗带来了里程碑式进步，抑酸剂为消化系统疾病治疗带来了里程碑式进步，但其潜在副作用同样不可忽视但其潜在副作用同样不可忽视中国医学论坛报，中国医学论坛报，20092009年年6 6月月1111日日20092009年年3 3月月 Am J Gastroenterol 2009,104:S Am J Gastroente

2、rol 2009,104:S 针对抑酸治疗相关不针对抑酸治疗相关不良反应进展出一辑增刊，刊登良反应进展出一辑增刊，刊登8 8篇综述篇综述第4页/共30页PPI PPI 增加肠道细菌感染及腹泻风增加肠道细菌感染及腹泻风险险n腹泻是导致PPI治疗中断的最常见原因n部分病人可发生胃肠道细菌感染n有感染高危因素的住院病人，PPI应用 可导致艰难梭菌定植生长，降低胃肠 道屏障防御力n目前仍需要前瞻性研究评估腹泻、胃 肠道感染与PPI应用的关系Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2010,24:193-201Best Practic

3、e & Research Clinical Gastroenterology 2010,24:193-201第5页/共30页Am J Gastroenterol 2009,104:S17-S20Am J Gastroenterol 2009,104:S17-S20抑酸治疗与肺炎风险抑酸治疗与肺炎风险胃 通常胃酸环境，除Hp外，胃内无其它细菌生存PPI服用 胃内 pH 升高，经口摄入的病原体可以定殖于胃内 经口摄入的沙门菌、艰难梭菌等，可逃避胃酸的杀灭 对机械通气患者，口咽部的革兰氏阴性菌可至胃内定殖可能结果 由咽喉部典型细菌引起的肺炎发病率轻微升高 机械通气患者的革兰氏阴性菌肺炎升高第

4、6页/共30页抑酸治疗增加院内获得性肺炎的发生抑酸治疗增加院内获得性肺炎的发生 JAMA. 2009; 301(20):2120-8.美国波士顿 Beth Israel Deaconess医疗中心的一项大样本前瞻性研究结果结果No. (%)No. (%)校正比值比校正比值比(OR)(OR)(n=63878)(n=63878)使用抑酸药使用抑酸药(n=32922)(n=32922)未使用抑酸药未使用抑酸药(n=30956)(n=30956)院内获得性肺炎院内获得性肺炎1609 (4.9)1609 (4.9)610 (2.0)610 (2.0)1.3 (1.1-1.4)1.3 (1.1-1.4)吸

5、入性肺炎吸入性肺炎361 (1.1)361 (1.1)112 (0.4)112 (0.4)1.4 (1.1-1.8)1.4 (1.1-1.8)非吸入性肺炎非吸入性肺炎1262 (3.8)1262 (3.8)501 (1.6)501 (1.6)2.4 (2.2-2.7)2.4 (2.2-2.7)结果结果No. (%)No. (%)校正比值比校正比值比(OR)(OR)(n=63878)(n=63878)使用抑酸药使用抑酸药 (n=32922) (n=32922)未使用抑酸药未使用抑酸药 (n=30956) (n=30956)PPIPPI总例数总例数2537425374309563095656330

6、56330院内获得性肺炎院内获得性肺炎1340 (5.3)1340 (5.3)610 (2.0)610 (2.0)2.8 (2.5-3.1)2.8 (2.5-3.1)H H2 2RARA总例数总例数5686568630956309563664236642院内获得性肺炎院内获得性肺炎176 (3.1)176 (3.1)610 (2.0)610 (2.0)1.2 (0.98-1.4)1.2 (0.98-1.4)第7页/共30页抑酸治疗与肺炎风险抑酸治疗与肺炎风险n2 2项研究显示项研究显示PPIPPI应用可以增加肺炎应用可以增加肺炎 的发病率，但发病几率的发病率，但发病几率较低较低n目前抑酸治疗与

7、肺炎风险目前抑酸治疗与肺炎风险临床意义临床意义 较小较小，故长期应用，故长期应用PPIPPI尚不需要考虑尚不需要考虑 与肺炎之间的关系与肺炎之间的关系Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2010;24:193-201Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2010;24:193-201第8页/共30页PPIPPI与胃类癌与胃类癌n人群中，应用PPI治疗的患者约10%-30%会发生肠嗜铬样细胞增生，以Hp阳性患者为显著n而类癌在长期应用PPI治疗的患者中

8、尚未被发现n尚无依据证明长期应用PPI为胃类癌或肠嗜铬样细胞肿瘤的危险因素Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2010;24:193-201Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2010;24:193-201第9页/共30页PPIPPI与胃癌与胃癌长期应用PPI是否会增加胃癌发病风险仍有争议。考虑可能与以下几方面因素有关：1、PPI应用增加血胃泌素浓度；2、PPI与Hp相互作用（增加胃体为 主型萎缩性胃炎发病机率）3、PPI减少胃内Vit C浓度长期

9、应用PPI的病人应根除HpBest Practice & Research Clinical Gastroenterology 2010;24:193-201Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2010;24:193-201第10页/共30页PPI PPI 影响维生素和铁的吸收影响维生素和铁的吸收PPIPPI所致高胃腔所致高胃腔pHpH环境会环境会降低降低VitCVitC稳定性稳定性，从而降低胃液中从而降低胃液中Vit CVit C浓度，并减少浓度，并减少Vit CVit C的吸收的吸收抗氧化作用的抗氧化作用的V

10、it CVit C含量减少，导致胃液中含量减少，导致胃液中亚硝酸盐水平升高亚硝酸盐水平升高对于慢肝脏代谢者、对于慢肝脏代谢者、HpHp阳性的萎缩性胃炎阳性的萎缩性胃炎高危患者、及长期服用高危患者、及长期服用PPIPPI患者，患者，PPIPPI可导可导致致VitBVitB1212的吸收减少的吸收减少PPIPPI所致高胃腔所致高胃腔pHpH环境，可导致食物中环境，可导致食物中铁的铁的吸收减少吸收减少Am J Gastroenterol 2009,104:S5-S9Am J Gastroenterol 2009,104:S5-S9第11页/共30页PPIPPI影响镁的吸收影响镁的吸收n近期有报道7例

11、患者长期应用PPI后出现低镁血症，停药后血镁可恢复n长期应用PPI导致低镁血症的发生机制仍需进一步研究探讨n虽然低镁血症在PPI治疗中发生率较低，但仍不容忽视Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2010;24:193-201Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2010;24:193-201第12页/共30页nPPIPPI导致胃酸缺乏，使钙不易从食物中导致胃酸缺乏，使钙不易从食物中游离出来，继而可能影响肠道对钙吸收游离出来，继而可能影响肠道对钙吸收n

12、钙吸收障碍可引起一系列代偿性生理钙吸收障碍可引起一系列代偿性生理反应，包括破骨细胞性骨重吸收增加反应，包括破骨细胞性骨重吸收增加n骨转换率升高和骨量减少的概率会增骨转换率升高和骨量减少的概率会增加，从而增加骨折危险加，从而增加骨折危险Am J Gastroenterol 2009,104:S2-S4Am J Gastroenterol 2009,104:S2-S4PPI PPI 影响钙的吸收影响钙的吸收第13页/共30页PPI PPI 治疗降低骨骼强度的可能通路治疗降低骨骼强度的可能通路GASTROENTEROLOGY 2010;139:11151127第14页/共30页PPIPPI增加骨折风

13、险增加骨折风险研究者研究者VestergaardVestergaardYangYangTargownikTargownik国家国家 丹麦丹麦 英国英国加拿大加拿大人群人群全国全国 社区医疗数据库中年龄社区医疗数据库中年龄5050岁的岁的患者患者 马尼托巴中心数据库中马尼托巴中心数据库中5050岁的岁的患者患者研究年份研究年份2000 2000 1987 1987 2003 2003 1996 1996 2004 2004 病例组病例组124,655 124,655 例骨折患者例骨折患者27222722例接受例接受PPIPPI治疗治疗11年的髋骨骨年的髋骨骨折患者，及折患者，及10,83410,

14、834未接受抑酸治未接受抑酸治疗的髋骨骨折患者疗的髋骨骨折患者15,79215,792例骨折患者：脊柱骨折例骨折患者：脊柱骨折34313431例例, , 腕骨骨折腕骨骨折82168216例例, , 或髋或髋骨骨折骨骨折 4145 4145例例对照组对照组373,962 373,962 例例( (性别、年龄匹配性别、年龄匹配) ) 135,386135,386例例( (年龄、性别等匹配年龄、性别等匹配) )47,28947,289例例( (年龄、性别等匹配年龄、性别等匹配) )PPIs PPIs 服用与骨折服用与骨折相关性相关性OROR值值1 1年内服用年内服用: 1.18 : 1.18 1 1

15、年前服用年前服用: 1.01: 1.011.441.44 Not reportedNot reportedPPIs PPIs 剂量与骨折剂量与骨折相关性相关性OROR值值25%1.751.75倍日剂量倍日剂量:2.65:2.65Not reportedNot reportedPPIPPI服用持续时间服用持续时间与骨折相关性与骨折相关性OROR值值Not reportedNot reported1 1年年: 1.22: 1.221 1年年: 0.99: 0.992 2年年: 0.94: 0.942 2 年年: 1.41: 1.413 3年年: 0.92: 0.924 4年年: 1.05: 1.0

16、53 3年年: 1.54: 1.545 5年年: 1.16: 1.166 6年年: 1.28: 1.284 4年年: 1.59: 1.597 7年年: 1.92: 1.92Am J Gastroenterol 2009; 104:S21 S26第15页/共30页前瞻性随机对照研究前瞻性随机对照研究LOTUS studyLOTUS study随访随访5 5年的安全性数据年的安全性数据 基线基线5 5 年年 LARSLARSESOESOLARSLARSESOESO平均平均 BMI, BMI, kg/m2kg/m227.327.327.327.327.627.627.827.8维生素维生素B12 B

17、12 (pmol/L)(pmol/L)329.4329.4332.2332.2313.0313.0335.8335.8血清胃泌素血清胃泌素(pg/mL)(pg/mL)70.270.265.665.654.054.0164.4164.4碱性磷酸酶碱性磷酸酶 (u/L)(u/L)71.771.771.871.867.967.968.368.3钙钙/ (mmol/L)/ (mmol/L)2.32.32.32.32.22.22.32.3维生素维生素D D (nmol/L)(nmol/L)49.549.550.150.150.250.250.650.620102010DDWDDW：研究比较了：研究比较了

18、GERDGERD患者腹腔镜手术（患者腹腔镜手术（LARSLARS）治疗和）治疗和埃索美拉唑埃索美拉唑2020或或40mg/40mg/日治疗日治疗5 5年的安全性数据年的安全性数据结果示：连续使用埃索美拉唑5年，患者各项骨代谢指标维持平稳，未引起任何骨折相关的安全性担忧。第16页/共30页PPIPPI与骨折与骨折n目前研究证明长期应用PPI可轻度增加骨折风险n但长期应用PPI的患者不推荐预防性使用治疗骨质疏松的药物，同时骨折患者也不需要停用PPIBest Practice & Research Clinical Gastroenterology 2010;24:193-201Best P

19、ractice & Research Clinical Gastroenterology 2010;24:193-201第17页/共30页Use of PPI in Early Pregnancy and the Risk of Birth Defects1996-2008年期间 共调查新生儿840968人 其中5082新生儿母亲在妊娠月内服用PPI观察至一年内新生儿及婴儿情况结论：在本次研究中未发现母亲在妊娠月内服 用PPI对胎儿有显著不良影响N Engl J Med 2010;363(22):2114-23第18页/共30页Adverse Effects of PPI结论：PPI是

20、非常有效和很安全的药物为预防萎缩性胃炎和肠化，对需要长期应用PPI治疗者应该先进行Hp检测，阳性者应根除根据目前对长期应用PPI易产生骨折、肠道感染、肺炎、胃类癌等风险的初步研究结果，目前临床不需调整PPI应用方法为了减少医疗费用，目前应更需关注规范合理应用PPILodato F et al:Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2010;24:193-201Lodato F et al:Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2010;24:193-2

21、01第19页/共30页Adverse Effects of PPI 今后研究方向：1.应进行前瞻性研究观察长期应用PPI治疗者发生骨折和感染的风险2.应进行长期前瞻性随访，观察抑制胃酸分泌、Hp感染与胃癌的风险Lodato F et al:Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2010;24:193-201Lodato F et al:Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2010;24:193-201第20页/共30页 PPIPPI与氯吡格雷联用与氯

22、吡格雷联用 继续同行？分道扬镳？Bhatt DL et al. Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery disease. N Engl J Med. 2010;363(20):1909-17 第21页/共30页PPIPPI与氯吡格雷联用与氯吡格雷联用 遭遇突变遭遇突变 2009年3月4日，JAMA发表的一项研究 提示： ACS患者在接受氯吡格雷的同时，服用PPI 会增加因ACS 再次入院的危险。JAMA 2009,301(9):937第22页/共30页 2010年发表于新英格兰杂志的一项研究提示应用氯吡格雷和阿司匹林双

23、重抗血小板治疗的患者，联用PPI后可降低上消化道出血的风险。 未发现联用氯吡格雷和PPI后出现严重的心血管副作用。 PPI与氯吡格雷联用 峰回路转Bhatt DL et al. Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery disease. N Engl J Med. 2010;363(20):1909-17 第23页/共30页5.与单用抗血小板药物相比，加用PPI或H2RA可降低上消化道出血危险，而PPI的疗效优于H2RA。6.对于需要接受抗血小板治疗的患者，建议对曾有胃肠道出血史者预防性应用PPI，对于存在多种其他出血高

24、危因素者，也可考虑应用PPI预防胃肠道出血。ACCF/ACG/AHA专家共识更新要点2010.10Mark A. Hlatky et al. Circulation. 2010;122:2619-2633第24页/共30页7.对于上消化道出血风险较低者，不建议常规预防性应用PPI或H2RA。8.对于每例患者，均需要谨慎地权衡利弊，评估其心血管获益与胃肠道出血并发症之间的平衡，然后决定是否需要应用抗血小板的同时预防性应用PPI。ACCF/ACG/AHA专家共识更新要点2010.10Mark A. Hlatky et al. Circulation. 2010;122:2619-2633第25页/共30页9.药理学研究显示，同时应用氯吡格雷与PPI可降低前者的抗血小板疗效，其中以奥美拉唑对氯吡格雷影响最为显著。但尚不明确这种影响是否具有重要临床意义。10.关于同时应用氯吡格雷与PPI是否可增加心血管不良事件的发生率，现有研究未能得出一致性结论，仍需进行更多的研究来进一步论证。Mark A. Hlatky et al. Circulati