胺碘酮应用新指南PPT课件

1、1.指南修订(1)中华医学会心血管分会、中国生物医学工程学会心律 分会2008年公布了新的胺碘酮应用指南 (中华心血管病杂志2008:36:769-777)(2)美国2007年重新公布了胺碘酮应用指南 (Heart Rhythm 2007:4:1250-1259)第1页/共46页2.修订理由(1)国际上更新了有关心律失常治疗指南 ESC/ACC/AHA AF治疗指南(Circulation 2006:114: e257-e354) ACC/AHA/ESC室律失常和猝死预防指南(Eur Heart J 2006:27:1079-2030)(2)为保持与国际治疗观点相一致，历经一年修订了2004年

2、 制订的指南(中华心血管病杂志2004:32:1065-1071)第2页/共46页3.心律失常药物治疗安全性(1)冠心病者NSVT，心脏程序刺激下选用AAD 预防SCD，未见死亡率降低第3页/共46页 (2) 一系列临床试验，未见应用AAD后死亡率降低 临床研究临床研究药物药物治疗对象治疗对象结果结果CAST1氟尼卡、英卡尼氟尼卡、英卡尼VS安慰剂安慰剂MI室早患者室早患者总死亡率总死亡率CAST2莫雷西嗪莫雷西嗪vs安慰剂安慰剂MI室早患者室早患者总死亡率总死亡率IMPACT美西律美西律vs安慰剂安慰剂MI室早患者室早患者总死亡率总死亡率SWORDD-Sotalol vs安慰剂安慰剂MI后伴

3、后伴LVD总死亡率总死亡率Coplen等等奎尼丁奎尼丁vs安慰剂安慰剂AF患者患者总死亡率总死亡率Nattel等等奎尼丁、丙吡胺奎尼丁、丙吡胺索他洛尔索他洛尔vs安慰剂安慰剂AF患者患者总死亡率总死亡率Moonoe等等奎尼丁、普酰胺奎尼丁、普酰胺vs经验治疗经验治疗心脏停搏心脏停搏停搏率停搏率第4页/共46页(3)AMI者从AAD随机临床试验与安慰剂对比的荟萃分析， 仅 阻滞剂、胺碘酮相对风险降低 Braunwalds Heart Disease 8th Edit 2008, P792 第5页/共46页(4)因安全性， AAD应用受到限制 类AAD应用受到限制 A类 已淡出临床 B类 利多卡因

4、已成为b类推荐 C类 MI、HF、LVH中为类推荐 类AAD应用受到限制 Ikr阻滞剂慎用于心衰患者 类AAD，不能用于心衰病例第6页/共46页4.提升了胺碘酮在心律失常治疗中地位(1)已占AAD处方率33-70%(2)能中止危及生命心律失常的发作，远期生存率是中性结果(3)能安全地用于各种器质性心脏病、HF的心律失常治疗(4)促心律失常作用小(5)不带负性肌力作用，能用于心衰患者第7页/共46页5.胺碘酮电生理作用(1)属类AAD的多通道阻滞剂 阻滞INa，病态心肌正常心肌 阻滞ICa-L正常心肌病态心肌 阻滞多种钾通道(Ikr、Iks、Ikur、Ik1、Ito) 阻滞、 受体第8页/共46

5、页(2)急性电生理作用与慢性电生理作用有区别 (1)急性电生理作用(静脉应用) 显示INa、ICa-L、- - 阻滞显效快，阻滞I Ik k显效慢、轻 (2)(2)慢性电生理作用( (口服) ) 主要显示I Ik k阻滞，QTQT延长 I INaNa、I ICa-LCa-L阻滞轻 阻滞 阻滞第9页/共46页6.不诱发TdP的可能因素(1)拮抗交感神经活性，阻滞、 受体(2)(2)阻滞多种钾通道，虽有QTQT延长，但跨膜复极离散缩小(3)(3)阻滞I INaNa、I ICa-LCa-L，抑制EADEAD、DADDAD，不产生触发活性第10页/共46页7.胺碘酮缩小复极跨膜离散的可能原因(1) I

6、ks在室壁复极离散中作用 动作电位23相复极主要依赖于Ikr和Iks Ikr 在三层心肌均质性表达，但M细胞量多，QT间期长度 主要取决于M细胞的APD Iks在三层心肌非均质性表达，M细胞表达小，epi细胞表 达大，因此正常复极离散来自Iks表达的差别 HF或肥厚心肌M心肌Ikr ，APD延长，复极离散加大， 如加用Ikr阻滞剂，使复极离散更加大，如加用Iks阻滞 剂，则延长epi细胞APD，使复极离散缩小第11页/共46页(2)Iks阻滞复极离散缩小 基线 Iks阻滞 正常心肌心衰心肌 正常心肌应用Iks阻滞剂APD延长，复极离散不增加 心衰心肌复极离散加大，应用Iks阻滞剂，复极离散缩小

7、 (Pajouh M etal:Heart Rhythm 2005:2:731-738)第12页/共46页8.胺碘酮诱发TdP的附加因素(1)低血钾，阻滞Ikr敏感性加大(2)与其他类药物或其他延长QT药物联用(3)应用前已有QT间期延长(4)严重心动过缓(AF复律)第13页/共46页9.不带负性肌力作用的可能原因(1)QT间期延长，补偿2相ICa-L阻滞(2)对病态心肌ICa-L阻滞作用小(3)口服主要起类作用(阻滞Ik)第14页/共46页10.药代动力学特点(1)口服生物利用度50左右(22-86%)(2)脂溶性分布容积大(60L/kg)，起效一定要给负荷量(3)经肝P450系统代谢(CY

8、P2C6.、CYP2D6、CYP3A4)， 因此与多种药物相互作用(4)代谢产物去乙基胺碘酮，活性与母药相似，排出慢(5)心肌浓度高出血浓度10-50倍(6)半衰期长13-143天，不要随意频繁调整剂量(7)基本不经肾脏排除(口服 阻滞 1受体 阻滞ICa-L和If(2)减慢AVN传导 静脉口服 阻滞 1和ICa-L 急性AF，心脏术后AF特别有效第16页/共46页(3)延长心房、心室肌ERP 抗AF、VF(抗颤药物)(4)静注有扩血管作用，降低血压，老年人、低血压者慎用(5)对旁道(AP)可延长ERP，但也延长AVN传导时间 WPW+AF或AP前传AVRT，胺碘酮应用不是首选第17页/共46

9、页12.胺碘酮在室律失常治疗中应用1. 中止室性心律失常急性发作 (1)心脏停搏处理(Cardiac arrest) Cardiac arrest 指 心跳骤停(窦停搏、AVB) 无脉性室性心动过速(VT) 心室颤动(VF) 无脉电活性(电机械分离) 启动心肺复苏(CPR) 、A 心脏停搏80左右均为VT/VF引起 立即电复律(单相波360j放电) 、C 抗心律失常药物首选胺碘酮 、B 300mg/2-3min静注，必要时重复150mg第18页/共46页(2)中止持续性单形性室速(S-VT)发作 不明原因宽QRS波心速，按VT治疗 、 C 血流动力学不稳定 DC转复 、 C 血流动力学稳定单形

10、性VT ，静注胺碘酮a、B 血流动力学不稳定、耐电击、普酰胺后复发，静注胺碘酮 a、C 血流动力学稳定单形性VT，利多卡因可用在AMI后，b、C（美国 VA-SCD 2006指南）a、C（欧洲 AMI 2008指南） 不允许应用CCB(Verapamil、diltiazem)，尤其原因不明宽QRS波心速 、C第19页/共46页(3)中止反复单形性VT 发生多见于CHF 、HF和特发性 指由连发室早形成的短阵NSVT 静注胺碘酮、BBs、普酰胺 a、C第20页/共46页(4)中止多形性VT 持续性多形性VT、血流动力学受损，DC复律 、 B 疑有缺血引起或不能排除的，静注BBs 、 B 基线QT

11、正常，与先天或后天长QT无关，反复发作者静注 胺碘酮 、 C 不能排除心肌缺血，急诊造影、冠脉重建 、 C 急诊心肌缺血或AMI中发生，利多卡因为 b、C第21页/共46页5.中止尖端扭转性VT(TdP) 停用相关药物、纠正电解质紊乱 A 由AVB或严重心动过缓引起，起搏治疗 A LQT3静脉利多卡因 b、C LQTS、TdP发作、补镁、补钾 a B 先天性LQTS引起者不能应异丙肾素 、 C第22页/共46页(6)中止无休止VT 急性心肌缺血引起者，血管重建和BBs，随后静脉胺碘酮 、 C 无休止单形性VT频发，静注胺碘酮，随后消融 a、B第23页/共46页(7) 中止电风暴 分别应用静脉胺

12、碘酮和BBs 或胺碘酮与BBs同时应用 b、C第24页/共46页(8)OPTIC试验 单用 阻滞剂1年内ICD放电38.5，Sotalol放电24.3，胺碘酮 阻滞剂放电10(JAMA 2006；295:165-171)第25页/共46页2. 远期防治( SCD一级预防) (1)MI+LVD LVEF30-40% NYHA -级，不能 或不接受ICD，胺碘酮应用 b、C (2)DCM(非缺血性) LVEF30-35% NYHA -级， 不能或不接受ICD，胺碘酮应用 b、C (3)HCM伴1个或多个猝死高危因素(左室壁厚30mm， 家族猝死史等)，胺碘酮应用 b、C (4)CHF患者猝死高危者

13、(缺血、非缺血心肌病、LVEF1500mg/d，有效率与其他AAD相似 静脉用药后68h转律第30页/共46页(3)大剂量胺碘酮转复AF有推荐： 胺碘酮静脉125mg/h一直用到转成窦律或达最大量3克， 24h内转复率92(安慰剂对照64)p=0.001 (Eur Heart 1999:20:1833-42) 胺碘酮单剂口服 25-30mg/kg 24h内转复87(安慰剂对 照35%) p0.0001 (Am J Cardiol 2000:85:462-5)第31页/共46页(4)口服胺碘酮复律 适用于超过48h的阵发性或持续性AF 多在抗凝基础，规范应用胺碘酮(负荷量7-10克 /10- 1

14、4天) 适用于MI、HF、LVD、LVH、BBB患者AF复律 (他们不适用其他AAD复律) 耐其他AAD者，也选用胺碘酮第32页/共46页(5)应用剂量和方法(指南推荐) 静脉复律 新发AF，48h AF，在抗凝基础上 住院患者1.2-1.8克/d分次口服，到10克 门诊患者600-800mg/d分次口服，到10克 维持量100-400mg/d 单剂口服(非指南推荐) 30mg/kg单剂口服 适用于特发性AF，快速复律 第33页/共46页(6)胺碘酮维持窦律中应用 MI、HF、LVD、LVH患者维持窦律基本选用胺碘酮 AF复律后可不用药物维持窦律 新发AF，首次复律后，可不用药物维持 孤立性或

15、特发性AF 阵发性AF，不论病因，发作时无症状或症状轻， 单作抗凝治疗 AF复律后应用药物维持窦律 持续性AF AF发作有症状，HF加重、心绞痛、低血压等 疑有心动过速性心肌病 消融治疗后，胺碘酮应用三个月 第34页/共46页(7)胺碘酮转复AF优势 转复窦律成功取决于：胺碘酮剂量、AF持续时间、 左房大小 结构性心脏病、LV收缩功能不全者不能应用普罗帕酮、 氟卡尼、索他洛尔复律者，能用胺碘酮 (Intern J Cardiol 2003:89:239-48)第35页/共46页(8)静脉用药过渡到口服 心律失常多数有复发倾向，急性中止后(静脉)需口服维持 静脉用药同时开始口服负荷 停用静脉后，

16、开始口服负荷，负荷过程中心律失常再发， 再次静脉用药 负荷量为静脉用量口服用量，通常为7-10克/10-14天第36页/共46页14.特殊情况胺碘酮应用(1)妊娠中应用 胺碘酮能经胎盘屏障，胎儿血浓度为母体的10-25% 报告过胎儿甲状腺异常，发育延迟 FDA定位D类药物(对孕妇有益，对胎儿不利) 哺乳期不宜选用胺碘酮(2)在儿童中 FDA批准应用 儿童应用胺碘酮不良反应多 儿童心速，心率多快，如先心 术后又要求控制心率 儿童心速诱发心肌病多 应约请儿科医生使用胺碘酮第37页/共46页(3)WPW中应用胺碘酮 显性预激合并AF(宽QRS波心速)，胺碘酮为b、B选择(4)其他 良性心律失常，如早

17、搏 不用胺碘酮 长QT心速，不用胺碘酮 AFL复律胺碘酮b、C推荐 AFL心率控制胺碘酮b、C推荐 AVNRT(血流动力学不稳)胺碘酮a、C推荐 AVRT(正常QRS波)胺碘酮a、C推荐 AT胺碘酮a、C推荐 (EUR Heart J 2003:24:1857-1897)第38页/共46页15.胺碘酮毒性(1)静脉应用 静脉炎 低血压 窦缓、窦停 AVB 肝功能异常第39页/共46页(2)口服长期应用1970-2007年Medline搜索角膜微粒沉着 90%视神经病变/神经炎 1%-2%皮肤兰-灰着色 4-9%日光过敏 25-75甲减 6甲亢 0.9-2肺毒性 1-17外周神经病变 0.3肝酶上升 15-30肝炎、肝硬化 400mg/d)，但也见于低剂量 发生于治疗过程任何时间，但也见于用药一周 诊断无特殊指标，靠X线胸片和CT前后对比，排除 其他疾病 治疗：停药，prednisone 40-60mg/d第41页/共46页(4)甲状腺毒性 服药初期就表现TSH升高(5 U/ml，游离T4、T3均降低 可用左旋甲状腺素治疗，目标使TSH正常化 胺碘酮引起甲亢(AIT) 富碘地区少，发生率2% 见于治疗任何时期，发生突然 诊断TSH药物的危险性(促心律失常、致心衰)， 才选用药物(2)治疗对象，危及生命的心律失常或心律失常带来严重后果