静脉输液工具选择

1、 静脉输液工具的合理选择静脉输液工具的合理选择 广东省人民医院广东省人民医院 李远强李远强近近20-30年药物的迅速发展年药物的迅速发展药物治疗的复杂性药物治疗的复杂性综合疗法综合疗法发泡剂发泡剂/ 刺激性药物刺激性药物/ 溶液溶液患者的患者的“输液安全输液安全”意识缺乏！意识缺乏！专业人员的专业人员的“输液安全输液安全”意识薄弱！意识薄弱！现代输液目标现代输液目标123准确执行医嘱，成功穿刺准确执行医嘱，成功穿刺 血管保护血管保护安全留置安全留置4减少输液的并发症减少输液的并发症忽视的问题忽视的问题 pH值值 血液的血液的pH值为值为7.35-7.45,低于低于5.0或高于或高于9.0引起静

2、脉内膜损伤引起静脉内膜损伤,出现化学性静脉炎，就有可能出现化学性静脉炎，就有可能导致静脉硬化、渗透性增强和血栓形成。导致静脉硬化、渗透性增强和血栓形成。 渗透压渗透压 血液的渗透压为血液的渗透压为285 mos m/L,文献表明：文献表明：450 mOS m/L会引起中度静脉炎会引起中度静脉炎,600 mos m/L则必定引起静脉炎则必定引起静脉炎出现的问题出现的问题 药物本身引起血管通透性增加致药物渗出；药物本身引起血管通透性增加致药物渗出； 血管塌陷、硬化、管腔狭窄、丧失弹性，沿静脉走向血管塌陷、硬化、管腔狭窄、丧失弹性，沿静脉走向皮肤色素沉着；皮肤色素沉着； 结节样疤痕及肢体功能障碍；结

3、节样疤痕及肢体功能障碍； 护士工作量增大；护士工作量增大； 工作效率低。工作效率低。 tupiantupian12345 更新观念更新观念 开展新的护理技术开展新的护理技术 合理选择合理选择静脉输液工具静脉输液工具123静脉输液并发症的相关因素静脉输液并发症的相关因素病人病人 - - 不可变因素不可变因素静脉状况静脉状况皮肤状况皮肤状况疾病状况疾病状况免疫状况免疫状况已往输液史已往输液史并发症并发症 - - 可变因素可变因素穿刺失败穿刺失败静脉炎静脉炎渗出渗出/ /组织坏死组织坏死堵塞堵塞医护人员医护人员 - - 可变因素可变因素知识知识评估技巧评估技巧穿刺技术穿刺技术产品应用产品应用通过通过

4、目标管理提高有效性目标管理提高有效性 导管分类导管分类 以导管尖端是否达到腔静脉为标准以导管尖端是否达到腔静脉为标准1.外周静脉导管外周静脉导管 外周静脉留置针（包括开放式、密闭式、防针刺伤）外周静脉留置针（包括开放式、密闭式、防针刺伤） 中等长度导管中等长度导管2.中心静脉导管中心静脉导管 中心静脉导管（非隧道式中心静脉导管中心静脉导管（非隧道式中心静脉导管CVC) 外周穿刺中心静脉导管（外周穿刺中心静脉导管（PICC) 隧道式中心静脉导管隧道式中心静脉导管 完全植入式导管（完全植入式导管（PORT） 导管分期导管分期 短期导管短期导管 外周留置针外周留置针 中心静脉导管（中心静脉导管（CV

5、C) 中期导管中期导管 外周穿刺中心静脉导管（外周穿刺中心静脉导管（PICC) 长期导管长期导管 隧道式导管（隧道式导管（Tunneledath) 埋藏式导管埋藏式导管 (Port) 选择导管时多因素评估选择导管时多因素评估需要考虑需要考虑 患者因素患者因素：病人偏好、治疗费用、血：病人偏好、治疗费用、血管情况等管情况等 治疗因素治疗因素：诊断、治疗疗程、用药方：诊断、治疗疗程、用药方式等式等 器材因素器材因素：导管分期、材质等：导管分期、材质等 护理因素护理因素 并发症因素并发症因素：感染风险和凝血指标：感染风险和凝血指标药物引起静脉炎的机理药物引起静脉炎的机理 化疗药物的细胞毒性化疗药物的

6、细胞毒性 HP值值 渗透压渗透压 输注时间、速度、导管材质型号、静脉输注时间、速度、导管材质型号、静脉状况等状况等动物试验动物试验 外周静脉输注液体外周静脉输注液体 820mOsm/L 只能耐受只能耐受8小时小时 690mOsm/L 只能耐受只能耐受12小时小时 550mOsm/L 只能耐受只能耐受24小时小时所以将所以将450mOsm/L 液体定位液体定位轻度轻度静脉炎风险静脉炎风险 450600mOsm/L 液体定位液体定位中度中度静脉炎风险静脉炎风险 大于大于600mOsm/L 液体定位液体定位重度重度静脉炎风险静脉炎风险From Maarc SRAN2, Pharmb, INS 200

7、8 动物试验动物试验 外周静脉输液外周静脉输液6小时小时 PH 4.5 100%发生静脉炎发生静脉炎 PH 5.9 50%发生轻到中度静脉炎发生轻到中度静脉炎 PH 6.3 20%发生轻度静脉炎发生轻度静脉炎 PH 3或或10时时单次推注没有发生静脉炎单次推注没有发生静脉炎 PH 5时输注时输注5小时、小时、1小时、小时、30分钟分钟 发生发生静脉炎？静脉炎？From Maarc SRAN2, Pharmb, INS 2008pH值值 安灭菌安灭菌 4.8-5.5大伦丁大伦丁 12.0吗啡吗啡 3.0-6.0氯化钾氯化钾 4.0-8.0万古霉素万古霉素 2.5-4.5 溶液溶液 3.5-6.2

8、渗透压渗透压 TPN 11001400 20%甘露醇甘露醇 1100 50GS 2526 造影剂造影剂 1000以上以上 康莱特康莱特 ？ 药物特性药物特性 发泡剂：发泡剂：如诺维本、盖诺、柔红霉素、阿如诺维本、盖诺、柔红霉素、阿霉素、长春新碱、长春地辛、长春花碱等霉素、长春新碱、长春地辛、长春花碱等 刺激剂：刺激剂：卡氮芥、氮烯米胺、足叶乙甙、卡氮芥、氮烯米胺、足叶乙甙、链脲霉素、米托蒽醌、依诺他滨、卡铂、链脲霉素、米托蒽醌、依诺他滨、卡铂、顺铂、环磷酰胺、泰素帝、紫杉醇、异环顺铂、环磷酰胺、泰素帝、紫杉醇、异环磷酰胺等磷酰胺等根据评估的结果根据评估的结果 合理选择静脉输液工具合理选择静脉输

9、液工具单次注射（单次注射（CT、MR、同位素检查）、同位素检查）头皮钢针头皮钢针非刺激性药物非刺激性药物并且补液量少并且补液量少头皮钢针头皮钢针静脉治疗护理实践静脉治疗护理实践 指南与实施细则指南与实施细则 头皮钢针适用于头皮钢针适用于短期单次（短期单次（4小时）小时）的静的静脉输液治疗推荐意见（脉输液治疗推荐意见（D） 10葡萄糖、肠外营养、葡萄糖、肠外营养、PH低于低于5或高于或高于9的液体或药物，以及渗透压大的液体或药物，以及渗透压大600mOsm/L的液体时，的液体时，避免使用头皮钢针避免使用头皮钢针推荐意推荐意见（见（A） 头皮钢针可用于患者头皮钢针可用于患者单次采取血标本单次采取血

10、标本推荐意见（推荐意见（A）根据评估的结果根据评估的结果 合理选择静脉输液工具合理选择静脉输液工具非刺激性药物并且间断静脉非刺激性药物并且间断静脉用药（用药（Bid、Tid、Q12h等）等）留置针留置针使用化疗药物或中长期输液使用化疗药物或中长期输液PICC、输液港、输液港刺激性大、高渗药物刺激性大、高渗药物PICC或其他或其他中心静脉导管中心静脉导管根据评估的结果根据评估的结果 合理选择静脉输液工具合理选择静脉输液工具由于病人原因或者使用相对由于病人原因或者使用相对刺激性较小的化疗药、刺激刺激性较小的化疗药、刺激性比较大的药物性比较大的药物静脉留置针，但建议静脉留置针，但建议每天更换穿刺的血

11、管每天更换穿刺的血管短期外周导管（留置针）短期外周导管（留置针） 间断，连续或者每天的静脉注间断，连续或者每天的静脉注射途径射途径 留置时间可留置时间可72-96小时小时 是短期治疗最主要的导管是短期治疗最主要的导管短期外周导管（留置针）短期外周导管（留置针） 缺点缺点 留置时间相对短留置时间相对短 对对pH/渗透压、刺激渗透压、刺激性药物的限制性药物的限制 优点优点便于注射便于注射经济经济可留置可留置许多产品规格可用许多产品规格可用许多临床医生使用过许多临床医生使用过相对容易学习的穿刺相对容易学习的穿刺技术技术 宣教宣教PICC 导管导管 间断，连续或每天的静脉注间断，连续或每天的静脉注射途

12、径射途径 提供中心静脉注射途径提供中心静脉注射途径 不限制或限制容量，需要肘不限制或限制容量，需要肘前前/后穿刺后穿刺 住院和门诊置管住院和门诊置管 需要特殊培训需要特殊培训无隧道式中心静脉导管（无隧道式中心静脉导管（CVC）麻醉、外科医生穿刺麻醉、外科医生穿刺无隧道式中心静脉导管（无隧道式中心静脉导管（CVC 间断，连续或每天的静脉注射间断，连续或每天的静脉注射 建议可有建议可有7-10天的留置天的留置 急诊治疗装置急诊治疗装置/重症监护重症监护 血液动力学监测血液动力学监测 需要输入大量的液体需要输入大量的液体 用于复杂的和有禁忌的治疗用于复杂的和有禁忌的治疗 床旁置管床旁置管/医生医生

13、中心静脉导管中心静脉导管CVCPICC 与与 CVC 的比较的比较 PICC 外周穿刺外周穿刺 穿刺危险小穿刺危险小 穿刺成功率高穿刺成功率高 外周留置外周留置 感染率低感染率低 (26%)短期留置短期留置急重症、大手术急重症、大手术隧道式中心静脉导管隧道式中心静脉导管 间断，连续或每天的间断，连续或每天的静脉注射静脉注射 建议的留置时间可为建议的留置时间可为无限期无限期 通常在医院置入通常在医院置入 需要普外或血管外科需要普外或血管外科医生操作医生操作 IR正在介入（正在介入（dialysis和和PICCs）植入式输液港植入式输液港 间断，连续或每天的间断，连续或每天的静脉注射静脉注射 建议

14、的留置时间可为建议的留置时间可为无限期无限期 最主要见于肿瘤病人最主要见于肿瘤病人 安置于外周或胸部安置于外周或胸部 特殊的安全型穿刺针特殊的安全型穿刺针合理选择输液工具的原则合理选择输液工具的原则 满足输液治疗需要满足输液治疗需要 穿刺次数最少穿刺次数最少 留置时间最长留置时间最长 对病人损伤最小对病人损伤最小 风险最小风险最小 INS标准：标准：在满足治疗需要的情况下，尽量选择在满足治疗需要的情况下，尽量选择最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目最细、最短的导管。同时考虑患者的年龄、静脉局部条件、输液的目的和种类、治疗时限及患者的活动需要。的和种类、治疗时限及患者的活动需要。weizhi护士的位置护士的位置 帮助病人做决定帮助病人做决定 确保安全确保安全 病人的代言人病人的代言人 确保治疗的实施顺畅确保治疗的实施顺畅 思想者思想者 要有评判性思维，不是简单执行任务要有评判性思维，不是简单执行任务 基于标准化实践基于标准化实践促进病人安全促进病人安全，去除各种，去除各种可变因素减少医疗差错可变因素减少医疗差错问题 某患者因中耳炎术后，使用抗生素某患者因中耳炎术后，使用抗生素+NS100ml静脉滴注静脉滴注Bid, 用药三天。用药三天。 您将选择哪种穿刺工具？您将选择哪种穿刺工具？ 您怎样给病人宣教？您