病例分析 (1)

1、遵义医学院附属医院急诊科遵义医学院附属医院急诊科 3838岁男患，右腰部疼痛岁男患，右腰部疼痛1 1周周 现病史：无咳嗽、咳痰，阵发性疼痛，呼吸时加现病史：无咳嗽、咳痰，阵发性疼痛，呼吸时加重，外院重，外院CTCT检查右肺下叶肺炎检查右肺下叶肺炎 既往史过敏史无特殊既往史过敏史无特殊 体查：神清，腹平软，腹部无压痛体查：神清，腹平软，腹部无压痛, ,莫非氏征阴性，莫非氏征阴性，双侧上中输尿管点无压痛。右肾区皮肤压痛，叩双侧上中输尿管点无压痛。右肾区皮肤压痛，叩击痛。击痛。初步考虑？检查？处理？初步考虑？检查？处理？ 急门诊处理：急门诊处理： 泌尿系泌尿系B B超：右肾囊肿伴囊壁钙化灶超：右肾囊

2、肿伴囊壁钙化灶 尿常规：阴性尿常规：阴性 曲马多曲马多 0.1 im 0.1 im 留观留观 急诊初诊：右腰痛原因：肺炎？肋间神经痛？急诊初诊：右腰痛原因：肺炎？肋间神经痛？ 留观后进一步查血常规，生化，前列腺、留观后进一步查血常规，生化，前列腺、膀胱膀胱B B超未见异常，胸片：右肺下叶少量纤超未见异常，胸片：右肺下叶少量纤维化病变或肺炎。维化病变或肺炎。 予抗感染，对症（安定予抗感染，对症（安定10mg iv10mg iv及吗啡及吗啡10mg 10mg imim）治疗，症状无明显缓解。）治疗，症状无明显缓解。 病史体查补充：病史体查补充： 右胸背部疼痛右胸背部疼痛1 1周，具体部位在右肾区稍

3、上方。周，具体部位在右肾区稍上方。疼痛呈持续性，剧烈，随呼吸加重，伴气促。偶疼痛呈持续性，剧烈，随呼吸加重，伴气促。偶有咳嗽，咳少量血丝痰。无畏寒、发热。在当地有咳嗽，咳少量血丝痰。无畏寒、发热。在当地医院以医院以“肾结石、肺炎肾结石、肺炎”治疗，曾间断肌注杜冷治疗，曾间断肌注杜冷丁丁3 3次，胸痛无缓解。次，胸痛无缓解。 T37.0 P82T37.0 P82次次/ /分分 R19R19次次/ /分分BP138/80mmHgBP138/80mmHg 神清，胸廓对称无畸形，右胸部未见出血点、瘀神清，胸廓对称无畸形，右胸部未见出血点、瘀斑及皮疹，右季肋部压痛，右下肺呼吸音较对侧斑及皮疹，右季肋部压

4、痛，右下肺呼吸音较对侧减低，双肺未闻及干湿性啰音。腹部及四肢未见减低，双肺未闻及干湿性啰音。腹部及四肢未见异常。异常。 胸部胸部CTCT（地区医院）：（地区医院）：右肺下叶肺动脉栓塞。右肺下叶梗右肺下叶肺动脉栓塞。右肺下叶梗死可能死可能，双侧胸膜增厚，右侧少量胸水，双侧胸膜增厚，右侧少量胸水 急查急查d-dimerd-dimer阳性，以阳性，以“右肺下叶肺动脉栓右肺下叶肺动脉栓塞塞? ?”收入介入病房。收入介入病房。 介入急诊行介入急诊行“双下肢静脉造影双下肢静脉造影+ +肺动脉造肺动脉造影影”。 造影图片 术中未见明确血栓形成，术中未见明确血栓形成，术后以术后以“1 1右下肺炎右下肺炎 2

5、2右肾囊肿右肾囊肿”转入呼吸内科。转入呼吸内科。 进一步检查：进一步检查： 血气分析：血气分析：PaOPaO2 2 72.9mmHg PCO 72.9mmHg PCO2 2 28.1mmHg 28.1mmHg AA-DO AA-DO2 2 27mmHg27mmHg 多次复查多次复查D-dimerD-dimer：阳性：阳性 转入转入 呼吸内科后予卧床休息、吸氧，抗感染，对症、呼吸内科后予卧床休息、吸氧，抗感染，对症、止痛、支持等治疗止痛、支持等治疗4 4天。胸痛症状无明显缓解，低氧天。胸痛症状无明显缓解，低氧血症进行性加重（血症进行性加重（ PaOPaO2 2 40.8mmHg 40.8mmHg

6、 肺动脉氧分压差肺动脉氧分压差64.2mmHg64.2mmHg），多次复查），多次复查D-dimerD-dimer升高达危机值。升高达危机值。 进一步检查或处理？进一步检查或处理？ 胸部胸部CTCT血管成像结果：双下肺多发肺栓塞血管成像结果：双下肺多发肺栓塞 内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支所致肺循内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支所致肺循环障碍的一组临床病理生理综合症。环障碍的一组临床病理生理综合症。 绝大多数肺栓塞的栓子来源是下肢深静脉血栓形成绝大多数肺栓塞的栓子来源是下肢深静脉血栓形成（deep venous thrombosis ,DVT ) 肺栓塞肺栓塞+DVT+DVT合称静脉

7、血栓栓塞症合称静脉血栓栓塞症( (venous thrombo) )。 肺栓塞可单发或多发，常发生在右肺和下肺栓塞可单发或多发，常发生在右肺和下叶。叶。 栓子阻塞肺动脉后导致其支配区肺组织因栓子阻塞肺动脉后导致其支配区肺组织因血流受阻或中断发生出血或坏死，称为肺血流受阻或中断发生出血或坏死，称为肺梗死（梗死（pulmonary infarction） 多发病多发病USA:USA:心血管病中第三位心血管病中第三位 急性肺栓塞患者年死亡数达急性肺栓塞患者年死亡数达3030万万 每年每年10001000登记病人中有一次急性肺栓塞发作登记病人中有一次急性肺栓塞发作 France: PTE=AMIFra

8、nce: PTE=AMIAustralia: AMI:PTE=1:0.5Australia: AMI:PTE=1:0.5 Pulmonary embolism (PE) is a major international health problem with an annual estimated incidence of over 100000 cases in France, 65000 cases among hospitalized patients in England and Wales, and at least 60000 new cases per year in Italy

9、. The diagnosis is often difficult to obtain and is frequently missed. Mortality in untreated PE is approximately 30%, but with adequate (anticoagulant) treatment, this can be reduced to 28%. 阜外医院阜外医院900900例尸解证实，肺段以上例尸解证实，肺段以上PEPE占心血管疾占心血管疾病的病的11.0%11.0%，而仅，而仅13%13%的患者得以确诊。的患者得以确诊。 国内既往认为发病率低，实际是误诊和

10、漏诊率高！国内既往认为发病率低，实际是误诊和漏诊率高！病死率急性者急性者: :11% 1h11% 1h内内 89% 89% 存活存活1h1h以上以上未治疗未治疗: :死亡率死亡率2530%2530%适当治疗适当治疗: :死亡率死亡率28%28%所有疾病死亡率中第三位所有疾病死亡率中第三位( (肿瘤、肿瘤、AMIAMI之后之后) )先天因素先天因素 抗凝血酶缺乏症抗凝血酶缺乏症 蛋白蛋白C C缺乏症缺乏症 蛋白蛋白S S缺乏症缺乏症 活化蛋白活化蛋白C C抵抗抵抗FactorFactor结构异常结构异常 凝血酶原基因凝血酶原基因G20210AG20210A变异变异 纤溶异常纤溶异常 4040岁以

11、下无明显诱因多次发生岁以下无明显诱因多次发生DVTDVT，应警惕缺，应警惕缺乏上述凝血、纤溶物质，应做进一步检查！乏上述凝血、纤溶物质，应做进一步检查！79%79%肺栓塞患者有腿部肺栓塞患者有腿部深静脉血栓形成的证据深静脉血栓形成的证据肺栓塞与深静脉血栓形成肺栓塞与深静脉血栓形成统属一个疾病谱统属一个疾病谱既往既往 VTE VTE 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 静脉曲张静脉曲张高龄高龄 外科手术外科手术 骨盆髋骨长骨骨折骨盆髋骨长骨骨折 心梗心梗 心衰心衰 恶性肿瘤恶性肿瘤 妊娠妊娠 服避孕药服避孕药 结缔组织病结缔组织病有创检查操作有创检查操作 经济舱综合症经济舱综合症 主要取决于栓子的大小、数

12、量、栓塞的部位及患主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。者是否存在心、肺等器官的基础疾病。 The haemodynamic consequences of PE are directly related to the size and number of embolism and the pre-existing cardiac and respiratory status. 大的栓子可以引起血流动力学不稳定大的栓子可以引起血流动力学不稳定甚至急性右甚至急性右心衰竭，主要表现紫绀、昏厥、猝死等。心衰竭，主要表现紫绀、昏厥、猝死等。 昏厥可作为唯一或首发症

13、状。昏厥可作为唯一或首发症状。较小的栓子较小的栓子可无任何临床症状。可无任何临床症状。 引起肺梗死时，临床上可出现引起肺梗死时，临床上可出现“三联征三联征”：胸痛、呼吸困难、咯血胸痛、呼吸困难、咯血，但临床并不多见。，但临床并不多见。呼吸困难呼吸困难 约约9090，突发，或在原有呼吸困难基础上突然加重。，突发，或在原有呼吸困难基础上突然加重。胸痛胸痛 约约8888，多数为胸膜炎性疼痛。，多数为胸膜炎性疼痛。咳嗽咳嗽 约约5353，多为干咳，可伴喘息，多为干咳，可伴喘息。咯血咯血 约约3030，提示有肺梗塞。，提示有肺梗塞。晕厥晕厥 约约1313，大面积，大面积PTEPTE，心排血量急剧降低，引

14、起脑供血不足。，心排血量急剧降低，引起脑供血不足。烦躁、惊恐感烦躁、惊恐感 约占约占5353，多为梗死面积大，呼吸困难或胸痛所致。，多为梗死面积大，呼吸困难或胸痛所致。 呼吸急促（呼吸急促（70%70%）：呼吸频率）：呼吸频率2020次次/ /分分 心动过速（心动过速（30-40%30-40%） 血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克 紫绀（紫绀（11-16%11-16%） 发热（发热（43%43%）：多为低热，少数患者可有中度以上的发热）：多为低热，少数患者可有中度以上的发热 颈静脉充盈或搏动颈静脉充盈或搏动 肺部可闻及哮鸣音（肺部可闻及哮鸣音（5%5%

15、）和（或）细湿罗音（）和（或）细湿罗音（18-51%18-51%），偶可闻及血），偶可闻及血管杂音管杂音 胸腔积液的相应体征（胸腔积液的相应体征（24-30%24-30%） 肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（肺动脉瓣区第二音亢进或分裂（23%23%）,P2A2,P2A2,三尖瓣区收缩期杂音。三尖瓣区收缩期杂音。 下肢下肢DVTDVT的体征的体征v动脉血气分析动脉血气分析v心电图心电图vD Ddimerdimerv超声心动图检查超声心动图检查v肺通气灌注扫描肺通气灌注扫描v胸部胸部CTCTv肺动脉造影肺动脉造影 7676患者示低氧血症，表示肺血管床阻塞至少患者示低氧血症，表示肺血管床阻塞至少15-15

16、-20%20%；93%93%患者有低碳酸血症；患者有低碳酸血症；86-95%86-95%患者肺泡患者肺泡- -动动脉血氧分压差脉血氧分压差P(A-a)OP(A-a)O2 2 增加（增加（15mmHg15mmHg） 2020急性肺栓塞血气分析结果正常急性肺栓塞血气分析结果正常 对肺栓塞的敏感性对肺栓塞的敏感性9292100100 D-D-二聚体是非特异性的，与其他很多因素有关，包括：妊二聚体是非特异性的，与其他很多因素有关，包括：妊娠、外伤、术后、高龄、炎症、癌症等。老年人中娠、外伤、术后、高龄、炎症、癌症等。老年人中D D二二聚体可以是生理性的增高，大于聚体可以是生理性的增高，大于500g/L

17、500g/L，故超过，故超过7070岁者，岁者，其诊断的特异性仅为其诊断的特异性仅为14.314.3。 ELISAELISA法定量测定血浆法定量测定血浆D-D-二聚体，低于二聚体，低于500g500gL L有排除诊有排除诊断意义断意义 无特异性，常是一过的，多变的，动态观察有助无特异性，常是一过的，多变的，动态观察有助于诊断于诊断 常见改变是电轴右偏；常见改变是电轴右偏；S SI IQ QIIIIIIT TIIIIII（I I导联导联S S波变深，波变深，1.5mm, III1.5mm, III导联有导联有Q Q波波T T波倒置）；完全或不完全波倒置）；完全或不完全右束支传导阻滞右束支传导阻滞

18、 可作为诊断可作为诊断PEPE的首选方法。的首选方法。无创，紧急情况下可床边进行。无创，紧急情况下可床边进行。 肺动脉高压肺动脉高压/ /右心室高负荷表现：右心室和右心室高负荷表现：右心室和( (或或) )右心房扩右心房扩大，三尖瓣反流以及室间隔运动异常，肺动脉干增宽右室大，三尖瓣反流以及室间隔运动异常，肺动脉干增宽右室壁运动幅度降低壁运动幅度降低 肺纹理稀疏、纤细肺纹理稀疏、纤细 肺动脉段突出或瘤样扩张肺动脉段突出或瘤样扩张 可出现盘状肺不张可出现盘状肺不张 发生肺梗死时可见楔形阴影或胸腔积液发生肺梗死时可见楔形阴影或胸腔积液CTPACTPA：敏感性、特异性均达敏感性、特异性均达90%90%

19、以上。以上。 可直接显示段以上肺动脉栓子，但对肺段以下的可直接显示段以上肺动脉栓子，但对肺段以下的PTEPTE检出困难，检出困难，结果阴性时不能排除肺栓塞结果阴性时不能排除肺栓塞。直接征象：充盈缺损直接征象：充盈缺损间接征象：楔形密度增高影，肺不张，肺动脉扩张，远端肺间接征象：楔形密度增高影，肺不张，肺动脉扩张，远端肺血管分支减少及消失血管分支减少及消失 近年来应用于近年来应用于PE诊断，对肺段以远小支效诊断，对肺段以远小支效果优于增强果优于增强CT扫描。扫描。典型征象：典型征象：肺灌注缺损与通气显肺灌注缺损与通气显像不匹配像不匹配A A：通气扫描：通气扫描B B：灌注扫描：灌注扫描AB 是诊断肺栓塞的是诊断肺栓塞的“金标准金标准” 但是一项有创伤的检查，检查的死亡机率接近但是一项有创伤的检查，检查的死亡机率接近1 1，对老年人，特别是重症患者有一定的危险性对老年人，特别是重症患者有一定的危险性. . 体检以非特异性表现多见体检以非特异性表现多见