临床医学概要课件 第7章 神经系统疾病

1、第七章 神经科疾病（脑血管疾病）内科教研室内科教研室 张兰青张兰青2高专班级临床医学概要教程概述 概念概念 : 脑血管病是各种病因使脑血管发生病变脑血管病是各种病因使脑血管发生病变引起脑部疾病的总称。急性脑血管病又称引起脑部疾病的总称。急性脑血管病又称脑中脑中风。风。 流行病学流行病学 : 脑血管病与心脏病、恶性肿瘤构脑血管病与心脏病、恶性肿瘤构成了三大致死疾病。发病率约为成了三大致死疾病。发病率约为120 180/10万万,死亡率死亡率约为约为60 120/10万万。严重影响病后的生存质量，给社会带来了很。严重影响病后的生存质量，给社会带来了很大的负担。大的负担。3高专班级临床医学概要教程高

2、发病率高复发率高死亡率高致残率脑血管病4高专班级临床医学概要教程5高专班级临床医学概要教程 脑中风顾名思义是突然遇上不好的邪风而病倒的疾病，泛指因脑血管阻塞或破裂，所突然出现各式各样的状态。6高专班级临床医学概要教程脑部的血液供应 颈内动脉系统颈内动脉系统 眼动脉后交通动脉脉络膜前动脉大脑前动脉大脑中动脉供应眼部及大脑半球前供应眼部及大脑半球前3/5部分即额叶、颞叶、顶叶及部分即额叶、颞叶、顶叶及基底节区的血液基底节区的血液 椎椎-基底动脉系统基底动脉系统 小脑后下动脉 小脑前下动脉 脑桥支 内听动脉 小脑上动脉 大脑后动脉 供应大脑半球供应大脑半球后后2/5部分即枕部分即枕叶及颞叶的基底面，

3、枕叶的内叶及颞叶的基底面，枕叶的内侧及丘脑等侧及丘脑等7高专班级临床医学概要教程Willis环（脑底动脉环） 组成：双侧大脑前、前交通、颈内、大脑后组成：双侧大脑前、前交通、颈内、大脑后、后交通组成。、后交通组成。 意义：吻合双侧半球、前后循环之间的血流意义：吻合双侧半球、前后循环之间的血流，保证大脑的血供。，保证大脑的血供。8高专班级临床医学概要教程9高专班级临床医学概要教程病因血管壁病变血管壁病变 心脏病心脏病 动脉硬化动脉硬化 心房纤颤心房纤颤 动脉炎动脉炎 心肌梗塞心肌梗塞先天异常先天异常 血液成分改变血液成分改变血管损伤血管损伤 血粘度增高血粘度增高血液动力学血液动力学 凝血机制异常

4、凝血机制异常高血压高血压 低血压低血压 其他其他10高专班级临床医学概要教程危险因素年龄年龄 (age) 5575岁岁家族史家族史 (heredity)高血压高血压(hypertention)高血脂高血脂心脏病心脏病 (heart disease) 眼底动脉硬化眼底动脉硬化糖尿病糖尿病(diabetes) 血液学因素血液学因素无症状性颈动脉杂音无症状性颈动脉杂音 吸烟吸烟(smoking)饮酒饮酒(alcoholism) 饮食因素饮食因素(food)超重超重(overweight) 口服避孕药口服避孕药11高专班级临床医学概要教程分类 缺血性缺血性 短暂性脑供血不足(TIA) 脑梗塞： 脑血栓

5、形成 脑栓塞 出血性出血性 脑出血 蛛网膜下腔出血12高专班级临床医学概要教程急性脑血管病13高专班级临床医学概要教程按1986年中华医学会第二次全国脑血管病学术会议第三次修正草案，分类如下：、颅内出血1蛛网膜下腔出血2脑出血3硬膜外出血4硬膜下出血、脑梗塞（颈动脉系统及椎-基底动脉系统）1脑血栓形成2脑栓塞3腔隙性梗塞4血管性痴呆、短暂性脑缺血发作1颈动脉系统2椎-基底动脉系统、脑供血不足、高血压脑病、颅内动脉瘤颅内血管畸形、脑动脉炎、脑动脉盗血综合征、颅内异常血管网症、颅内静脉窦及脑静脉血栓形成、脑动脉硬化症14高专班级临床医学概要教程 概念概念 病因及发病机制病因及发病机制 临床表现临床

6、表现 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 治疗及预防治疗及预防 预后预后15高专班级临床医学概要教程概念 TIA是指颈动脉或椎是指颈动脉或椎-基底动脉系统一过性供基底动脉系统一过性供血不足，导致供血区的局灶性神经功能障碍血不足，导致供血区的局灶性神经功能障碍，出现相应的症状及体征。一般在，出现相应的症状及体征。一般在5分钟内分钟内达高峰，一次发作常持续达高峰，一次发作常持续520分钟，分钟，多在多在1小时小时内内，最长不超过，最长不超过24小时，但可反复发小时，但可反复发作。作。16高专班级临床医学概要教程病因及发病机制 目前有多种学说目前有多种学说: 微栓塞 血液动力学改变 颈部动脉受压 其它-盗

7、血 血管痉挛 血液成分改变17高专班级临床医学概要教程临床表现TIA基本临床特征基本临床特征 发作性发作性 短暂性短暂性，症状多在，症状多在1小时内缓解小时内缓解 可逆性可逆性，症状可完全恢复，一般不留神经，症状可完全恢复，一般不留神经功能缺损功能缺损 反复性反复性，每次发作出现的局灶症状符合一，每次发作出现的局灶症状符合一定的血管供应区定的血管供应区 年龄多在年龄多在50岁以上岁以上18高专班级临床医学概要教程颈动脉系统 TIA常见症状 对侧单肢无力(上肢多见)或轻偏瘫 可伴有面部轻瘫 特征性症状特征性症状 病变侧单眼一过性黑朦或失明 主侧半球受累可出现失语症主侧半球受累可出现失语症 19高

8、专班级临床医学概要教程椎-基底动脉系统TIA 常见症状 眩晕、平衡失调，多不伴有耳鸣 特征性症状特征性症状 跌倒发作跌倒发作(drop attack) 双眼视力障碍双眼视力障碍 短暂性全面性遗忘症短暂性全面性遗忘症 可能出现的症状可能出现的症状 吞咽障碍、构音不清吞咽障碍、构音不清 共济失调共济失调 复视复视 意识障碍伴或不伴瞳孔缩小意识障碍伴或不伴瞳孔缩小 20高专班级临床医学概要教程TIA辅助检查临床上没有临床上没有TIA的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查项的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查项目，常依可能的病因、发病机制来选定目，常依可能的病因、发病机制来选定 头颅头颅CT

9、和和MRI CT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变 MRI的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRI进行筛查 脑血管影像：脑血管影像：MRA、CTA及及DSA，以后者最准确以后者最准确超声检查：颈部动脉硬化斑块、心源性栓子、颅内动脉狭窄、侧支超声检查：颈部动脉硬化斑块、心源性栓子、颅内动脉狭窄、侧支循环情况、栓子监测循环情况、栓子监测其他：血红蛋白、红细胞压积、血小板、凝血功能、局部脑血流测其他：血红蛋白、红细胞压积、血小板、凝血功能、局部脑血流测定等定等21高专班级临床医学概要教程诊断及鉴别诊断 诊断主要依靠病史诊断主要依靠病史 鉴别诊断：局限性癫痫鉴别诊断：局限性癫痫 美尼尔（美尼尔（

10、 meniere ）病）病22高专班级临床医学概要教程治疗及预后 病因治疗病因治疗 药物治疗：药物治疗： 抗血小板聚集剂（阿司匹林） 抗凝治疗（低分子肝素） 钙拮抗剂 中医治疗 外科治疗外科治疗 预后预后 未经治疗者未经治疗者1/3以后发展为脑梗塞以后发展为脑梗塞23高专班级临床医学概要教程脑梗塞 概念：是指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧概念：是指脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起脑组织坏死软化。引起脑组织坏死软化。 常见类型：常见类型： 脑血栓形成脑血栓形成 脑栓塞脑栓塞 脑分水岭梗塞脑分水岭梗塞 腔隙性梗塞腔隙性梗塞24高专班级临床医学概要教程脑血栓形成 病因病因 病理病理 临床表现临床表现

11、诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 治疗治疗 预后及预防预后及预防25高专班级临床医学概要教程病因 动脉粥样硬化动脉粥样硬化最常见最常见 动脉炎 血管畸形 血液异常高凝状态 真性红细胞增多症 好发部位好发部位大脑中动脉大脑中动脉 颈动脉虹吸部及起始部颈动脉虹吸部及起始部 椎动脉及基底动脉中下椎动脉及基底动脉中下段段26高专班级临床医学概要教程病理 脑动脉闭塞脑动脉闭塞6小时以内脑组织改变不明显，小时以内脑组织改变不明显，848小时缺血最重的中心部位发生软化，小时缺血最重的中心部位发生软化，周围形成周围形成半暗带半暗带 脑组织肿胀、变软，灰白质界限不清，严重脑组织肿胀、变软，灰白质界限不清，严重时可形

12、成脑疝。时可形成脑疝。27高专班级临床医学概要教程28高专班级临床医学概要教程临床表现 多见于有动脉硬化的老年人，常伴有高血压、冠心多见于有动脉硬化的老年人，常伴有高血压、冠心病或糖尿病病或糖尿病 多于安静状态下发病，数小时或多于安静状态下发病，数小时或12天达到高峰天达到高峰 通常意识清楚，大面积梗塞时也可出现脑疝，甚至通常意识清楚，大面积梗塞时也可出现脑疝，甚至死亡死亡 临床类型临床类型完全型、进展型、缓慢进展型、完全型、进展型、缓慢进展型、 RIND 有神经系统定位体征有神经系统定位体征29高专班级临床医学概要教程不同动脉闭塞的临床表现 颈内动脉系统：病变对侧肢体瘫痪或感觉障颈内动脉系统

13、：病变对侧肢体瘫痪或感觉障碍，两眼向病变侧凝视，病变在主侧半球者碍，两眼向病变侧凝视，病变在主侧半球者常有失语等。常有失语等。 椎椎-基底动脉系统：眩晕、眼震、复视、构音基底动脉系统：眩晕、眼震、复视、构音障碍、吞咽困难、共济失调及交叉瘫等。障碍、吞咽困难、共济失调及交叉瘫等。30高专班级临床医学概要教程辅助检查常规检查常规检查查血糖、血脂、血液流变学、心电图查血糖、血脂、血液流变学、心电图CT检查：检查：是最常用的检查，但是对超早期缺血性是最常用的检查，但是对超早期缺血性 病变和皮质或皮质下小病变和皮质或皮质下小的梗死灶不敏感，的梗死灶不敏感，发病当天多正常，发病当天多正常，2448小时后梗

14、塞区出现低密度灶小时后梗塞区出现低密度灶MRI检查：较检查：较CT显示病灶早，脑干梗塞应做显示病灶早，脑干梗塞应做MRI检查检查 DWI可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干可早期显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到和小脑的小梗死灶。早期梗死的诊断敏感性达到88%100%，特异性，特异性达到达到95%100% PWI改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散改变的区域较弥散加权改变范围大，目前认为弥散-灌注不匹配灌注不匹配区域为半暗带区域为半暗带脑血管造影脑血管造影DSA、MRA、CTA，对判断受累血管、治疗效果有一定的帮

15、对判断受累血管、治疗效果有一定的帮助助经颅多普勒超声经颅多普勒超声(TCD)31高专班级临床医学概要教程32高专班级临床医学概要教程33高专班级临床医学概要教程诊断及鉴别诊断 诊断要点诊断要点 发病年龄多较高 多有动脉硬化及高血压病史 病前可有TIA 多在安静状态下发病 症状多在几小时或更长时间内逐渐加重 意识清楚但神经系统局灶体征明显 CT早期多正常，2448小时后出现低密度灶 鉴别诊断鉴别诊断脑出血、脑栓塞、颅内占位性病变脑出血、脑栓塞、颅内占位性病变 34高专班级临床医学概要教程治疗 急性期治疗急性期治疗 治疗原则：调整血压，防治并发症，防止治疗原则：调整血压，防治并发症，防止血栓进展及

16、减少梗塞范围，血栓进展及减少梗塞范围， 大面积脑梗塞应大面积脑梗塞应控制脑水肿，控制脑水肿， 防止脑疝发生防止脑疝发生35高专班级临床医学概要教程 1.抗血小板聚集抗血小板聚集 小剂量阿司匹林、抵克力得、潘生丁等小剂量阿司匹林、抵克力得、潘生丁等2.抗凝抗凝 速避凝速避凝 、法安明、立迈青等、法安明、立迈青等3.降纤降纤 蝮蛇抗栓酶、降纤酶、克栓酶等蝮蛇抗栓酶、降纤酶、克栓酶等4.溶栓溶栓36高专班级临床医学概要教程溶栓适应症：年龄小于溶栓适应症：年龄小于70岁岁 无意识障碍无意识障碍 CT排除出血且无低密度病灶排除出血且无低密度病灶 血压低于血压低于200/120mmHg 近期无脑出血、蛛网

17、膜下腔出血、近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、大手大手 术史术史 非出血体质非出血体质 溶栓时间窗：溶栓时间窗：6小时内小时内常用制剂：尿激酶、常用制剂：尿激酶、t-PA等等用法：尿激酶用法：尿激酶 100万万IU 150万万IU，溶于生理盐水，溶于生理盐水 100200ml中，持续静滴中，持续静滴30min，监测凝血象，监测凝血象 t-PA0.9mg/kg ( 最大剂量最大剂量90mg)，先静脉推注，先静脉推注10% (1min)，其余剂量连续静滴，其余剂量连续静滴，60min滴完滴完37高专班级临床医学概要教程溶栓前溶栓后38高专班级临床医学概要教程 1. 调整血压、扩容：使血压维持在临界高血

18、压水平，避调整血压、扩容：使血压维持在临界高血压水平，避免脑血流量减少加重梗塞。扩容制剂有低分子右旋糖苷免脑血流量减少加重梗塞。扩容制剂有低分子右旋糖苷、代血浆、甘露醇、白蛋白等。、代血浆、甘露醇、白蛋白等。 2. 扩张血管：急性期不宜使用血管扩张剂扩张血管：急性期不宜使用血管扩张剂 原因：原因： 1）引起颅内盗血）引起颅内盗血 2）加重脑水肿使颅内压增高）加重脑水肿使颅内压增高 3）易导致出血性梗塞）易导致出血性梗塞 4）使血压下降）使血压下降 故应在超早期及恢复期或症状轻微、病灶较小时使用故应在超早期及恢复期或症状轻微、病灶较小时使用39高专班级临床医学概要教程 3. 降低血液黏度降低血液

19、黏度 血液稀释血液稀释 分高容量稀释、等容量稀释分高容量稀释、等容量稀释、低容量稀释三种、低容量稀释三种 40高专班级临床医学概要教程 甘露醇、白蛋白、利尿剂、甘油、甘露醇、白蛋白、利尿剂、甘油、 激素激素41高专班级临床医学概要教程 1.钙离子拮抗剂：西比灵钙离子拮抗剂：西比灵 、 尼莫地平等尼莫地平等2.NMDA受体拮抗剂受体拮抗剂3.谷氨酸拮抗剂谷氨酸拮抗剂4.神经节苷脂神经节苷脂5.神经营养因子神经营养因子6.抗自由基抗自由基7.亚低温亚低温8.镁镁 盐盐 9.胰岛素维持血糖正常低限水平胰岛素维持血糖正常低限水平42高专班级临床医学概要教程其他五、改善脑代谢五、改善脑代谢 B族维生素、

20、胞二磷胆碱、脑活素、高压氧、能量合族维生素、胞二磷胆碱、脑活素、高压氧、能量合剂等剂等六、血疗六、血疗 自血光量子疗法、氦自血光量子疗法、氦-氖激光血管内照射氖激光血管内照射七、中医中药七、中医中药八、防止并发症八、防止并发症九、病因治疗九、病因治疗十、外科手术十、外科手术十一、十一、卒中单元卒中单元43高专班级临床医学概要教程卒中单元 参照美国、英国循证医学观点，目前急性脑参照美国、英国循证医学观点，目前急性脑梗死治疗的最有效的治疗方法是卒中单元。梗死治疗的最有效的治疗方法是卒中单元。 卒中单元集医疗、康复、健康心理教育预防卒中单元集医疗、康复、健康心理教育预防于一体的治疗，降低病死率达于一

21、体的治疗，降低病死率达15%，致残，致残率下降率下降32%（国外）。（国外）。44高专班级临床医学概要教程 恢复期治疗恢复期治疗 目的目的 促进神经功能恢复促进神经功能恢复(语言和肢体的功语言和肢体的功能恢复能恢复) 措施措施 功能锻炼、理疗、体疗、针灸等功能锻炼、理疗、体疗、针灸等45高专班级临床医学概要教程预后及预防 预后预后 急性期死亡率约急性期死亡率约5%15%，其中有，其中有2/3死于并发症死于并发症 预防预防 主要是针对脑血栓形成的危险因素进主要是针对脑血栓形成的危险因素进行治疗行治疗46高专班级临床医学概要教程脑栓塞 概念概念 病因病因 病理和病理生理病理和病理生理 临床表现临床

22、表现 辅助检查辅助检查 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 治疗及预防治疗及预防 预后预后47高专班级临床医学概要教程 概念：脑栓塞指各种栓子随血流进入脑动脉造概念：脑栓塞指各种栓子随血流进入脑动脉造成血流阻塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死成血流阻塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死出现脑功能障碍出现脑功能障碍 病因病因心源性心源性(风心，心梗，心内膜炎，心脏风心，心梗，心内膜炎，心脏手术并发症等手术并发症等) 非心源性非心源性(大血管的硬化斑块脱落，脓大血管的硬化斑块脱落，脓栓，气栓，癌栓，脂栓等栓，气栓，癌栓，脂栓等) 来源不明来源不明48高专班级临床医学概要教程病理和病理生理 多见于颈内动脉系统，

23、尤其是左侧大脑中动脉多见于颈内动脉系统，尤其是左侧大脑中动脉 病理上与脑血栓形成基本相同。病理上与脑血栓形成基本相同。 不同之处：不同之处： 前者引起出血性梗塞的机会多。 前者梗塞范围较大，症状较严重。 病理生理病理生理 栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建立，供血栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建立，供血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛，故起病时脑缺区急性缺血，同时常伴有血管痉挛，故起病时脑缺血范围较广，症状较严重，当痉挛缓解，栓子碎裂血范围较广，症状较严重，当痉挛缓解，栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时，症状可有所缓解。、溶解，侧支循环建立时，症状可有所缓解。49高专班级临床医学概要教程临床表

24、现 发病急骤，症状在数秒或数分钟内达高峰，是血管发病急骤，症状在数秒或数分钟内达高峰，是血管病中最快的病中最快的 多属完全性中风，栓塞部位继发血栓时病情可逐渐多属完全性中风，栓塞部位继发血栓时病情可逐渐进展进展 可有头痛、局灶性癫痫和不同程度的意识障碍可有头痛、局灶性癫痫和不同程度的意识障碍 神经系统定位体征神经系统定位体征 原发病的症状和体征原发病的症状和体征 易发生梗塞后出血易发生梗塞后出血50高专班级临床医学概要教程辅助检查 头部头部CT有低密度病灶，低密度区中有高密度有低密度病灶，低密度区中有高密度影提示为出血性梗塞影提示为出血性梗塞 腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出血腰穿可正常，

25、有脑水肿时颅压可升高，出血性梗塞可有红细胞性梗塞可有红细胞 心电图可见心律失常、心肌梗塞等心电图可见心律失常、心肌梗塞等 胸片胸片 脑血管造影脑血管造影51高专班级临床医学概要教程诊断及鉴别诊断 诊断：急骤起病，有定位体征，有栓子来源诊断：急骤起病，有定位体征，有栓子来源 鉴别诊断：与脑出血、脑血栓鉴别鉴别诊断：与脑出血、脑血栓鉴别 有局限性癫痫者应与其它引起有局限性癫痫者应与其它引起癫痫的疾病鉴别癫痫的疾病鉴别52高专班级临床医学概要教程治疗及预后 治疗：包括针对脑部病变的治疗及引起栓塞治疗：包括针对脑部病变的治疗及引起栓塞的原发病的治疗。的原发病的治疗。 脑部病变的治疗与血栓形成相似。主要

26、目的为改善脑循环，减少梗塞范围。排除出血性梗塞后可用抗凝治疗。 预后：死亡率为预后：死亡率为515%，存活者，存活者5060%可复发。可复发。 预防：防治各种原发病。预防：防治各种原发病。53高专班级临床医学概要教程脑出血 病因病因 发病机制发病机制 病理病理 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 治疗及预防治疗及预防 预后预后54高专班级临床医学概要教程病因及发病机制 高血压和动脉硬化并存是最常见的原因高血压和动脉硬化并存是最常见的原因 高血压使脑小动脉形成动脉瘤 高血压引起脑小动脉痉挛，造成远端脑组织坏死、点状出血，出血点融合即成大片出血 脑动脉的外膜和中层较薄

27、弱 高血压导致脑小动脉玻璃样变，使内膜薄弱、破裂形成夹层动脉瘤，容易破裂出血。 其他：先天脑血管畸形；血液病；抗凝药物；脑动脉炎、肿瘤破坏血管壁等。55高专班级临床医学概要教程病理 好发部位好发部位7080%发生于发生于内囊内囊(基底节基底节)区区 按内囊与出血的关系分按内囊与出血的关系分外侧型外侧型(壳核出血壳核出血) 内侧型内侧型(丘脑出血丘脑出血) 混合型混合型 其次发生于脑叶、桥脑、小脑其次发生于脑叶、桥脑、小脑 血肿压迫血肿压迫 周围组织水肿周围组织水肿 颅内压升高颅内压升高 脑组织移脑组织移位位 脑疝脑疝 死亡死亡 急性期后血块溶解急性期后血块溶解 吸收吸收 胶质胶质增生增生 瘢痕

28、瘢痕56高专班级临床医学概要教程临床表现 有高血压病史有高血压病史 多在活动状态下急性发病，迅速进展多在活动状态下急性发病，迅速进展 有明显的全脑症状，头痛、呕吐、意识障碍有明显的全脑症状，头痛、呕吐、意识障碍 血压明显增高血压明显增高 有神经系统的定位体征有神经系统的定位体征 可有脑膜刺激征可有脑膜刺激征57高专班级临床医学概要教程 各部位脑出血特点：各部位脑出血特点： 1基底节区出血基底节区出血 最多见最多见,约占约占6070% 壳核出血：三偏征、两眼可向病灶侧凝视、壳核出血：三偏征、两眼可向病灶侧凝视、优势半球可有失语。优势半球可有失语。 丘脑出血：意识障碍重，对侧偏瘫，中枢性丘脑出血：

29、意识障碍重，对侧偏瘫，中枢性高热、呕吐咖啡样胃内容物。两眼常向内或内下方高热、呕吐咖啡样胃内容物。两眼常向内或内下方凝视，如双侧瞳孔不等大，一般为出血侧散大，指凝视，如双侧瞳孔不等大，一般为出血侧散大，指示已有小脑幕疝形成。示已有小脑幕疝形成。58高专班级临床医学概要教程59高专班级临床医学概要教程60高专班级临床医学概要教程 2脑叶出血或称皮质下白质出血脑叶出血或称皮质下白质出血 约占脑出血的约占脑出血的15% 年轻人多由血管畸形年轻人多由血管畸形 moyamoya病（烟雾病病（烟雾病）引起，老年人常见于高血压动脉硬化，其次为类淀引起，老年人常见于高血压动脉硬化，其次为类淀粉样血管病等。脑叶

30、出血以顶叶最多见，依次为颞、粉样血管病等。脑叶出血以顶叶最多见，依次为颞、枕、额叶枕、额叶 临床症状大致可分为三组：临床症状大致可分为三组： 无瘫痪及躯体感觉无瘫痪及躯体感觉障碍者：头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液需与障碍者：头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液需与蛛网膜下腔出血鉴别；蛛网膜下腔出血鉴别； 有瘫痪和（或）躯体感觉障有瘫痪和（或）躯体感觉障碍者碍者 发病即昏迷者。发病即昏迷者。61高专班级临床医学概要教程62高专班级临床医学概要教程 3脑桥出血脑桥出血 占脑出血占脑出血10左右左右 小量出血小量出血(轻型轻型):意识清楚，交叉瘫，双眼向病灶意识清楚，交叉瘫，双眼向病灶对侧凝视；对

31、侧凝视； 大量出血大量出血(5ml,重型重型)：昏迷早且重：昏迷早且重,四肢弛缓四肢弛缓性瘫性瘫,双侧瞳孔呈针尖样双侧瞳孔呈针尖样,中枢性高热，呼吸不规则，多中枢性高热，呼吸不规则，多于于2448小时内死亡。小时内死亡。 4小脑出血小脑出血 约占脑出血的约占脑出血的10% 发病突然；发病突然； 眩晕明显，频繁呕吐；眩晕明显，频繁呕吐； 枕部疼痛枕部疼痛； 病变侧共济失调；病变侧共济失调； 可见眼球震颤；可见眼球震颤； 颈项强直颈项强直； 颅内压增高明显，昏迷加深，枕大孔疝死亡。颅内压增高明显，昏迷加深，枕大孔疝死亡。63高专班级临床医学概要教程64高专班级临床医学概要教程65高专班级临床医学概

32、要教程 5脑室出血脑室出血 原发性指脉络丛血管出血及室管膜下原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5 cm内出血内出血破入脑室者。破入脑室者。 原发性脑室出血：以前认为罕见，现已证实占脑出原发性脑室出血：以前认为罕见，现已证实占脑出血的血的35。 轻型：头痛，呕吐，项强，轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征（），酷征（），酷似蛛网膜下腔出血；似蛛网膜下腔出血； 重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明弛缓

33、性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。66高专班级临床医学概要教程67高专班级临床医学概要教程辅助检查 常规检查：血尿常规、血糖、肾功等常规检查：血尿常规、血糖、肾功等 头部头部 CT ：发病后立即出现高密度影，并可显示血发病后立即出现高密度影，并可显示血肿的部位、大小、临近水肿带、有否移位及是否破肿的部位、大小、临近水肿带、有否移位及是否破入脑室入脑室 血量的估算：出血量 = 0.5最大面积长轴（cm） 最大面积短轴（cm）层面数 腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多呈血性腰穿：慎重进行，脑脊液压力增

34、高，多呈血性 血管造影：寻找出血原因血管造影：寻找出血原因68高专班级临床医学概要教程69高专班级临床医学概要教程诊断及鉴别诊断 诊断：诊断： 依靠有高血压病史，活动中发病，进展迅速，有不同程度的颅高压症状及神经系统定位体征可做出诊断 鉴别诊断：鉴别诊断： 有意识障碍者应与全身性疾病引起的昏迷鉴别 全脑症状不明显者应与脑梗塞鉴别 与蛛网膜下腔出血鉴别依靠有无定位体征70高专班级临床医学概要教程 脑出血脑出血 脑梗塞脑梗塞 1.发病年龄发病年龄 60岁以下岁以下 多多60岁以上岁以上2.TIA史史 多无多无 常有常有3.起病状态起病状态 活动中活动中 安静状态或睡眠中安静状态或睡眠中4.起病速起

35、病速 急急(分、时分、时) 较缓较缓(时、日时、日)5.血压血压 明显增高明显增高 正常或增高正常或增高6.全脑症状全脑症状 明显明显 多无多无7.意识障碍意识障碍 较重较重 较轻或无较轻或无8.颈强直颈强直 可有可有 无无9.头颅头颅CT 高密度病灶高密度病灶 低密度病灶低密度病灶10.脑脊液脑脊液 血性血性,洗肉水样洗肉水样 无色透明无色透明71高专班级临床医学概要教程治疗 急性期治疗原则急性期治疗原则: 防止进一步出血防止进一步出血 降低颅内压,控制脑水肿 维持生命体征 防止并发症 适合手术的手术治疗 恢复期治疗：促进神经机能恢复恢复期治疗：促进神经机能恢复72高专班级临床医学概要教程老

36、公啊，你醒醒！73高专班级临床医学概要教程（一）急性脑出血的内科治疗 1、一般治疗、一般治疗 （1）卧床休息：一般应卧床休息）卧床休息：一般应卧床休息24周周，避免情绪激动及血压升高。，避免情绪激动及血压升高。 （2）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开。开。 74高专班级临床医学概要教程 （3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或）吸氧：有意

37、识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象的患者应给予吸氧。有缺氧现象的患者应给予吸氧。 （4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第23天即应鼻饲。天即应鼻饲。 （5）对症治疗：过度烦躁不安的患者可适量）对症治疗：过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。75高专班级临床医学概要教程 （6）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染。洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染。 （7）观察病情：严密注意患者

38、的意识、瞳）观察病情：严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变，有条件时应对孔大小、血压、呼吸等改变，有条件时应对昏迷患者进行监护。昏迷患者进行监护。 76高专班级临床医学概要教程 2、调控血压、调控血压 脑出血患者血压的控制并无一定的标准，应视患者脑出血患者血压的控制并无一定的标准，应视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则：因、发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则： （1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反

39、射性自我调节，应血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。治疗。77高专班级临床医学概要教程 （2）血压）血压200/110mmHg时，在降颅压的同时可时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或或180/105mmHg左右；收缩压在左右；收缩压在170200mmHg或舒张压或舒张压100110mmHg，暂时尚可，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必

40、要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压能造成脑低灌注。收缩压165 mmHg或舒张压或舒张压95mmHg，不需降血压治疗。，不需降血压治疗。 （3）血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。）血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。78高专班级临床医学概要教程 3、降低颅内压、降低颅内压 （1）甘露醇：其渗透压约为血浆的）甘露醇：其渗透压约为血浆的4倍，用药后血浆倍，用药后血浆渗透压明显增高，使脑组织的水分迅速进入血液中，经渗透压明显增高，使脑组织的水分迅速进入血液中，经肾脏排出，大约肾脏排出，大约8g甘露醇带出甘露醇带出1

41、00ml水分。一般用药水分。一般用药后后10分钟开始利尿，分钟开始利尿，23小时作用达高峰，维持小时作用达高峰，维持46小时，有反跳现象。可用小时，有反跳现象。可用20甘露醇甘露醇125250ml快速静脉滴注，快速静脉滴注，68小时小时1次，一般情况应用次，一般情况应用57天天为宜。颅内压增高明显或有脑疝形成时，可加大剂量，为宜。颅内压增高明显或有脑疝形成时，可加大剂量，快速静推，使用时间也可延长。快速静推，使用时间也可延长。79高专班级临床医学概要教程 （2）呋喃苯胺酸（速尿）：一般用）呋喃苯胺酸（速尿）：一般用2040mg静注静注，68小时小时1次，与甘露醇交替使用可减轻二者的不次，与甘露

42、醇交替使用可减轻二者的不良反应。良反应。 （3）甘油果糖：其渗透压约相当于血浆的）甘油果糖：其渗透压约相当于血浆的7倍，起作倍，起作用的时间较慢，约用的时间较慢，约30分钟，但持续时间较长（分钟，但持续时间较长（612小时）。可用小时）。可用250500ml静脉滴注，每日静脉滴注，每日12次次，脱水作用温和，一般无反跳现象，并可提供一定的，脱水作用温和，一般无反跳现象，并可提供一定的热量，肾功能不全者也可考虑使用。甘油盐水溶血作热量，肾功能不全者也可考虑使用。甘油盐水溶血作用较多，不推荐使用。用较多，不推荐使用。80高专班级临床医学概要教程 （4）皮质类固醇激素虽可减轻脑水肿，但易引起感）皮质

43、类固醇激素虽可减轻脑水肿，但易引起感染、升高血糖、诱发应激性溃疡，故多不主张使用。染、升高血糖、诱发应激性溃疡，故多不主张使用。 （5）大量白蛋白（）大量白蛋白（20g，每日，每日2次），可佐治脱水，次），可佐治脱水，但价格较贵，可酌情考虑使用。但价格较贵，可酌情考虑使用。 在使用脱水药物时，应注意心肾功能，特别是老年在使用脱水药物时，应注意心肾功能，特别是老年患者大量使用甘露醇易致心肾功能衰竭，应记出入量患者大量使用甘露醇易致心肾功能衰竭，应记出入量，观察心律及心率变化；甘油盐水滴注过快时可导致，观察心律及心率变化；甘油盐水滴注过快时可导致溶血；速尿易致水电解质紊乱特别是低血钾，均应高溶血；

44、速尿易致水电解质紊乱特别是低血钾，均应高度重视。度重视。81高专班级临床医学概要教程 4、止血药物、止血药物 病情稳定时一般不用，少数患者在出血早期（多在病情稳定时一般不用，少数患者在出血早期（多在24小时内）有可能继续出血，可用止血药；若有凝血功小时内）有可能继续出血，可用止血药；若有凝血功能障碍，可应用，时间不超过能障碍，可应用，时间不超过1周。周。 5、亚低温治疗、亚低温治疗 亚低温治疗是辅助治疗脑出血的一种方法，初步的基亚低温治疗是辅助治疗脑出血的一种方法，初步的基础与临床研究认为局部亚低温是一项有前途的治疗措础与临床研究认为局部亚低温是一项有前途的治疗措施，而且越早用越好。有条件的单

45、位可以试用，并总施，而且越早用越好。有条件的单位可以试用，并总结经验。结经验。 6、康复治疗、康复治疗 早期将患肢置于功能位，如病情允许，危险期过后，早期将患肢置于功能位，如病情允许，危险期过后，应及早进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。应及早进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。82高专班级临床医学概要教程（二）手术治疗 去骨瓣减压术对颅压非常高的减压较充分去骨瓣减压术对颅压非常高的减压较充分，但创伤较大，已经较少单独采用；，但创伤较大，已经较少单独采用； 内窥镜血肿清除术只有少数医院在试行阶内窥镜血肿清除术只有少数医院在试行阶段；段； 钻孔穿刺碎吸术对脑组织损伤较大已基本钻孔穿刺碎吸

46、术对脑组织损伤较大已基本不用；不用； 小骨窗手术止血效果较好，比较适合血肿小骨窗手术止血效果较好，比较适合血肿靠外的脑出血，对深部的血肿止血往往不够靠外的脑出血，对深部的血肿止血往往不够彻底，对颅压较高者，减压不够充分；彻底，对颅压较高者，减压不够充分；83高专班级临床医学概要教程 适用于各种血肿，但适用于各种血肿，但由于不能在直视下止血，可能发生再出血，优由于不能在直视下止血，可能发生再出血，优点是简单、方便、易行，在病房及处置室即可点是简单、方便、易行，在病房及处置室即可完成手术，同时由于不需要复杂的仪器设备，完成手术，同时由于不需要复杂的仪器设备，术后引流可放置时间较长，感染机会较少，现

47、术后引流可放置时间较长，感染机会较少，现已在国内广泛开展。目前正在利用已在国内广泛开展。目前正在利用YL-型穿型穿刺针进行刺针进行多中心、随机对照研究多中心、随机对照研究，不久将能取，不久将能取得较客观的评价。全脑室出血采用脑室穿刺引得较客观的评价。全脑室出血采用脑室穿刺引流术加腰穿放液治疗很有效，即使深昏迷患者流术加腰穿放液治疗很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。也可能取得良好的效果。84高专班级临床医学概要教程预后及预防 预后：决定于出血部位、出血量及是否有合预后：决定于出血部位、出血量及是否有合并症。轻型脑出血经治疗后可明显好转，重并症。轻型脑出血经治疗后可明显好转，重症者死亡率

48、高，多在数小时至数天内因脑疝症者死亡率高，多在数小时至数天内因脑疝死亡，昏迷一周以上者常死于并发症死亡，昏迷一周以上者常死于并发症 预防：重点在于防治高血压预防：重点在于防治高血压85高专班级临床医学概要教程蛛网膜下腔出血（SAH） 概念概念 病因病因 发病机制及病理发病机制及病理 临床表现临床表现 辅助检查辅助检查 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 治疗治疗86高专班级临床医学概要教程概念及病因 概念：各种原因出血血液流入蛛网膜下腔概念：各种原因出血血液流入蛛网膜下腔 自发性：原发性；继发性 外伤性 病因：病因：最常见的病因是先天性动脉瘤最常见的病因是先天性动脉瘤 其次是血管畸形其次是血管畸形 高血压动脉硬化高血压动脉硬化 动脉炎动脉炎 血液病血液病87高专班级临床医学概要教程88高专班级临床医学概要教程临床表现 青壮年多发青壮年多发 发病突然，可以有用力、激动等诱因。发病突然，可以