病历质量监管管理制度

1、沱牌中心卫生院病历质量监控管理制度一、病历质量书写要求：1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按四川省 病历书写规范 要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写， 字迹清楚，不得涂改。门诊病 历当时完成，住院病历 24 小时内完 成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历 由病人本人保管， 住院 病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人 出院后一 周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。 病 人出院后需复印病历， 必须由本人或委托直系亲属， 由病案室专 人将病历进行复 印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复 印。2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每

2、年需完成60 份住院病历（详见台 一医住院医师病历书写制度具体规定 ）。进修 实习生必须经科主任、带教老 师考核后方可书写完整住院病历，上 级医生必须对每一份病历进行审查、 修改并 签名，合格后方可归档。 进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。 主治医生首 次病程录必须在病人入院后 48 小时内完成。科主任必须对本科室住 院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必 须及时记录病人 的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果 和意义、上级医生（三级查房） 查房意见；记录与病人或家属告知 的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改 医

3、嘱理由。抢救病人 必须记录时间（到时、分）。首次病程录是由经治医生或值 班医生书 写的第一次病程记录， 应当在病人入院后 8 小时内完成。 病程录原 则上 一般病人（二级护理以下）每三天记一次，重病人每天记，病 情变化随时记录。 不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字 迹应可辨认，不得刮、粘、涂等 方法去除原字迹。4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特 殊治疗及不良反 应明显的治疗方案， 均必须有医疗活动知情同意书， 需病人本人签字同意，为防 止对病人产生负面效应，对一些癌症病 人、病情严重患者，可采用病人本人委托 其直系亲属谈话、签字。 委托书同时附在病程录中。5、护理

4、记录由护理部另行制订。6、以上未列出的其他要求以病历书写规范为准。二、病历质量检查奖惩规定1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查，根据四 川省住院病历质量检查评分标准 （2012 版），病历量化考核 >90 分 为合格病历， <90 分为不合 格病历。2、对于不合格病历，一经发现要求立即予以整改，并给予经济 处罚。处罚额度 为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月 科室出院人数。3、病历质控小组每月检查结果将在医疗质量通讯中通报。4、对不合格病历实行登记制度，年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩 依据。病历书写制度一、病历书写的一般要求：（一）病历记录一律用钢笔（蓝

5、或黑墨水）或圆珠笔书写，力求 字迹清楚、用字 规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物 过敏，须用红笔标明。病历不 得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。（二）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。（三）病历一律用中文书写， 疾病名称或个别名词尚无恰当译名 者，可写外文原 名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、 手术应按照疾病和手术分类等 名称填写。（四）简化字应按国务院公布的 “简化字总表 ”的规定书写。（五）度量衡单位均用法定计量单位， 书写时一律采用国际符号。（六）日期和时间写作要规范，例如 1989.7.30.4SX（） 20 am SX或 5pm。（七）病历的每页均应填

6、写病人姓名、住院号和页码。各种检查 单、记录单均应 清楚填写姓名、性别、住院号及日期。（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写， 要突出中 医特色。二、门诊病历书写要求：（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄） 、职业、 籍贯、工作单位 或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体 征和阴性体征、诊断或印象及治疗 处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面 体检，病情如有 变化可随时进行全面检查并记录。（三）重要检查化验结果应记入病历。（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写 上“同上 ”或“同 前”。 两次不能确

7、诊应提请上级医师会诊或全科 会诊，详细记载会诊内容及今后 诊断计划，以便复诊时参考。（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、 日期及诊断用药， 要逐项填写。年龄要写实足年龄， 不准写 “成 字。（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容， 医师签全名，未 经诊治病人，医师不得开诊断书。（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病 历上写明住院的 原因和初步诊断，记录力求详尽。（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下 几点：（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间， 记录时详至时、 分（二）必须

8、记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医 师的会诊或转接等 内容。四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记 录，以不延误抢救为前提。四、住院病历（完整病历）书写要求：（一）住院病历由实习医师、试用期住院医师或无处方权的进 修医师书写。（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性 别、年龄、职业、 籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既 往史、家族史、个人生活史、月经史、 婚育史、体格检查、化 验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等， 医 师签全名。（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，

9、最迟须 在病人入院后 24 小时内完成。 急症、危重病人可先书写详细的 病程记录，待病情允许时再完成住 院病历。须行紧急手术者， 术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接 收大批病 人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查， 应在 住院医师指导下进 行。（五）住院病历必须由 5 年以上上级医师及时审阅， 做必要的 修改和补充。修改 住院病历应用红墨水。修改后，修改者用红 墨水签名。被修改六处以上者应重新 抄写。五、入院记录书写要求：（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相 同，能反映疾病的 全貌，但内容要重点突出，简明

10、扼要。（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入 院后 24 个时内完 成。（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、 家族史及体格检 查中与本病无关的资料可适当简化， 但与诊断 及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料 必须具备。六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住 院医师和无处方权 的进修医师书写再次入院病历，住院医师书 写再次入院记录。（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录， 应按住院病历和入 院记录的要求及格式书写，可将过去的住院 诊断列入既往史中。（三）书写再次入院记录时， 应将过去病历摘要以及

11、上次出 院后至本次入院前的 病情与治疗经过，详细记录于病历中。对 既往史、家族史等可从略但如有新情 况，应加以补充。（四）病人再次入院后， 医师应去病案室将上次入院记录调出， 并置于再次入院 记录之后。（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院 病历和入院记录。七、表格式病历的书写要求与格式：（一）表格式病历必须包含有住院病历要求的全部内容。二）实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，表格病历由住院医师 以上技术职称的医师填写。（三）表格式病历入院记录的内容同入院记录的内容。八、病历中其它记录的书写要求：（一）病程记录： 入院后的首次病程记录在病人入院后及时完 成，由住院医师

12、或 值班医师完成， 应包括主要临床症状和体征， 实验室检查，诊断和诊断依据，初 步诊疗计划，重危病人观察 病情变化的注意事项。 病程记录应包括病情变化 （症 状、体征）、 上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见， 实验室检查和特殊 检 查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的 更改及理由，各种会 诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的 依据。病程记录由经治医师记录，一般 病人每 l 2 天记录一 次，慢性患者可 3 天记录一次， 重危病人或病情突然恶化 者应 随时记录。（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、 术后总结，均应 及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。

13、 ?（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结， 接班医师写出 接班记录，阶段 小结由经治医师负责记录在病程记录内。（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较 为详细的转诊、转 科、转院记录。转院记录最后由科主任审查 签字，报医务科或业务副院长批准。（五）出院记录和死亡记录应在当日完成， 出院记录内容包括病历摘要及各项检 查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、 效果，出院时情况、出院后处理方案 和随诊计划，由经治医师 书写，并同时抄写于门诊病历中，以便门诊复查参考。 死亡记 录的内容除病历摘要、 治疗经过外， 应记载抢救措施、 死亡时间、 死亡原 因。由经治医师书写或当班医师书写，

14、主治医师审查签 字。凡做尸检的病例应有 详细的尸检记录及病理诊断， 死亡病 例应有详细的死亡讨论。死亡讨论至少在一 个月内完成并有记 录。（六）中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和 治疗内容。（七）住院医师病历书写要求：1、每年至少书写住院病历 60 份；甲级病历率 90%；2、病历主要内容由本人记录书写，按病历书写规范执行；3、第一年未取得执业执照的， 应经过本医疗机构合法执业的医 务人员审阅、修 改并签名；4、在急诊、 辅助科室轮转不要求书写病历， 在病房连续时间 <1 年，可按月计算， 但至少取连续 4 个月的平均数。5、本人将所写病案号登记在下发的登记本上，每月5 号

15、前上交月相关资料到医 教管理处汇总。处方评价制度 1、处方的一般项目的书写必须齐全、规范，字 迹清楚， 不得涂改，若有修改， 必须在修改处签名及注明修改 日期。2、处方内容的书写必须符合 “处方质量管理规范 ”中的第二条第712 款。3、无正当理由使用三联抗菌物者，即视为不合格处方，若特殊 情况必须使用， 应在处方正文第一行写明简要理由。4、处方开具的其他要求必须符合 “处方质量管理规范 ”中所规定 的要求。5、处方检查的具体项目、要求详见 “门诊（病房）处方检查评 分表（试 行） ”，其中纳入规定病种（指各类恶性肿瘤、系统 性红斑狼疮、血友病、再生 障碍性贫血、 精神分裂症、 情感 性精神病

16、及慢性肾功能衰竭的透析治疗和列入诊 疗项目的器 官移植后的抗排异治疗）和高血压、冠心病、肺结核、糖尿病、 慢性 肝炎等需长期服药的慢性病、 老年病，处方不超过一个月 量。但医师必须注明理 由。6、处方医师应具备执业医师资格， 并到医务管理处注册签名留 样。7、处方考核分数 95分 者为合格， 94 分以下者为不合格，不 合格处方扣月奖 10 元/份，严重不合格处方扣月奖 20 50 元 /份。8、质管科负责每月的处方量化考核， 对不合格处方实行登记制， 对于存在问题 较严重处方在医疗质量通讯上予以通报。 关于病历质量时间行为程序监控考核办法的通知各科室： 为着力贯彻执业医师法，努力提高医疗质量

17、，并确 保基础医疗活动运行的安全、 稳定、有效，从源头上防范纠纷 的发生， 在全面执行既有规章制度的基础上， 对 医院临床医疗 活动实施时间 行为程序进行监控考核，办法如下：一、监控及考核项目（一）时间程序：考核 12 个位点1、接诊时含住入或转入即刻的时间及医师诊视即刻的时间。2、医嘱开列时间。3、查房时指查某一病员的具体时间。4、首次病程录应当在患者入院后 8 小时内完成。5、医嘱修改时间。6、病程记录时间。7、病情变化时间及医生到位的准确时间。8、抢救、应急处理的准确时间。9、上级医师诊视时间。10、与家属沟通的具体时间。11、术后首次病程记录时间。12、转科记录，包括转出记录、转入记录

18、时间。 以上 12 个时 间位点要求记录到日、时、分。（二）行为程序考核1、医嘱部分 4 个位点 开列时间及签名确切清楚。 医嘱 符合治疗原则。 符合书写规范。 不得涂改。2、病程记录部分 首次病程录：须记录病例特点、 诊断依据、 鉴别诊断、初步诊断、诊疗计划。 首次病程录须由本院经治 医师完成后签全名， 无署名或署名字迹无法辨认的记 录为不 合格。 病程记录中每周必须有医疗组长查房分析意见。 实行三级负责制的须记录二级医生分析意见。 明确反映病情 变化， 必须有生命指征、 症状、 体征、 客观证据变化情况 的记录。 反映治疗变更动机、原因。 对各种（类）检查 单的阳性结果要充分结合临床分析。 48 小时内必须有二级 医生或医疗组长分析意见， 内容包括补充病史和体征、 诊断依 据与鉴别诊断的分析， 以及治疗计划。 诊断术语以国际疾病 分类即 ICD 编码为标准，规范使用。 出院记录不得涂改或 有漏项。 有与病人及家属沟通的记录。 各类知情同意书 必须有患者或家属签名。二、考核办法1、抽检病历不少于开放病床数的 1/3。2、受检病历由检查者与科室共同随机抽定。3、受检科室安排人员同考，发现问题