病例分析样题

1、2012 年上海市住院医师规范化培训结业综合考核病例分析样题题干：男性， 76岁。入院前 3 小时突发意识丧失，呼之不应，面色苍白、全身冷汗， 无口吐白沫、无四肢抽搐及大小便失禁。持续约5 分钟后自行清醒，诉头晕、心前区闷痛。急送医院途中，呕吐 1 次，为胃内容物。T 36 P 59 次/ 分 R 24 次/ 分 BP 150/95 mmHg。 推车入病房，平卧位，神志清楚，急性病容，表情痛苦，面色苍白。皮肤黏膜未见紫 绀、黄染。 颈静脉无怒张。 心尖搏动未见弥散， 未触及震颤， 叩诊心脏浊音界稍向左下扩大， 心率 59次/分，心律齐，未及杂音。 两肺呼吸音粗， 两下肺底可及极少量细湿罗音。

2、腹平软， 无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（） 。实验室检查： 血常规 WBC11.5×109/L，N 0.61 。 胸片：两肺纹理稍增多，主动脉增宽，心影增大，符合主动脉型心脏改变。对应考住院医师的提示：口试将完成以下3 项内容：1. 为对该患者进行正确的病例分析，您需要补充的资料可向考官询问？2. 您将根据所得的资料主动进行规范化病例分析程序。3. 最后您需回答 4 个本学科的专业问题。完整病例：李××，男性， 76 岁。入院前 3 小时饮 2 两白酒后，洗脚站立时突发意识丧失，呼之 不应，面色苍白、全身冷汗，无口吐白沫、无四肢抽搐及大小便失禁。持续约 5 分

3、钟后自行 清醒，诉头晕、胸前区闷痛， 1 小时以上，含服硝酸甘油缓解不明显。急送医院途中，呕吐 1 次，为胃内容物。胸痛发展为压榨样，发作持续达3 小时。既往有“冠心病”史 4 年余，平时服用麝香保心丸、丹参，偶有胸闷发作，无胸痛，快步走时感气促，无夜间阵发气急及 端坐呼吸。有“高血压”史 10 年，最高血压 190/110mmHg，服用络活喜，血压控制尚可。 4 年前曾患有“脑梗死” ，继之右侧肢体麻木、肌力减退至今。有“糖尿病”史 3 年，服用达 美康，血糖控制较理想。有长期吸烟史（ 30年以上），1 包/ 日，饮白酒 2 两/ 每天（ 25年）。体检： T36 P52 次/分 R24 次

4、/分 BP150/95mmHg 推车入病房，平卧位，神志清楚，急性病容，表情痛苦，面色苍白。皮肤黏膜未见紫 绀、黄染。 颈静脉无怒张。 心尖搏动未见弥散， 未触及震颤， 叩诊心脏浊音界稍向左下扩大， 心率 52次/分，心律齐，未及杂音。 两肺呼吸音粗， 两下肺底可及极少量细湿罗音。 腹平软， 无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（） 。左侧肢体肌力°，右侧°，生理反射存在， 病理征未引出。辅助检查：（1）心电图 窦性心律，心室率 52次/分；、 avF 见病理性 Q波， ST段、 avF 弓背向上抬高 0.25 mv -0.4mv ；ST段 V4、 V5压低 0.1 mv -0

5、.2mv ； RV3、4、 5及 V7、 8、 9导联 无急性 ST段抬高，无异常 Q波； P-P规则， R-R规则， P-R无固定关系，房率室率，心房 率 80 次 /min ，心室率 52 次 /min 。（2）实验室检查 血 WBC11.5× 109/L ，N0.61；即刻血糖 12.2mmol/L ；CPK94.3u/L（当 天）、737u/L（24h）、2149u/L（48h，其中 CK-MB146u/L）；LDH480u /L （ 48h）；肌钙蛋白 （+）； D二聚体（ +）；肝、肾功能无异常。（ 3）胸片 两肺纹理稍增多，主动脉增宽，心影增大，符合主动脉型心脏改变。得

6、分要点：1. 还需要询问哪些相关的病史？（ 10 分）归纳病史特点。 （ 10 分） 意识丧失的诱因： 饮 2两白酒后，洗脚站立时出现晕厥； （1 分） 伴随症状、持续时间： 意识清醒后继发症状：晕厥清醒后，出现胸痛，并发展为压榨样（ 1分），发作持续达 3 小时以上，含服硝酸甘油缓解不明显。 （1分） 既往病史： 既往有“冠心病”史 4 年余，（1 分）平时服用麝香保心丸、丹参，偶有胸 闷发作，无胸痛，快步走时感气促，无夜间阵发气急及端坐呼吸。（ 1 分）有“高血压”史10年，（1分）最高血压 190/110mmHg，服用络活喜，血压控制尚可。 （1 分） 4年前曾患有 “脑梗死”，继之右侧

7、肢体麻木、肌力减退至今。 （ 1分）有“糖尿病”史 3 年，服用达美康， 血糖控制较理想。 （1 分）有长期吸烟史（ 30年以上）， 1包/ 日，饮白酒 2两/每天。（1分）（2）本病例的病史特点：男性，老年； （ 1分）饮 2 两白酒、洗脚站立时突发意识 丧失持续 5 分钟；（2 分）清醒后持续胸前区压榨样闷痛3小时；（ 2 分）休息及含服硝酸甘油胸痛不能缓解。 （ 2 分）有冠心病、高血压病、脑梗死、糖尿病史；（2 分）长期吸烟及饮白酒史。 （1 分）2. 还应做哪些体格检查？（ 10 分）（ 1）补充体检的重点：左侧肢体肌力°，右侧°（ 2 分），生理反射存在（ 1

8、分），病理征未引出。 （1 分） （2）本病例的查体特点为：心动过缓、面色苍白； （1分） BP150/95mmH；g（ 1分）表情痛苦； （1分）双下 肺极少量细湿罗音； （1 分）除右侧肢体肌力稍下降外， 无其他神经系统阳性体征。 （1 分） 总之本病例缺乏对诊断有特别提示作用的阳性体征， 要明确诊断尚需借助以下辅助检查获得 佐证。3. 需要做哪些辅助检查？（ 10 分）（1）心电图 窦性心律， 心室率 52次/分； 、 avF 见病理性 Q波，ST、avF 弓背向上抬高 0.25 mv -0.4mv ； STV4、V5压低 0.1 mv -0.2mv ； RV3、4、5及 V7、 8、9

9、导联无急性 ST段抬高，无异常 Q波； P-P 规则， R-R规则， P-R无固定关系，房率室率，心房率80次/min ，心室率 52 次/min 。（3 分）（2）实验室检查：即刻血糖 12.2mmol/L ；（1 分）CPK94.3u/L（当天）、737u/L（24h）、 2149u/L （48h，其中 CK-MB146u/L）；（2分） LDH480 u/L （48h）；（1分）肌钙蛋白（ +）；（1 分） D二聚体（ +）；（1分）肝、肾功能无异常。 （1 分）4. 该患者可能的诊断是什么？并陈述诊断依据（10分）和鉴别诊断要点。 （10 分）诊断：冠状动脉硬化性心脏 病，急性下壁心肌

10、梗死（Acute Myocardial Inferirwall Infarction ）、心律失常度房室传导阻滞 （ Atrioventricular Block ， AVB）、心原性 晕厥 （Cardiac Syncope） 、 Killap 级；（ 2 分）高血压病 3 级2 型糖尿病。 诊断依据：（极高危组） ；（1 分）（1 分）（ 1）老年男性，有冠心病、高血压病、糖尿病、脑梗死史，有长期吸烟的冠心病高危 险因素，饮白酒为诱因。 （1 分）（2）突发意识丧失 1 次后持续胸前区闷痛 3 小时。（1 分）（3）体检 急性痛苦面容；高血压；心界向左下扩大，心室率52 次/分；两肺底少许湿

11、罗音；右侧肢体肌力°。 （1 分）（ 4）心电图： oAVB，心房率 80次/min ，心室率 52次/min ；急性下壁心肌梗死图像， 、 avF见病理性 Q波， ST、 avF 弓背向上抬高 0.25 mv -0.4mv ，STV4、V5压低0.1 mv -0.2mv 。（ 2 分）（ 5） CPK及 CK-MB明显升高； LDH升高；肌钙蛋白血、 D二聚体（ +）。（1分） 鉴别诊断要点（至少三项） ：本病例的鉴别主要围绕突发意识障碍进行。（1）单纯性晕厥：发作多有明显诱因、晕厥前有短时前驱症状；最常发生于直立位或 坐位；晕厥时血压下降、心率减慢，面色苍白且持续至晕厥后期；恢复

12、较快、无明显后遗症 状；多见于体弱的年轻女性，本病例与之不符合。 （3 分）（2）体位性低血压：发生于患者采取直立位或持久站立时而无其他诱因；前驱症状不 明显；只有血压急剧下降而心率变化不大；晕厥持续时间较短；本病例不符合该诊断。 （ 3 分）（3）短暂脑缺血发作：晕厥发作时间短、一般无后遗症、有反复发作的倾向、伴有眩 晕、视觉障碍、语言障碍、耳鸣等情况。 （2 分）（4）癫痫发作：癫痫大发作时面色略发绀、血压正常或稍高，常有咬破舌头或尿失禁 等现象，瞳孔散大、对光反射消失，巴氏征阳性，发作期和间隙期脑电图有特征性改变；癫呆立或呆坐不动， 对外界无反 脑电图有特征性改变。本病例1 分）挽救濒死

13、心肌，防痫小发作多见于儿童， 发作时病人突然中止正在进行的动作， 应，发作与消失突然而迅速，发作过后能立即恢复原来动作， 不符合癫痫诊断。 （2 分）5. 陈述该患者的治疗原则和具体措施。 （10分） 原则：（3 分） 积极减轻心脏前后负荷，降低心肌耗氧，改善心肌微循环，止梗死面积扩大，缩小缺血范围， （1 分）防治各种并发症，如心律失常（ 1 分）。治疗方案1）一般治疗：绝对卧床休息至少一周， （ 0.5 分）防止便秘，可使用缓泻剂。 （ 0.5分）（ 2）严密监测：血压、心律失常的情况，直至病情稳定。（0.5 分）（ 3）吸氧：给予鼻导管吸氧。 （0.5 分）（4）缓解疼痛：二硝酸异山梨醇

14、10mg溶于 5%葡萄糖 100ml 静脉滴注 30g -100 g/min ，如有低血压（收缩压 90mmHg、严重心动过缓（心率 50 次 /min 不宜使用； 吗啡 3mg静脉注射，必要时每 5 分钟重复一次，总量不超过 15mg，老年患者需注意低血压、 呼吸抑制的副作用。 （1 分）（5）极化液疗法：氯化钾 1.5g 、常规胰岛素 8u、10%门东酸钾镁 20ml 加入 10%葡萄糖 500ml 中静脉滴注，可促进心肌细胞摄取和代谢葡萄糖、稳定细胞膜。 （1 分）（6）缓慢阻滞型心律失常的治疗：对心室率明显减慢的患者如无高血压可慎用异丙肾 或阿托品治疗， 但可加重心肌耗氧量， 阿托品

15、0.5mg-1.0mg 静脉注射。 还可应用糖皮质激素。 （0.5 分）药物无效、 反复阿斯发作或发生明显副作用可考虑临时安装人工心脏起搏器。（0.5分）（7）抗血小板治疗：拜阿司匹林 100 mg/d口服，氯吡格雷（波立维） 300 mg/第一天， 以后 75mg/d 口服。（1 分）（8）抗凝治疗：老年病人可采用低分子肝素抗凝，应用方便、出血并发症低、疗效优 于或等同于普通肝素，一般无需做凝血系列监测。本患者应用低分子肝素 0.4ml Bid 脐周 皮下注射两周为一疗程。 （ 0.5 分）（9）再灌注治疗：有适应证的老年病人，可采取溶栓治疗或介入治疗，可提高疗效、 减少死亡率、改善预后，

16、该老年人有多种疾病、考虑采取积极的再灌注治疗风险大，不必采 用溶栓治疗。 （0.5 分）6. 专业提问： 20分（每题 5 分）问题应有标准答案1）重症肺部感染的诊断标准是什么？（ 1）主要标准：需要机械通气； 48 小时内肺部浸润扩大 50%；感染性休克或 需要应用血管活性药物 >4 小时；急性肾衰竭，尿量 <80ml/4h 或非慢性肾功能不全患者血 清肌酐 >2ug/dl 。（2）次要标准：呼吸频率 30 次/分； PaO2 /FiO2<250 ；双侧或多叶炎症； 收缩压 <90mmH；g 舒张压 <60mmH。g凡符合一条主要标准或两条次要标准，可诊断

17、为重症肺部感染。2）老年多器官功能衰竭 （MOFE）的定义是？老年多器官系统功能衰竭 （Multiple Organ System Failure in elderly， MOSFE是） 指老年人（ 60 岁）在老化和多种慢性疾病的基础上，遭受严重创伤、休克、感染及外科大 手术等急性损害 24 h 后，除心、肺、肝、肾及脑等重要脏器的功能发生衰竭外，也可有血 液、消化、神经及免疫系统的功能衰竭称为老年多器官系统功能衰竭。3）根据该患者的临床表现请总结老年病的特点。（1）一人多病，患病数随增龄而增加；（2）临床症状隐匿及不典型；（ 3）发展迅速、突发易变、猝死发生率高；（ 4）并发症多；（5）明显受心理精神因素的影