肌松药及肌松监测和拮抗

1、肌松药及肌松监测和拮抗肌松药及肌松监测和拮抗合肥市滨湖医院麻醉科合肥市滨湖医院麻醉科 杨杨 恒恒N2 N2 胆碱受体阻滞药又称骨骼肌松弛药胆碱受体阻滞药又称骨骼肌松弛药( (简称简称肌松药，肌松药，skeletal muscular relaxants)skeletal muscular relaxants)，- - 能选择性地作用于运动神经终板膜上的能选择性地作用于运动神经终板膜上的N2 N2 受体，阻断神经冲动向骨骼肌传递，导受体，阻断神经冲动向骨骼肌传递，导致肌肉松弛。致肌肉松弛。肌松药的概念：肌松药的概念：肌肉松弛药，能松弛骨骼肌，肌肉松弛药，能松弛骨骼肌，但无镇静、麻醉和镇痛作用但无

2、镇静、麻醉和镇痛作用阻滞性质阻滞性质: : 去极化去极化, , 非去极化非去极化作用时效作用时效: : 超短时效、短时效超短时效、短时效 中时效、中时效、 长时效长时效化学结构化学结构: : 琥珀胆碱琥珀胆碱 甾类甾类 苄异喹啉类苄异喹啉类肌松药的分类：肌松药的分类：去极化肌松药作用机制：去极化肌松药作用机制：这类药物与运动神经终板膜上的这类药物与运动神经终板膜上的N2 N2 受体结合，使肌受体结合，使肌细胞膜产生持久去极化作用，对细胞膜产生持久去极化作用，对ACh ACh 的反应减弱或的反应减弱或消失，导致骨骼肌松弛。消失，导致骨骼肌松弛。 用药早期可出现短时肌束颤动，这与药物作用于不同用药

3、早期可出现短时肌束颤动，这与药物作用于不同部位骨骼肌去极化出现的时间快慢有关。部位骨骼肌去极化出现的时间快慢有关。 连续用药可出现快速耐受性。连续用药可出现快速耐受性。 抗抗AChE AChE 药不能拮抗其肌肉松弛作用，反而使肌肉松药不能拮抗其肌肉松弛作用，反而使肌肉松弛增强弛增强 治疗量并无神经节阻断作用，反而有兴奋作用。该类治疗量并无神经节阻断作用，反而有兴奋作用。该类药物的代表药物为琥珀酰胆碱药物的代表药物为琥珀酰胆碱非去极化肌松药特点：非去极化肌松药特点：非去极化肌松药作用机制：非去极化肌松药作用机制：又称竞争型肌松药又称竞争型肌松药(competitive muscular (com

4、petitive muscular relaxants)relaxants)，能与，能与ACh ACh 竞争骨骼肌运动终板膜竞争骨骼肌运动终板膜上的上的N2 N2 胆碱受体，本身无内在活性，但可通胆碱受体，本身无内在活性，但可通过阻断过阻断ACh ACh 与与N2 N2 胆碱受体结合，使终板膜不胆碱受体结合，使终板膜不能去极化，导致骨骼肌松弛。能去极化，导致骨骼肌松弛。作用时效作用时效n起效时间：给药至产生最大肌松之间的时间起效时间：给药至产生最大肌松之间的时间n临床时效临床时效: : 给药至肌颤搐给药至肌颤搐T1T1恢复恢复25%25%之间的时间之间的时间n总时效：给药至肌颤搐总时效：给药至

5、肌颤搐T1T1恢复恢复95%95%之间的时间之间的时间n恢复指数恢复指数: : T1T1从基础值的从基础值的25%25%恢复到恢复到75%75%的时间的时间肌松药的临床应用肌松药的临床应用在麻醉中的主要应用在麻醉中的主要应用n1.1.气管插管气管插管( (intubationintubation) ) 去极化肌松药去极化肌松药-琥珀胆碱琥珀胆碱 非去极化肌松药非去极化肌松药-潘库溴铵、维库溴铵、潘库溴铵、维库溴铵、 阿曲库铵、米库氯铵、罗库溴铵阿曲库铵、米库氯铵、罗库溴铵n2.2.肌松的术中维持肌松的术中维持 满足手术需要满足手术需要n3. 3. 其他：其他：ICU ICU 及治疗痉挛性疾病及

6、治疗痉挛性疾病 缩短肌松药起效时间1,2n增加药物剂量n小剂量预注法n联合应用不同类型的肌松药1. Abdulatif M J Clin Anesth. 1996 Aug;8(5):376-81 2. Naguib M Can J Anaesth. 1994 Oct;41(10):902-7 术中肌松维持n中时效肌松药（维库溴铵、阿曲库铵）最常用；n甾类肌松药长时间应用有蓄积作用，起因于代谢产物的活性作用；n苄异喹晽类肌松药 长时间应用无蓄积反应。（Hoffman消除和酶解）联合使用肌松药1n联合使用肌松药的原则：非去极化肌松药之间联合应用，先使用长效肌松药，后使用短效肌松药。n非去极化肌松药

7、复合使用的临床意义： 1.协同作用，使肌松药作用明显增加，减少肌松药用量；2.降低不良反应，减少组胺释放和心血管系统的影响；3.加快药物起效时间；4.降低病人的医疗费用，因有些肌松药合用，可降低用药量。1. Kim DW, Joshi GP ,et al.Anesth Analg. 1996 Oct;83(4):818-22. 琥珀胆碱琥珀胆碱(Succinylcholine(Succinylcholine) )n优点优点: : 起效快起效快, , 作用时间短作用时间短n缺点缺点: : 肌颤肌颤, , 肌肉疼痛肌肉疼痛, , 咬肌痉挛咬肌痉挛 升高眼内压和胃内压升高眼内压和胃内压 作用时间延长

8、作用时间延长 高钾和心脏停搏高钾和心脏停搏 恶性高热恶性高热 过敏性休克过敏性休克 第二个剂量引起心动过缓第二个剂量引起心动过缓 罗库溴铵罗库溴铵(Rocuronium(Rocuronium) )n中时效甾类中时效甾类nEDED9595: 0.3mg/kg: 0.3mg/kgn起效起效606090s, 90s, 临床时效临床时效252540min40minn主要经肝胆清除主要经肝胆清除, ,少量经肾脏少量经肾脏n轻微解迷走作用轻微解迷走作用n无组胺释放无组胺释放Ornstein E, et al. Anesthesiology. 1996;84(3):520-5.青年组青年组老年组老年组P年龄

9、（岁）年龄（岁）4257250.0001初始分布容积（初始分布容积（ml/kg） 57.215.257.816.3NS稳态分布容积（稳态分布容积（ml/kg） 10813126160.008清除率（清除率（mlkg-1min-1）4.60.85.00.9NS清除半衰期（清除半衰期（min） 21.52.4 25.53.70.006N-甲基罂粟碱（甲基罂粟碱（ng/ml） 205225NS赛机宁赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵顺苯磺阿曲库铵)主要药代学参数主要药代学参数 青年青年vs.老年老年()Cis-atracurium (NIMBEX) 0.1 mg/kg赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 插管使用剂量顺

10、顺式式阿曲库铵阿曲库铵(赛机宁赛机宁) 插管剂量插管剂量mg/Kg插管时间插管时间（sec）临床作用时间临床作用时间min成人成人（丙泊酚麻醉）（丙泊酚麻醉）3ED950.1512055（44-74）顺顺式式阿曲库铵阿曲库铵(赛机宁赛机宁)插管剂量插管剂量mg/Kg阻滞阻滞90%时间时间（min）临床作用时间临床作用时间（min）2-12岁儿童岁儿童（阿片类麻醉）（阿片类麻醉）0.101.7（1.3-2.7）28（21-38）详见赛机宁说明书赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 良好的心血管稳定性1.Lien CA, Belmont MR, Abalos A, et al. Anesthesiology

11、. The cardiovascular effects and histamine-releasing properties of 51W89 in patients receiving nitrous oxide/opioid/barbiturate anesthesia. 1995, 82(5): 1131-1138.2.Searle NR, Thomson I, Dupont C, et al. A two-center study evaluating the hemodynamic and pharmacodynamic effects of cisatracurium and v

12、ecuronium in patients undergoing coronary artery bypass surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth, 1999, 13:20-25.无组胺释放作用8 x ED95以下剂量无明显组胺释放作用1血流动力学稳定剂量达到8 x ED95时，未对平均动脉压或心率产生剂量相关性影响1即使对于CABG患者，心率和平均动脉压也能保持稳定2赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 恢复时间可预测代谢产物代谢产物(N-(N-甲基四氢罂粟碱甲基四氢罂粟碱) )无肌松作用无肌松作用一旦开始恢复，恢复时间与剂量无关一旦开始恢复，恢复时间与剂量无关肌松

13、恢复不受给药方式（连续或间断）和给肌松恢复不受给药方式（连续或间断）和给药时间影响药时间影响对于不同年龄患者，肌松恢复可预测性好对于不同年龄患者，肌松恢复可预测性好 无论在成年无论在成年(18-64岁岁)还是老年还是老年(65岁岁)患者中，赛患者中，赛机宁机宁恢复时间的可恢复时间的可预测性均显著优于预测性均显著优于维库溴铵。维库溴铵。(P 0.001)赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 恢复可预测性优于维库溴铵()恢复时间：定义为从T125%到T4:T1比值0.8的平均时间Phringer FK, Heier T, Dodgson M, Erkola O, et al. Double-blind co

14、mparison of the variability in spontaneous recovery of cisatracurium- and vecuronium-induced neuromuscular block in adult and elderly patients.Acta Anaesthesiol Scand. 2002, 46:364-371.异氟烷全麻术中，顺式阿曲库铵(赛机宁)肌松恢复(TOF比值恢复到75%) 优于罗库溴铵赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 恢复可预测性优于罗库溴铵()Jellish WS, Brody M, Sawicki K, et al. Recov

15、ery from neuromuscular blockade after either bolus and prolonged infusions of cisatracurium or rocuronium using either isoflurane or propofol-based anesthetics. Anesth Analg, 2000, 91:1250-1255.丙泊酚全麻术中，顺式阿曲库铵(赛机宁)肌松恢复(TOF比值恢复到75%) 优于罗库溴铵赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 恢复可预测性优于罗库溴铵()Jellish WS, Brody M, Sawicki K, et

16、al. Recovery from neuromuscular blockade after either bolus and prolonged infusions of cisatracurium or rocuronium using either isoflurane or propofol-based anesthetics. Anesth Analg, 2000, 91:1250-1255.临床试验中使用赛机宁的手术患者，未出现发生率1%的不良事件常见的不良事件为心动过缓(0.4%)、低血压(0.2%)、面部潮红(0.2%)、支气管痉挛(0.2%)以及皮疹(0.1%)等赛机宁 (顺

17、苯磺阿曲库铵) 安全性资料赛机宁 (顺苯磺阿曲库铵) 不相容性不能与异丙酚或硫喷妥钠注射剂使用Y型管配伍用药顺式阿曲库铵(赛机宁)不能用乳酸格林氏注射液稀释可用于全麻时的气管插管和各种手术的骨骼肌松弛起效时间与剂量呈正相关独特的Hofmann消除，不依赖肝肾功能8倍以下ED95剂量无明显组胺释放，无血流动力学改变代谢产物无残余肌松作用，恢复可预测性好小结肌松监测肌松监测的临床应用目的和意义：目的和意义：n个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化；个体差异大，有利于作到肌松药剂量个体化；n手术中其它药物的应用影响肌松药的时效手术中其它药物的应用影响肌松药的时效; ;n抬头、握力伸舌等所受影响太多，

18、且不能定量反应肌松的恢复。抬头、握力伸舌等所受影响太多，且不能定量反应肌松的恢复。n判断插管和术中追加肌松药的时机。判断插管和术中追加肌松药的时机。n有利于实施深麻醉下拔管，避免了病人的不适反应有利于实施深麻醉下拔管，避免了病人的不适反应n分析术后自主呼吸不能恢复的原因。分析术后自主呼吸不能恢复的原因。n应用于科研，评价新的肌松药。应用于科研，评价新的肌松药。肌松监测仪的原理肌松监测仪的原理n肌收缩的机械效应肌收缩的机械效应n肌收缩的电效应肌收缩的电效应n肌收缩的加速度效应肌收缩的加速度效应方法：刺激外周神经干（一般为尺神经），诱发该神经支配的肌群收缩，方法：刺激外周神经干（一般为尺神经），诱

19、发该神经支配的肌群收缩，据肌收缩效应评价肌松药的作用程度、时效及阻滞性质。据肌收缩效应评价肌松药的作用程度、时效及阻滞性质。常用的NMT监测单次肌颤搐刺激：单次肌颤搐刺激：n测定起效时间，决定插管时机，测定起效时间，决定插管时机，T110%T110%n决定追加肌松药，腹部手术，决定追加肌松药，腹部手术，T110T110n决定肌松药拮抗时机，决定肌松药拮抗时机，T1=25%T1=25%单次肌颤搐刺激单次肌颤搐刺激基本方法：n用波宽为0.2或0.3ms的脉冲波刺激神经。n确定超强刺激：一般5070mA的电流强度可以产生超强刺激。n常用的刺激频率为z和0.1Hz。n1Hz用于确定超强刺激（可以节省时

20、间）。n0.1Hz用与术中监测。n在使用肌松药以前需要设定参照值（T0）。待病人意识消失后在设定参照值。n在术中可以通过观察T/T0来判断肌松药的作用。单次肌颤搐刺激单次肌颤搐刺激缺点：缺点：n敏感性差，当突触后膜的受体被肌松药占据时，敏感性差，当突触后膜的受体被肌松药占据时，肌颤搐才开始降低。肌颤搐才开始降低。n不能反应肌松药对突触前膜的作用。不能反应肌松药对突触前膜的作用。n不能区分阻滞的性质（如不能区分阻滞的性质（如IIII相阻滞）相阻滞）n无法评价肌松残余。无法评价肌松残余。四次成串刺激（TOF1)基本方法n连续给予四个波宽为0.2ms，频率为2Hz的电刺激，记录肌颤搐强度。n电流强度

21、为50-70 mA1、Miller: Millers Anesthesia, 6th ed.,484， Copyright 2005 Elsevier四次成串刺激（TOF）意义:nT1的价值等同于单次肌颤搐刺激单次肌颤搐刺激nTOFTOF比值用来评价肌松残余比值用来评价肌松残余四次成串刺激（TOF）临床应用：临床应用：nTOFTOF比值评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏感。使用比值评定肌松药的残余作用方面比单次刺激更敏感。使用TOFTOF时，时，可以不设定参照值。可以不设定参照值。n决定是否可以拔管决定是否可以拔管n对清醒病人可以用对清醒病人可以用20-30mA20-30mA的电流强度测定

22、。的电流强度测定。nTOFTOF可以进行连续肌松监测，每两次的间隔为可以进行连续肌松监测，每两次的间隔为12151215秒。秒。n去极化肌松药只有在演变为去极化肌松药只有在演变为IIII相阻滞时，才出现相阻滞时，才出现TOFTOF衰减。衰减。TOFTOF1 1 监测监测n颤搐消失颤搐消失T T4 4= = 70 - 75% block70 - 75% blockT T3 3= = 85% block85% blockT T2 2= = 85 - 90% block85 - 90% blockT T1 1= = 90 - 95% block90 - 95% block1、Miller: Mill

23、ers Anesthesia, 6th ed.,484， Copyright 2005 ElsevierTOF比值的临床意义nTOF=0.7，抬头5s，伸舌，握力好nTOF=0.7-0.9, 仍有吞咽无力，复视，咬肌无力等不适nTOF=0.9，“压舌板试验”良好，可认为基本无肌松残余其他一些常用的刺激模式nPTC(强直刺激后单次刺激的肌颤搐记数强直刺激后单次刺激的肌颤搐记数) )n强直刺激n双短强直刺激双短强直刺激术后肌松残留n1）增加低氧（和高碳酸血症）发生率增加低氧（和高碳酸血症）发生率 Berg et al, Acta Anaesth Scand 1997;Bissinger et al, Physiol. Res. 2000n2）降低化学感受器对缺氧敏感性降低化学感受器对缺氧敏感性 Eriksson, Acta Anaesth Scand 1992;Wyon et al, Anesthesiology, 1999n3）咽和上食道肌群功能未恢复，增加了返