承试五级申请参考

1、编号：承装（修、试）电力设施许可证申 请 表单位名称： 填表时间2014年02月26日说 明1本申请表为申请承装（修、试）电力设施许可证（以下简称“许可证”）、申请许可证许可事项变更或者许可证有效期届满申请延续时使用。（1）申请许可证，是指申请人向电力监管机构申请取得许可证。申请人可同时申请承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项。申请多项类别时，每一类别应分别填报一份申请材料。（2）许可证许可事项变更，是指申请人已取得电力监管机构颁发的许可证，向原许可机关申请变更许可证类别或者许可证等级。申请人可同时申请变更承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项类别、等级。申请变更多项业务类别、等级的，每

2、一类别、等级应分别填报一份申请材料。（3）许可证延续，是指申请人已取得的许可证的有效期将届满三十日之前，向原许可机关申请许可证有效期延续。如果原许可证中载明的许可证类别包含承装、承修、承试三个类别中的多项，每一类别应分别填报一份申请材料。2申请人必须具有法人资格，不具备法人资格的单位应按照隶属关系由其上级法人单位提出申请。3申请人填写电子格式申请表，文字内容的填写字型为小四号、仿宋_GB2312字体。除特殊要求外，有关数字内容一律用阿拉伯数字填写。申请表中带有“”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“”内划“”即可。申请表中如某些栏目无需填写，在该栏目空白处划“/”。在填写格式文本时，

3、如内容较多请按格式要求自行附页。4. 申请人填写电子格式申请表后打印，打印用纸为国际标准A4型。5申请人除填写申请表外，还需要提供申请表第十三项所列附件。需要复印的附件材料，复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰，能正确显示所要反映内容的程度。若复印不清晰，可用数码拍照，并打印装订。6申请表各份附件独立装订，分别标注页码。装订要求左排竖装，装订边宽度不小于25毫米。附件材料每页右下方适当位置均应加盖法人公章。法定代表人声明本人 身份证号码 郑重声明，本单位此次填报的申请材料（包括承装（修、试）电力设施许可证申请表及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声

4、明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构以及其它有关部门依据承装（修、试）电力设施许可证管理办法以及其他有关法律、法规给予的处罚。法定代表人（签字）： （公 章） 年 月 日 一、申请人基本情况单位名称 单位类型私营法人执照（证书）编号 注册资本（开办资金） 万元净资产万元住 所 通讯地址及邮编 组织机构代码 电 话 传 真 电子邮箱 申请性质申请；许可事项变更；延续合并后申请分立后申请许可证送达方式邮寄；自取申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级本单位申请 承试类五级 承装（修、试）电力设施许可证（公 章） 年 月 日二、技术负责人简历表姓

5、名 性别男出生年月1970-12-09相片学历本科毕业院校 专业电气自动化参加工作时间1992年 7 月 30日从事承装（修、试）电力设施工作时间及年限2001年 3月 10日工作年限 12 年专业技术职务、职称总工，高级工程师职称证书编号、发证机关、发证时间 主 要 工 作 经 历起止时间工作单位职务、职称证明人及联系电话2001-6-1至2010-8-10 总工、工程师 2010-8-10至今 总工、工程师 三、技术及经济管理人员表技术及经济管理人员总人数：10其中：电力相关专业工程技术人员总数：10中级以上职称人数5初级职称人数5技术及经济管理人员明细序号姓名性别出生年月学历职称(技术等

6、级)职称(技术等级)确认单位、证件编号1男1959.1本科中级工程师2男1969.6本科中级工程师3男1986.12本科中级工程师4男1985.12本科中级工程师5男1972.7专科助理工程师6女1960.2专科助理工程师7女1962.10专科助理工程师8男1960.10本科助理工程师9女1960.10专科助理工程师10男1985.2本科中级四、安全负责人简历表姓名 性别女出生年月1964.2相片学历本科毕业院校 专业机电一体化参加工作时间1987年 7 月 8 日从事承装（修、试）电力设施工作时间及年限2002年 3 月 20 日工作年限 10 年专业技术职务、职称副总工，高级工程师职称证书

7、编号、发证机关、发证时间 主 要 工 作 经 历起止时间工作单位职务、职称证明人及联系电话2002-3-20至2011-4-10 技术员、工程师 2011-4-20至今 副总工、工程师 安全学习和培训经历学习、培训起止时间学习、培训内容培训证书等证明材料的名称、发证单位五、安全监督人员表安全监督人员总数：1专职人数1兼职人数安全监督人员明细序号姓名性别出生年月学历职称职务或岗位是否专职1 男1972-8专科安全员是六、电力相关专业注册建造师人员表注册建造师总数：其中：一级注册建造师人数：电力相关专业注册建造师明细序号姓名级别证书编号发证机关注册单位七、持电工进网作业许可证人员表持电工进网作业许

8、可证人员总数：25其中高压类电工人数：19特种类电工人数：6高压试验专业电工人数2继电保护专业电工人数2电力电缆专业电工人数2持电工进网作业许可证人员明细序号姓名性别出生年月许可证编号许可类别发证机关1 男1974-12-10成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办公室2男1990-5-10成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办公室3男1989-2-10成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办公室4男1984-10-17成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办公室5女1982-7-6成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办公室6男1963-2-1成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办公室7

9、男1985-2-10成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办公室8女1966-12-26成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办公室9男1991-8-30成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办公室10男1981-10-10成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办公室11女1988-12-4成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办公室12女1971-7-19成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办公室13男1960-10-2成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办公室14女1962-10-1成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办公室15男1973-10-18成绩合格证明高压电工国家能源局山东

10、监管办公室16男1988-10-29成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办公室17男1987-10-17成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办公室18男1966-9-3成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办公室19女1960-10-14成绩合格证明高压电工国家能源局山东监管办公室20男1991-11-25成绩合格证明高压试验国家能源局山东监管办公室21男1978-6-17成绩合格证明高压试验国家能源局山东监管办公室22男1992-5-12 继电保护国家能源局山东监管办公室23男1992-3-7继电保护国家能源局山东监管办公室24女1989-1-20电力电缆国家能源局山东监管办公室25男1

11、985-9-4电力电缆国家能源局山东监管办公室八、预算、质检人员和安装工长表预算人员总数1质检人员总数1安装工长总数3预算、质检人员和安装工长明细序号姓名性别出生年月岗位类别岗位证明文件1男1980-11-3预算员电力行业资格证书2男1974-8-20质检员电力行业资格证书3男1988-10-29安装工长电力行业资格证书4男1966-9-3安装工长电力行业资格证书5男1985-2-10安装工长电力行业资格证书九、专业试验室（厅）情况表试验室（厅）名称高压试验室室内面积（平方米）40基本情况和功能描述本实验室面积40平方配有仪器仪表平台，消防设备及防触电安全设施齐全，高压试验安全操作规程和相关制

12、度健全，主要承担变压器、电抗器、互感器、断路器等设备的直流绝缘电阻测量和交流耐压试验等工作。人员情况本实验室配备专职实验人员2名：王文、杨爱芳。试验人员经过培训持证上岗技能水平满足实验要求。主要设备直流高压发生器，工频交流耐压试验成套装置，变频串联谐振试验成套装置。认证认可情况试验室（厅）名称继电保护试验室室内面积（平方米）40基本情况和功能描述本实验室面积40平方配有仪器仪表平台，消防设备及防触电安全设施齐全，试验安全操作规程和相关制度健全。主要承担下变电站、线路等设备的二次调试、保护校验工作。太简单人员情况本实验室配备专职试验人员2名：王志军、刘文龙。试验人员经过培训持证上岗技能水平满足实

13、验要求。主要设备变压器变比测试仪、变压器综合参数测试仪、互感器伏安特性测试仪、测量用电流互感器、回路电阻测试仪、微机继电保护测试仪、接地电阻测试仪、数字式双钳相位伏安表、电流互感器二次回路负载测试仪、三相调压器、电缆识别仪、兆欧表、万用表、相序表、钳形电流表、断路器特性测试仪、单相继电保护测试仪、变压器直流电阻测试仪、温湿度计。认证认可情况十、规定年限内主要工程业绩表序号工程名称工程电压等级和工程量业主单位合同价格（万元）开工时间和竣工时间质量评定结 果安全状况十一、主要设备及机具表自有设备设备名称设备型号/出厂时间数量原值(万元)购置时间、价格(万元)净值(万元)电动（手扳、手拉）葫芦1-2

14、T6 0.7500 0.7500(2013.11 )0.7500 电动（手扳、手拉）葫芦3-5T20 5.0600 5.0600 (2013.11 )5.0600 液压千斤顶1 0.0030 0.0030(2013.11 )0.0030 金属抱杆许用轴压大于100kN（容许吊重大于30kN）1 0.3288 0.3288 (2013.11 )0.3288 金属抱杆许用轴压不大于100kN（容许吊重不大于30kN）3 0.9864 0.9864 (2013.11 )0.9864 双钩1550kN8 0.0240 0.0240 (2013.11 )0.0240 合金线夹10 0.0080 0.00

15、80 (2013.11 )0.0080 紧线器1015kN20 0.0800 0.0800 (2013.11 )0.0800 牵引钢丝绳122000 0.1800 0.1800 (2013.11 )0.1800导线牵引套1.51.8m10 0.1020 0.1020(2013.11 )0.1020起重滑车2050kN10 0.0980 0.0980 (2013.11 )0.0980 起重滑车2050kN10 0.0800 0.0800 (2013.11 )0.0800 起重滑车520kN10 0.0700 0.0700 (2013.11 )0.0700 放线滑车60 0.2100 0.2100

16、 (2013.11 )0.2100 电缆输送机30kN4 0.5800 0.5800 (2013.11 )0.5800 手扶绞磨机(或机动绞磨)30kN4 0.7200 0.7200 (2013.11 )0.7200 手扶绞磨机(或机动绞磨)50kN2 0.3600 0.3600 (2013.11 )0.3600 电动绞磨机（或电动卷扬机）30kN2 0.7316 0.7316 (2013.11 )0.7316 设备名称设备型号/出厂时间数量原值(万元)购置时间、价格(万元)净值(万元)电动绞磨机（或电动卷扬机）50kN2 0.48000.4800(2013.11 )0.4800电缆引线器10

17、0m1 0.00900.0090(2013.11 )0.0090电缆引线器160m1 0.04800.0480(2013.11 )0.0480放线架10kN4 0.03000.0300(2013.11 )0.0300放线架30-50kN3 0.16800.1680(2013.11 )0.1680平板式直线电缆放线滑轮60 0.57000.5700(2013.11 )0.5700二轮转角电缆放线滑轮10 0.22000.2200(2013.11 )0.2200三轮转角电缆放线滑轮5 0.01500.0150(2013.11 )0.0150坑口电缆保护滑轮4 0.01200.0120(2013.1

18、1 )0.0120管口电缆放线滑轮8 0.12800.1280(2013.11 )0.1280压力式滤油机过滤能力50L/min1 0.63000.6300(2013.11 )0.6300手动液压机240kN6 1.23001.2300(2013.11 )1.2300断线器8 0.49120.4912(2013.11 )0.4912油压分离式穿孔工具0120mm1 0.37830.3783(2013.11 )0.3783导线压接机(含配套压钳、压模)1000-1250kN3 1.61701.6170(2013.11 )1.6170导线压接机(含配套压钳、压模)600kN1 0.53900.53

19、90(2013.11 )0.5390一体式液压压接钳160kN2 0.07360.0736(2013.11 )0.0736分离式液压压接钳600kN1 0.03040.0304(2013.11 )0.0304设备名称设备型号/出厂时间数量原值(万元)购置时间、价格(万元)净值(万元)电缆压接钳90200mm2电缆压接钳1690mm23 0.43500.4350(2013.11 )0.4350手动液压开线剪刀120630mm23 0.20400.2040(2013.11 )0.2040交流电焊机400A1 0.07450.0745(2013.11 )0.0745交流电焊机400A3 0.2235

20、0.2235(2013.11 )0.2235液压弯管机适用钢管外径20-50mm1 0.07060.0706(2013.11 )0.0706液压弯排机适用排宽度50125mm, 厚度512mm1 0.14000.1400(2013.11 )0.1400台钻孔径619(6-13)mm1 0.02400.0240(2013.11 )0.0240断线钳1 0.00140.0014(2013.11 )0.0014切割机 1 0.00880.0088(2013.11 )0.0088气割工具1 0.01180.0118(2013.11 )0.0118冲孔机1 0.06300.0630(2013.11 )0

21、.0630GPS或激光测距仪1 0.01200.0120(2013.11 )0.0120水准仪1 0.02900.0290(2013.11 )0.0290经纬仪 1 0.21000.2100(2013.11 )0.2100全站仪1 0.01500.0150(2013.11 )0.0150游标卡尺3 0.00450.0045(2013.11 )0.0045接地电阻测试仪1 0.03200.0320(2013.11 )0.0320温湿度计2 0.00240.0024(2013.11 )0.0024设备名称设备型号/出厂时间数量原值(万元)购置时间、价格(万元)净值(万元)微水测量仪1 0.7000

22、 0.7000 (2013.11 )0.7000 绝缘电阻测试仪2 0.01160.0116 (2013.11 )0.0116相序表1 0.0045 0.0045(2013.11 ) 0.0045 数字万用表3 0.0090 0.0090 (2013.11 )0.0090 回路电阻测试仪直流100A1 0.2500 0.2500 (2013.11 )0.2500 钳型电流表2 0.00640.0064 (2013.11 )0.0064 有毒、易燃、易爆气体检测仪1 0.1500 0.1500 (2013.11 )0.1500 介质损耗测试仪1 0.6000 0.6000 (2013.11 )0

23、.6000 发电机5-8kW2 0.4620 0.4620(2013.11 )0.4620线帽打印机2 0.4600 0.4600 (2013.11 )0.4600 标牌打印机2 0.1840 0.1840(2013.11 )0.1840 电缆剥皮工具 2 0.0064 0.064 (2013.11 )0.064 线缆硬质切刀1 0.0520 0.0520 (2013.11 )0.0520 线缆软纸切刀1 0.0600 0.0600 (2013.11 )0.0600 力矩扳手各 型6 0.02280.0228 (2013.11 )0.0228 对讲机6 0.0210 0.0210 (2013.

24、11 )0.0210 蓄电池组负载测试仪1 0.2600 0.2600 (2013.11 )0.2600 电缆故障测试仪1 0.1270 0.1270 (2013.11 )0.1270 设备名称设备型号/出厂时间数量原值(万元)购置时间、价格(万元)净值(万元)直流高压发生器DC：60kV/2mA1 0.30000.3000(2013.11 )0.3000工频交流耐压试验成套装置AC：5kVA/50kV1 0.26000.2600(2013.11 )0.2600变频串联谐振试验成套装置75kVA/25kV×3/1A 30300Hz1 2.58002.5800(2013.11 )2.5

25、800回路电阻测试仪DC：100A1 0.23700.2370(2013.11 )0.2370互感器伏安特性测试仪500V/5A1 1.00001.0000(2013.11 )1.0000接地电阻测试仪1 0.03200.0320(2013.11 )0.0320电容电感测试仪三相同时测量1 0.82000.8200(2013.11 )0.8200测量用电流互感器0.2级2 0.34000.3400(2013.11 )0.3400变压器直流电阻测试仪DC：1A1 0.22000.2200(2013.11 )0.2200变压器变比测试仪数字式1 0.34500.3450(2013.11 )0.34

26、50变压器综合参数测试仪AC：500V/60A1 0.45000.4500(2013.11 )0.4500断路器特性测试仪1 0.31800.3180(2013.11 )0.3180单相继电保护测试仪1 0.48000.4800(2013.11 )0.4800大电流发生器500A/5V1 0.29800.2980(2013.11 )0.2980雷击计数器动作测试仪1 0.09000.0900(2013.11 )0.0900电缆识别仪1 0.52000.5200(2013.11 )0.5200兆欧表DC：5000V1 0.12000.1200(2013.11 )0.1200兆欧表DC：2500V

27、1 0.05450.0545(2013.11 )0.0545设备名称设备型号/出厂时间数量原值(万元)购置时间、价格(万元)净值(万元)兆欧表DC：500V1 0.01300.0130(2013.11 )0.0130数字式双钳相位伏安表测量电流小于50mA1 0.12000.1200(2013.11 )0.1200相序表2 0.006750.00675(2013.11 )0.00675钳形电流表1 0.00380.0038(2013.11 )0.0038电流互感器二次回路负载测试仪20V/5A1 1.13001.1300(2013.11 )1.1300三相调压器15kVA1 0.14500.1

28、450(2013.11 )0.1450温、湿度计1 0.00120.0012(2013.11 )0.0012绝缘操作杆35kV10.0255 0.0255 (2013.12 )0.0255 绝缘操作杆10kV10.0150 0.0150 (2013.12 )0.0150 验电器35kV20.0200 0.0200 (2013.12 )0.0200 验电器10kV40.0240 0.0240 (2013.12 )0.0240 验电器0.4kV20.0084 0.0084 (2013.12 )0.0084 放电棒35kV10.0350 0.0350 (2013.12 )0.0350 放电棒10kV

29、10.0300 0.0300 (2013.12 )0.0300 绝缘手套高压40.0128 0.0128 (2013.12 )0.0128 绝缘靴高压40.0240 0.0240 (2013.12 )0.0240 绝缘胶垫60.0180 0.0180 (2013.12 )0.0180 接地线35kV100.3600 0.3600 (2013.12 )0.3600 设备名称设备型号/出厂时间数量原值(万元)购置时间、价格(万元)净值(万元)接地线35kV100.3600 0.3600 (2013.12 )0.3600 接地线10kV140.2030 0.2030 (2013.12 )0.2030

30、 个人保安线0.4kV140.1540 0.1540 (2013.12 )0.1540 安全围拦200.1500 0.1500 (2013.12 )0.1500 标示牌100.0950 0.0950 (2013.12 )0.0950 标示牌60.0072 0.0072 (2013.12 )0.0072 标示牌60.0030 0.0030 (2013.12 )0.0030 安全帽60.0036 0.0036 (2013.12 )0.0036 全身式安全带410.1148 0.1148 (2013.12 )0.1148 脚扣190.0475 0.0475 (2013.12 )0.0475 登高板90.0162 0.0162 (2013.12 )0.0162 绝缘梯子100.0160 0.0160 (2013.12 )0.0160 运输汽车欧铃 ZB1140TPF5S16.506.45(2013.10 )6.45运输汽车福田 BJ1042V9AB5_S115.004.96(2013.10 )4.96普通货车时代 BJ1028V3PA414.604.56(201