抗菌药物围手术期合理使用

1、甘肃省人民医院甘肃省人民医院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL1甘肃省人民医院甘肃省人民医院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL涉及文件法规抗菌药物临床应用管理办法-2012 中华人民共和国卫生部令 第84号2011-2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知-卫办医政发200938号抗菌药物临床应用指导原则-国卫办医发201543号关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知-国卫办医发201542号2甘肃省人民医院甘肃省人民医院GANSU PROVINCIAL PEOPLES

2、 HOSPITAL抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。 中华人民共和国卫生部令中华人民共和国卫生部令第84号-抗菌药物临床应用管理办法甘肃省人民医院甘肃省人民医院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL420分钟分钟10年年细菌繁殖细菌繁殖药物化学家药物化学家甘肃省人民医院甘肃省人民医院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL55万万70万万美国、欧洲每年美国、欧洲每年全球每年全球每年1000万万预

3、计预计20502050年年甘肃省人民医院甘肃省人民医院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL甘肃省人民医院甘肃省人民医院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL10亿中有2个10亿中有200个10亿中有20000个野生株耐药突变株免疫功能受损免疫功能受损 免疫免疫功能功能健康健康感染被清除播散播散爆发流行爆发流行MIC甘肃省人民医院甘肃省人民医院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%；抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30

4、% 卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发卫办医政发201156号号2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案2015年抗菌药物临床应用管理评价指标及要求甘肃省人民医院甘肃省人民医院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）发布原抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）同时废止。关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知-2015国卫办医发甘肃省人民医院甘肃省人民医院GANSU PROVIN

5、CIAL PEOPLES HOSPITAL指导原则是抗菌治疗和抗菌药物合理应用的纲领性文件； 指导原则 与各类指南的关系，好比宪法与各种下位法的关系；10甘肃省人民医院甘肃省人民医院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL各地要严格落实医疗机构管理条例、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用管理办法、医院处方点评管理规范（试行）等法规规定，加强抗菌药物管理。抗菌药物临床应用指导原则11关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知-国卫办医发201542号关于印发遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）的通知国卫医发201643号甘肃省人民医院甘肃

6、省人民医院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL用药目的预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染（04版）主要是预防手术部位感染，包括浅表切口感染、深部切口感染和手术所涉及的器官/腔隙感染，但不包括与手术无直接关系的、术后可能发生的其他部位感染（15版）甘肃省人民医院甘肃省人民医院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL用药原则感染发生机会、后果严重程度感染发生机会、后果严重程度预防效果循证医学证据预防效果循证医学证据对细菌耐药性的影响对细菌耐药性的影响经济学评估经济学评估手术切口类别手术切口类别

7、手术创伤程度手术创伤程度手术部位污染机会和程度手术部位污染机会和程度可能的污染细菌种类可能的污染细菌种类手术持续时间手术持续时间 抗菌药物预防不能代替无菌操作！抗菌药物预防不能代替无菌操作！ 抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预抗菌药物预防不能代替术中保温和血糖控制等其他预防措施！防措施！依据依据甘肃省人民医院甘肃省人民医院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL切口类别切口类别切口类别定义定义 类切口(清洁手术)手术不涉及炎症区，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官 类切口 (清洁污染手术)上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术，或经

8、以上器官的手术，如经口咽部手术、胆道手术、子宫全切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术等类切口(污染手术)造成手术部位严重污染的手术，包括：手术涉及急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；新鲜开放性创伤但未经及时扩创；无菌技术有明显缺陷如开胸、心脏按压者类切口(污秽感染手术)有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术甘肃省人民医院甘肃省人民医院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL注：1.本指导原则均采用以上分类。而目前我国在病案首页中将手术切口分为、类，其类与 本指导原则中类同，类相当于本指导原则中、类，类相当于本指导原则中类。参

9、考本指导原则时应注意两种分类的区别。2.病案首页0 类系指体表无切口或经人体自然腔道进行的操作以及经皮腔镜操作，其预防用药参考附录3。甘肃省人民医院甘肃省人民医院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL适应症p按照切口类别分、 类和部分类切口；p全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30% 16甘肃省人民医院甘肃省人民医院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL适应症清洁手术（类切口）：l手术部位无污染，通常不需预防用抗菌药物l但在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长、污染机会增加手术涉及重要

10、脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术等异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、营养不良等患者甘肃省人民医院甘肃省人民医院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL适应症清洁-污染手术（类切口）l手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，需预防用抗菌药物污染手术（类切口）l已造成手术部位严重污染，需预防用抗菌药物污秽-感染手术（类切口）l在手术前即已开始治疗性应用抗菌药物，术中、术后继续，不属预防应用范畴甘肃省人民医院甘肃省人民医院GAN

11、SU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL品种选择p根据抗菌药物临床应用管理办法-84号令p根据手术切口类别、可能的污染菌种类及其对抗菌药物敏感性、药物能否在手术部位达到有效浓度等综合考虑。甘肃省人民医院甘肃省人民医院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITALp抗菌药物临床应用实行分级管理。p根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。 中华人民共和国卫生部令中华人民共和国卫生部令第84号-抗菌药物临床应用管理办法甘肃省人民医院甘肃省人民医院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOS

12、PITAL医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物预防感染的指证。严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。 中华人民共和国卫生部令中华人民共和国卫生部令第84号-抗菌药物临床应用管理办法甘肃省人民医院甘肃省人民医院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL选用有效、针对性强、安全、使用方便、价格适当的品种尽量选择单一抗菌药物预防用药，避免不必要的联合使用 头孢过敏者：G+菌可用万古霉素、去甲万古霉素或克林霉素； G-杆菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷类针

13、对MRSA选用万古霉素预防感染时，应严格控制用药持续时间 不应随意选用广谱抗菌药物作为围手术期预防用药 严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药22甘肃省人民医院甘肃省人民医院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL给药方案给药途径：大部分为静脉输注，仅有少数为口服给药。 给药时机：l静脉输注应在皮肤、粘膜切开前0.51小时内或麻醉开始时给药l万古霉素/氟喹诺酮类需输注较长时间，在手术前12小时开始给药接受清洁手术者，在术前接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药（小时内给药，或麻醉开始时给药（04版）版）甘肃省人民医院甘肃省人民医院GANSU

14、 PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL给药方案维持时间：覆盖时间包括手术全过程l手术时间较短（2小时）的清洁手术术前给药一次 l手术时间3小时或超过所用药物半衰期2倍以上，或成人出血量超过1500ml，术中应追加一次l清洁手术预防用药不超过24小时，心脏手术可视情况延长至48小时l清洁-污染手术和污染手术的预防用药时间亦为24小时，污染手术必要时延长至48小时 延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过延长用药时间并不能进一步提高预防效果，且预防用药时间超过48小时，耐药菌感染机会增加。小时，耐药菌感染机会增加。 甘肃省人民医院甘肃省人民医院GANSU PROV

15、INCIAL PEOPLES HOSPITAL品种选择（附表）手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择脑外科手术（清洁，无植入物） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素3，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术） 金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑脊液分流术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3 ，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素 脊髓手术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌

16、第一、二代头孢菌素3神经外科神经外科甘肃省人民医院甘肃省人民医院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL品种选择（附表）手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择胸外科手术(食管、肺) 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素3 心血管手术(腹主动脉重建、下肢手术切口涉及腹股沟、任何血管手术植入人工假体或异物，心脏手术、安装永久性心脏起搏器) 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3 ，MRSA感染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素胸外科胸外科甘肃省人民医院甘肃省人民医院

17、GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL品种选择（附表）普外科普外科手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择头颈部手术（恶性肿瘤，不经口咽部黏膜） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3 乳腺手术（乳腺癌、乳房成形术，有植入物如乳房重建术） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属 第一、二代头孢菌素3肝、胆系统及胰腺手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌) 第一、二代头孢菌素或头孢曲松3 5甲硝唑， 或头霉素类 胃、十二指肠、小肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌(如消化链球菌) 第一、二代头孢菌

18、素3 ，或头霉素类结肠、直肠、阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌) 第一、二代头孢菌素 3 5甲硝唑， 或头孢曲松 5甲硝唑甘肃省人民医院甘肃省人民医院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL品种选择（附表）手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择皮瓣转移术（游离或带蒂）或植皮术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌 第一、二代头孢菌素3 关节置换成形术、截骨、骨内固定术、腔隙植骨术、脊柱术（应用或不用植入物、内固定物） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属 第一、二代头孢菌素3，MRSA感

19、染高发医疗机构的高危患者可用（去甲）万古霉素外固定架植入术 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属 第一、二代头孢菌素3截肢术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌 第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑开放骨折内固定术 骨科骨科甘肃省人民医院甘肃省人民医院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL品种选择（附表）眼、耳鼻喉、口腔科眼、耳鼻喉、口腔科手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择眼科手术（如白内障、青光眼或角膜移植、泪囊手术、眼穿通伤） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 局部应用妥布霉素或左氧氟

20、沙星等 头颈部手术(经口咽部黏膜） 金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素3 5甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素 颌面外科（下颌骨折切开复位或内固定，面部整形术有移植物手术，正颌手术） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌 第一、二代头孢菌素3耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植） 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素3甘肃省人民医院甘肃省人民医院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL品种选择（附表）泌尿外科泌尿外科手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择经直肠前列腺活检 革兰阴

21、性杆菌 氟喹诺酮类4 泌尿外科手术：进入泌尿道或经阴道的手术（经尿道膀胱肿瘤或前列腺切除术、异体植入及取出，切开造口、支架的植入及取出）及经皮肾镜手术 革兰阴性杆菌第一、二代头孢菌素3 ，或氟喹诺酮类4 泌尿外科手术：涉及肠道的手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素3 ，或氨基糖苷类+甲硝唑有假体植入的泌尿系统手术 葡萄球菌属，革兰阴性杆菌 第一、二代头孢菌素3+氨基糖苷类，或万古霉素 甘肃省人民医院甘肃省人民医院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL品种选择（附表）妇产科妇产科手术名称手术名称切口切口类别类别可能的污染菌可能的污染菌抗菌药物选择抗菌药物选择经

22、阴道或经腹腔子宫切除术 革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素3 （经阴道加用甲硝唑），或头霉素类腹腔镜子宫肌瘤剔除术（使用举宫器） 革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或头霉素类羊膜早破或剖宫产术革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素35甲硝唑人工流产-刮宫术引产术 革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或多西环素 会阴撕裂修补术 革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌3 5甲硝唑甘肃省人民医院甘肃省人民医院GANSU PROVINCI

23、AL PEOPLES HOSPITAL特殊诊疗（附表）诊疗操作名称诊疗操作名称预防用药建议预防用药建议推荐药物推荐药物血管（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术不推荐常规预防用药。对于7天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过24小时者，则应预防用药第一代头孢菌素主动脉内支架植入术高危患者建议使用1次第一代头孢菌素下腔静脉滤器植入术不推荐预防用药先天性心脏病封堵术建议使用1次第一代头孢菌素心脏射频消融术建议使用1次第一代头孢菌素甘肃省人民医院甘肃省人民医院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL特殊诊疗（附表）诊疗操作名称诊疗操作名称预防用

24、药建议预防用药建议推荐药物推荐药物血管畸形、动脉瘤、血管栓塞术通常不推荐，除非存在皮肤坏死第一代头孢菌素脾动脉、肾动脉栓塞术建议使用，用药时间不超过24小时第一代头孢菌素肝动脉化疗栓塞（TACE）建议使用，用药时间不超过24小时第一、二代头孢菌素甲硝唑肾、肺或其他（除肝外）肿瘤化疗栓塞不推荐预防用药子宫肌瘤-子宫动脉栓塞术不推荐预防用药甘肃省人民医院甘肃省人民医院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL特殊诊疗（附表）诊疗操作名称诊疗操作名称预防用药建议预防用药建议推荐药物推荐药物食管静脉曲张硬化治疗建议使用，用药时间不超过24小时第一、二代头孢菌素,头孢过敏患者可考

25、虑氟喹诺酮类经颈静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)建议使用，用药时间不超过24小时氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸 肿瘤的物理消融术（包括射频、微波和冷冻等）不推荐预防用药经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术建议使用第一、二代头孢菌素经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）建议使用1次第二代头孢菌素或头孢曲松甘肃省人民医院甘肃省人民医院GANSU PROVINCIAL PEOPLES HOSPITAL特殊诊疗（附表）诊疗操作名称诊疗操作名称预防用药建议预防用药建议推荐药物推荐药物经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术建议使用第一、二代头孢菌素，或头霉素类经皮内镜胃造瘘置管建议使用，用药时间不超过24小时第一、二代头孢菌素内镜黏膜下剥离术（ESD）一般不推荐预防用药;如为高危切除(大面积切除,术中穿孔等)可以