抗菌药物的品种遴选 - (修改)

1、作者：抗菌药物的品种遴选 临床药师涂艳君 背 景规范并促进抗菌药物的合理使用规范并促进抗菌药物的合理使用 抗菌药物耐药性问题越来抗菌药物耐药性问题越来越严峻，许多国家正在采取行越严峻，许多国家正在采取行动，但需要作出紧急和巩固的动，但需要作出紧急和巩固的努力以避免倒退到发现抗菌药努力以避免倒退到发现抗菌药物之前的时代。物之前的时代。 在在20112011年的世界卫生日，年的世界卫生日，世界卫生组织将推出世界卫生组织将推出六点政策六点政策一揽子计划一揽子计划，制止抗菌素耐药，制止抗菌素耐药性的传播。性的传播。世界卫生日世界卫生日2011年年4月月7日日目录1抗菌药物相关法律法规2抗菌药物遴选原则

2、及注意事项3各类抗菌药物的品种遴选 卫生部推行卫生部推行卫生部关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知文件（2011年4月18日）； 重点内容重点内容1.明确抗菌药物临床应用管理责任制2.开展抗菌药物临床应用基本情况调查3.建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系4.严格落实抗菌药物分级管理制度5.加强抗菌药物购用管理 6.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内7.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估8.加强临床微生物标本监测和细菌耐药监测9.严格医师和药师资质管理10.落实抗菌药物处方点评制度11.建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网12.建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度13

3、.严肃查处抗菌药物不合理使用情况关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发201156号严格落实抗菌药物分级管理制度关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发201156号抗菌抗菌药物药物轻度与局部感染病人首轻度与局部感染病人首选选 细菌培养及药敏试验证细菌培养及药敏试验证实对其他两级药物效果实对其他两级药物效果不佳或耐药不佳或耐药 1.1.疗效肯定，疗效肯定，2.2.不良反应小不良反应小3.3.对细菌耐药性影响较小对细菌耐药性影响较小4.4.价格相对较低价格相对较低5.5.货源充足货源充足1.1.疗效好但毒性较大疗效好但毒性较大2.2.价格昂贵价格昂贵3.3.新研

4、制上市的抗菌药物新研制上市的抗菌药物4.4.一旦耐药即会产生严重一旦耐药即会产生严重 后果的品种后果的品种1.1.严重感染、免疫功能严重感染、免疫功能 低下者合并感染低下者合并感染2.2.病原菌只对限制使用病原菌只对限制使用 抗菌药物敏感时抗菌药物敏感时 1.1.疗效好疗效好2.2.毒副反应相对较大毒副反应相对较大3.3.价格比较昂贵价格比较昂贵4.4.耐药发展较为迅速耐药发展较为迅速 临床疗效临床疗效 药物特点药物特点不良反应不良反应 细菌耐药性细菌耐药性药品价格药品价格四川省抗菌药物临床应用分级管理目录（四川省抗菌药物临床应用分级管理目录（20122012版）版）四川省抗菌药物临床应用分级

5、管理目录（四川省抗菌药物临床应用分级管理目录（20122012版）版）加强抗菌药物购用管理 关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发201156号 减少抗菌药物品种：二级医院35种 三级医院50种 品种品种 ？品规？品规？同一通用名称的一类药为同一品种。同一通用名称的一类药品因为剂型、规格的不同，分为不同品规。 关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知 国卫办医发201542号 抗菌药物品种数=本医疗机构药品采购目录中抗菌药物品种数，其中SMZ/TMP、呋喃妥因、青霉素G、苄星青霉素、5-氟胞嘧啶可不计在品种数内。 加强抗菌药物购用管理 关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治

6、活动的通知卫办医政发201156号同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种； 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发201156号降低使用率：住院患者60% 门诊处方20%减轻使用强度：40DDD/100人天规范使用抗菌药：类手术切口的预防用药（使用指征、使用率、给药时间、疗程）落实抗

7、菌药物处方点评制度关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知卫办医政发201156号抗菌药物专项点评（每月）点评小组成员：感染、药学及微生物等相关专业技术人员 点评内容：25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及类切口手术和介入治疗病例。 卫生部推行卫生部推行2012年5月发布 抗菌药物管理办法（部长令）； 抗菌药物管理办法第19条：医疗机构应当定期调整抗菌药物供应目录品种结构。调整周期原则上为2年，最短不得少于1年；第23条：清退或者更换的抗菌药物品种或者品规原则上12个月内不得重新进入本机构抗菌药物供应目录。 抗菌药物管理办

8、法细菌耐药率75%细菌耐药率50%细菌耐药率40%细菌耐药率30%第32条：医疗机构应当开展细菌耐药监测工作，建立细菌耐药预警机制，并采取相应措施： 卫生部推行卫生部推行 连续数年发布专项整治文件；2015年7月发布抗菌药物临床应用指导原则（2015版） 宗旨： 减少滥用，阻遏耐药； 安全 、有效、经济地治疗患者。目录1抗菌药物相关法律法规2抗菌药物遴选原则及注意事项3各类抗菌药物的品种遴选应该以临床需要为中心； 先将抗菌药物按品种分类，选择安全、优效、经济的品种（抗菌活性、药动学、不良反应、日费用）；取舍分级：必须保留，最好保留，可以保留，剔除； 药事委员会讨论（药学、感染、呼吸、血液、 I

9、CU等专科主导) ；抗菌药物的遴选抗菌药物的遴选原则与策略原则与策略头孢一代：头孢唑林头孢一代：头孢唑林&头孢硫脒头孢硫脒（价格、疗效、不良反应）类别、品种合理类别、品种合理抗菌药物类别多元化：不同结构、作用机制分担抗菌药物选择压力，延缓耐药； 尽量保证每类药物有其代表品种；勿忘无人推销的类别： 青霉素、苄星青霉素、 SMZco、呋喃妥因、氟胞嘧啶（现在规定不计入品种数）同类药物品种数适度 同类品种对于延缓耐药并无意义； 不同品种可能各有其特点；一定原则下（安全、疗效、价格相仿）迁就医生处方习惯；过多可导致管理成本增高、不正当促销而滥用；目录1抗菌药物相关法律法规2抗菌药物遴选原则及注

10、意事项3各类抗菌药物的品种遴选2134大环内酯类、氨基糖苷类、林可酰胺抗菌药物的品种遴选抗真菌药物的品种遴选-内酰胺类抗菌药物品种遴选内酰胺类抗菌药物品种遴选内 容氟喹诺酮类抗菌药物的品种遴选5糖肽类、硝基咪唑类抗菌药物的品种遴选-内酰胺类抗菌药物青霉素类头孢菌素类头霉素类单酰胺类-内酰胺酶抑制剂碳青霉烯类-内酰胺类抗菌药物的共同特性内酰胺类抗菌药物的共同特性特点：半衰期短，需每日多次给药，少数品种一天一次给药；临床应用指征广，可用于各类细菌性感染；多数品种不良反应少；相同特性品种间可能存在交叉耐药，如头孢菌素类为临床最为常用的一类抗菌药物特点:杀菌作用强、毒性低；新品种抗菌谱广、价廉；青霉素

11、G 大剂量CSF浓度高；过敏反应率高。青霉素类青霉素类不耐酶青霉素不耐酶青霉素青霉素钠：建议：青霉素仍为许多感染的首选药，价廉，除过敏反应外，不良反应少，各级医建议：青霉素仍为许多感染的首选药，价廉，除过敏反应外，不良反应少，各级医院必备抗菌药物，院必备抗菌药物，因此应将其纳入非限制级管理因此应将其纳入非限制级管理临床选择特点：临床选择特点：为窄谱繁殖期杀菌剂，是肺炎链球菌、溶血性链球菌、梭状芽孢杆菌等感染的首选药可与喹诺酮类药物联用治疗肺炎链球菌所致的感染；与氨基糖苷类药物联用治疗草绿色链球菌引起的心内膜炎目前大多数细菌对青霉素耐药，临床仅用于敏感菌如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌

12、等所致的感染不耐酶青霉素不耐酶青霉素青霉素V：临床选择特点：临床选择特点：抗菌谱与青霉素相似，但对大多数敏感菌的抗菌活性为后者的1/5-1/2；对产青霉素酶的菌株无抗菌作用，但被青霉素酶灭活比青霉素稍慢；对链球菌属与革兰阴性球菌的作用不及青霉素，对脑膜球菌与淋球菌的作用是青霉素的1/4。可口服给药，生物利用度60每日1-2g，分4次口服 建议：该药抗菌谱与抗菌效力与青霉素钠相比没有优势，建议：该药抗菌谱与抗菌效力与青霉素钠相比没有优势，因此不建议将其因此不建议将其纳入分级管理目录纳入分级管理目录耐酶青霉素耐酶青霉素苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、萘夫西林临床选择特点：临床选择特点：对甲氧西林敏感

13、金葡菌（MSSA）具抗菌活性对表皮葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌等革兰阳性球菌具有良好抗菌活性革兰阴性杆菌对其耐药，MRSA对其耐药 建议：上述药物中苯唑西林价格便宜，对建议：上述药物中苯唑西林价格便宜，对MSSAMSSA抗菌作用强，对肾脏影响抗菌作用强，对肾脏影响较小，效价比高，较小，效价比高，因此可将此药纳入非限制级管理。因此可将此药纳入非限制级管理。萘夫西林萘夫西林抗菌作抗菌作用与苯唑西林比较无明显优势，且价格较贵不推荐纳入分级管理目录用与苯唑西林比较无明显优势，且价格较贵不推荐纳入分级管理目录临床选择特点：临床选择特点：两种药物抗菌谱及抗菌活性相似，但阿莫西林耐酸性比

14、氨苄西林强（口服等量药物，血药浓度比氨苄西林高一倍），吸收更迅速完全，杀菌作用（尤其是对某些链球菌和沙门菌属的杀菌作用）优于氨苄西林。阿莫西林临床可与克拉霉素、兰索拉唑、铋剂联用根除幽 门螺杆菌，还可用于治疗消化性溃疡。可与舒巴坦和克拉维酸钾制成复方制剂，疗效增加。建议：国内阿莫西林临床应用多，应将其纳入非限制级目录管理。建议：国内阿莫西林临床应用多，应将其纳入非限制级目录管理。氨基青霉素：阿莫西林、氨苄西林广谱青霉素广谱青霉素哌拉西林、美洛西林、替卡西林、磺苄西林临床选择特点：临床选择特点：对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，适用于铜绿假单胞菌和各种敏感革兰阴性杆菌所致的败血症，呼吸道感染，尿路感

15、染，胆道感染，腹腔感染，妇科感染，皮肤、软组织感染，骨、关节感染严重感染，常与氨基苷类抗生素合用哌拉西林抗铜绿假单胞菌活性最强，替卡西林、磺苄西林的抗菌活性较差，临床应用少 建议：虽然哌拉西林抗铜绿假单胞菌活性较强，但由于大多数医疗机构建议：虽然哌拉西林抗铜绿假单胞菌活性较强，但由于大多数医疗机构将其酶抑制剂将其酶抑制剂( (哌拉西林他唑巴坦或哌拉西林舒巴坦哌拉西林他唑巴坦或哌拉西林舒巴坦) )纳入抗菌药物分纳入抗菌药物分级管理目录中，级管理目录中，因此不建议再将其单独纳入管理目录中。因此不建议再将其单独纳入管理目录中。广谱青霉素广谱青霉素头孢菌素类n 第一代：头孢唑林、头孢硫脒、头孢替唑、头

16、孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄（口服）n 第二代：头孢呋辛、头孢替安、头孢克洛(口服)、头孢丙烯(口服)n 第三代：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢 克肟、头孢地尼、头孢泊肟（后3者口服）n 第四代：头孢吡肟、头孢克罗各代头孢菌素特性比较第一代头孢菌素特点n 对G+（除肠球菌、MRSA外）有良好抗菌n 作用：对G-作用较差，少数大肠、肺杆等有活性n 对-内酰胺酶不稳定n 血半衰期大多较短，不易进CSFn 对肾脏有一定毒性头孢唑啉 对革兰阳性菌包括对青霉素敏感和耐药的金黄色葡萄球菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌除外)的抗菌作用强于第二、第三代头孢菌素 对革兰阴性菌的作用在第一代头

17、孢菌素中居首，但不及第二代头孢菌素对金黄色葡萄球菌所产生的-内酰胺酶的稳定性优于第二、第三代头孢菌素可作为外科手术的常规推荐预防用药价格便宜临床选择特点临床选择特点建议：该药对G+作用强，价格便宜，性价比高，应将其常规纳入非限制使用级目录管理头孢硫脒、头孢替唑临床选择特点临床选择特点两种药物在抗菌谱与抗菌效力方面与头孢唑啉相似头孢硫脒对肠球菌活性强于头孢唑啉两者价格较头孢唑啉更贵建议：不建议将两种药物纳入非限制使用级目录，有需要的医院可酌情将其纳入限制使用级管理头孢氨苄、头孢羟氨苄临床选择特点临床选择特点两种药物对革兰阳性菌均由较强的杀灭能力对敏感的金黄色葡萄球菌的作用不及头孢唑林头孢羟氨苄体

18、内活性明显优于头孢氨苄头孢羟氨苄对A,B组溶血性链球菌，草绿色链球菌以及革兰氏阴性菌产生的-内酰胺酶稳定性优于头孢氨苄口服吸收完全，头孢羟氨苄不受进食影响，而食物则会延缓头孢氨苄吸收。上述两种药物均为口服制剂，适用于革兰阳性菌引起的支气管炎，肺炎等轻、中度呼吸道感染门诊患者，也可作为上述感染住院患者的序贯治疗方案。建议：可将其纳入非限制使用级管理（优先推荐头孢羟氨苄）第二代头孢菌素对G+菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性对-内酰胺酶较稳定头孢呋辛等在CSF中达一定浓度肾毒性轻特点头孢呋辛临床选择特点：对革兰阴性杆菌产生的广谱-内酰胺酶稳定，对-内酰胺酶的稳定性与

19、第三代头孢菌素相似抗革兰阴性杆菌活性比第一代头孢菌素强，但不及第三代头孢菌素对革兰阳性球菌（包括产酶耐药金黄色葡萄球菌）的作用与第一代头孢菌素相似或略差，但比第三代头孢菌素强 。该药既有口服又有注射制剂，其口服制剂吸收良好。适用于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、克雷伯菌属、大肠埃希菌引起的下呼吸道感染，尤其适用于门诊、住院的轻中度社区获得性肺炎患者。2013年社区获得性肺炎诊断和治疗指南推荐用药建议：可将其纳入非限制使用级管理。另外，头孢替胺与头孢呋辛比较抗菌谱和抗菌效力无优势，不推荐纳入分级管理目录头孢克洛 临床选择特点：临床选择特点：对革兰阴性杆菌活性和对其产生的-内酰胺酶的稳定性均较第一代口服

20、头孢菌素（头孢羟氨苄、头孢氨苄）强；对不产酶金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌的抗菌作用较头孢羟氨苄强2-4倍；对甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、草绿色链球菌、表皮葡萄球菌的活性与头孢羟氨苄相同；主要适用于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌所致的轻、中度下呼吸道感染，尤其适用于门诊社区获得性肺炎患者。2013年社区获得性肺炎诊断和治疗指南门诊患者推荐用药；头孢克洛干混悬剂适用于儿童下呼吸道感染。建议：可将其纳入非限制使用级管理第三代头孢菌素n对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对G-菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌作用良好n对-内酰胺酶稳定n脑脊液中达一定浓度n基本无肾毒性特

21、点:头孢曲松 、头孢噻肟 临床选择特点：临床选择特点：两种药物对革兰阴性杆菌的抗菌作用及对-内酰胺酶稳定度相似；对肺炎链球菌的抗菌活性头孢噻肟与头孢曲松是在注射用第三代头孢菌素中最强的，是公认用来作为青霉素耐药肺炎链球菌感染的有效治疗药物；头孢曲松半衰期较长，可一天一次给药；由于可能会引发高胆红素血症，头孢曲松禁用于新生儿、早产儿；两种药物在2013年社区获得性肺炎诊断和治疗指南中均被推荐用于需入院治疗，但不必收住ICU的社区获得性肺炎患者；两种药物价格便宜建议：可将两药纳入非限制使用级管理。头孢他啶临床选择特点：临床选择特点：三代头孢中对铜绿假单胞菌作用最强；2011年CHINET细菌耐药性

22、检测结果显示头孢他定对铜绿假单胞菌敏感性甚至高于头孢哌酮/舒巴坦；2014年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识推荐用药之一；适用于革兰阴性菌包括铜绿假单孢菌感染如医院获得性肺炎，不适用于社区获得性肺炎建议：鉴于头孢他啶在抗铜绿假单胞菌中的良好作用，同时考虑到其耐药性，可将其纳入限制使用级管理。头霉素类头霉素类头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺头孢美唑、头孢西丁、头孢米诺临床选择特点：临床选择特点：头孢美唑、头孢西丁具有二代头孢菌素抗菌作用特点；头孢米诺则具头孢美唑、头孢西丁具有二代头孢菌素抗菌作用特点；头孢米诺则具有三代头孢菌素抗菌作用特点。有三代头孢菌素抗菌作用特点。与二、三代头孢菌素相比头霉素

23、类具有以下作用特点：与二、三代头孢菌素相比头霉素类具有以下作用特点：（1 1）增强了抗厌氧菌的作用；）增强了抗厌氧菌的作用；（2 2）对超广谱）对超广谱内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)(ESBLs)稳定稳定, ,对产对产ESBLsESBLs大肠埃希菌、肺炎克大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌有较好的抗菌活性，但其耐药率明显高于碳青酶烯类和雷伯菌有较好的抗菌活性，但其耐药率明显高于碳青酶烯类和内酰胺内酰胺加酶抑制剂；加酶抑制剂；20142014中国产超广谱中国产超广谱-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略专家共识可用于产可用于产ESBLsESBLs敏感菌株所致的轻中度感染

24、患者的治疗，主要用于产敏感菌株所致的轻中度感染患者的治疗，主要用于产ESBLsESBLs菌株感染的降阶梯治疗。菌株感染的降阶梯治疗。建议：可将头孢美唑、头孢西丁择其一种纳入限制使用级管理。建议：可将头孢美唑、头孢西丁择其一种纳入限制使用级管理。头孢米诺酌情纳入特殊使用级管理头孢米诺酌情纳入特殊使用级管理单环类：氨曲南临床选择特点：临床选择特点：针对需氧的革兰氏阴性杆菌的窄谱抗菌药。主要用于-内酰胺类抗菌药物过敏者针对革兰氏阴性杆菌的抗感染替代治疗。也是对-内酰胺类过敏患者围术期预防用药选择。建议：该药物仅推荐用于-内酰胺类过敏患者的替代治疗，且抗菌谱窄，因此应将其纳入特殊使用级管理临床常用-内

25、酰胺酶抑制剂-内酰胺酶抑制剂经典配比药物阿莫西林/克拉维酸头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦药动学：两个药物的半衰期接近药效学：两药的比例合理，达到最大的抑菌作用-内酰胺酶抑制剂的适应证产-内酰胺酶细菌感染中重度感染的经验治疗需氧菌与厌氧菌的混合感染口服制剂也可用于社区常见感染的治疗不推荐用于-内酰胺类敏感菌感染、非产-内酰胺酶耐药菌感染-内酰胺酶抑制剂比较建议：阿莫西林建议：阿莫西林/ /克拉维酸纳入非限制使用级管理；头孢哌酮克拉维酸纳入非限制使用级管理；头孢哌酮/ /舒巴舒巴坦、哌拉西林坦、哌拉西林/ /他唑巴坦纳入限制使用级管理他唑巴坦纳入限制使用级管理碳青霉烯类碳青霉烯类品种：亚胺培南

26、 美罗培南 厄他培南 多利培南 比阿培南碳青霉烯类碳青霉烯类 体外抗菌谱亚胺培南亚胺培南/ /西司他丁西司他丁 建议：鉴于该类药物价格昂贵，在临床抗感染治疗尤其是重症感染治疗中建议：鉴于该类药物价格昂贵，在临床抗感染治疗尤其是重症感染治疗中的特殊地位，应纳入特殊使用级管理的特殊地位，应纳入特殊使用级管理 2134大环内酯类、氨基糖苷类、林可酰胺抗菌药物的品种遴选抗真菌药物的品种遴选-内酰胺类抗菌药物品种遴选内酰胺类抗菌药物品种遴选内 容氟喹诺酮类抗菌药物的品种遴选5糖肽类、硝基咪唑类抗菌药物的品种遴选喹诺酮类抗菌药物抗菌谱 临床选择特点2134大环内酯类、氨基糖苷类、林可酰胺抗菌药物的品种遴选

27、抗真菌药物的品种遴选-内酰胺类抗菌药物品种遴选内酰胺类抗菌药物品种遴选内 容氟喹诺酮类抗菌药物的品种遴选5糖肽类、硝基咪唑类抗菌药物的品种遴选大环内酯类分类大环内酯类抗菌药物的特点抗菌谱窄（比青霉素广）：需氧G+和G-菌、部分厌氧菌、不典型病原体不同品种间交叉耐药性碱性环境中抗菌活性较强，故尿路感染时要碱化尿液血药浓度低，在前列腺浓度相对较高药物不易透过血脑屏障典型药物临床选择特点比较氨基糖苷类抗菌药物分类氨基糖苷类-临床需求l假单胞菌的联合治疗 优选抗假单胞菌活性强者（如阿米卡星）l肠球菌感染性疾病的联合治疗 优选抗肠球菌活性强者（如庆大霉素）l青霉素、头孢菌素过敏的资源受限时的手术部位 感染（SSI）的预防用药建议：阿米卡星、庆大霉素纳入非限制使用级管理建议：阿米卡星、庆大霉素纳入非限制使用级管理临床选择特点：临床选择特点：1.1.克林霉素的抗菌活性比林可霉素强克林霉素的抗菌活性比林可霉素强4 48 8倍倍2.2.对各类厌氧菌有强大的抗菌作用，对需氧对各类厌氧菌有强大的抗菌作用，对需氧G+G+菌有显著活菌有显著活性，对部分需氧性，对部分需氧G-G-球菌、人类支原体和沙眼衣原体也有抑球菌、人类支原体和沙眼衣原体也有抑制作用制作用3.3.敏感细菌引起的骨髓炎、骨关节感染及盆、腹腔感染的敏