规范应用抗菌药的思路ppt课件

1、 目前正在各地贯彻落实的卫生部颁布目前正在各地贯彻落实的卫生部颁布的的抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则对感对感染性疾病特别是细菌性感染的抗菌治疗染性疾病特别是细菌性感染的抗菌治疗原则，用药指征及合理用药方案的制定原则，用药指征及合理用药方案的制定作了具体阐述。其实，合理用药需综合作了具体阐述。其实，合理用药需综合病原体病原体抗菌药抗菌药人体三项关键因素，人体三项关键因素，而而指导原则指导原则所制定的规范都基于处所制定的规范都基于处理三者关系，把握抗感染治疗的正确思理三者关系，把握抗感染治疗的正确思路。路。 理理论 抗菌药的临床药学l抗菌药物（抗菌药物（antibacterial

2、 agents）l抗微生物药物（抗微生物药物（antimicrobial agents）l抗生素（抗生素（antibiotics）l半合成抗生素（半合成抗生素（semisynthetic antibiotics）l抗菌药（抗菌药（antibacterial drug）l 临床药动学 pk ：c max auc l t1/2l 临床药效学 pd : m i c mbcl l pk/pd: auc/mic cmax/micl tmicl 感染化疗的三个对象 在感染性疾病的治疗中在感染性疾病的治疗中,合理应用抗菌药是个复杂的问题合理应用抗菌药是个复杂的问题.它涉及到被感染的机体它涉及到被感染的机体,

3、抗菌药和病原体三者的关系抗菌药和病原体三者的关系.它要求具备它要求具备有关感染性疾病的诊断学有关感染性疾病的诊断学;抗菌药的临床药学和微生物学等多学抗菌药的临床药学和微生物学等多学 科合作科合作(见下图见下图)l病原体 抗菌药 l机 体 防 御 机 能感染疾病l体内过程（药动学）adrl抗菌作用（药效学）耐药性 涉及药效学，药动学，adr和药物相互作用等四个方面。而这四个方面又相互影响，密切联系。所以必须密切结合，融会贯通，才能达到合理应用的目的。 临床药效学临床药效学 不良反应不良反应 包括相互作用包括相互作用 临床药动学临床药动学l l 1. 感染部位明确感染部位明确,有明确的临床诊断有明

4、确的临床诊断l (1) 有细菌学诊断有细菌学诊断,并有药敏试验结果并有药敏试验结果,按药敏结果选择按药敏结果选择;进进行行目标治疗目标治疗.l l (2) 无细菌学诊断无细菌学诊断(培养阴性培养阴性,或未做或未做,来不及做等来不及做等),根据根据l 经验治疗经验治疗选用抗菌药选用抗菌药. 2. 感染部位不明确，无明确临床诊断感染部位不明确，无明确临床诊断 无法得到细菌学诊断，按临床经验选用广谱抗菌药进行无法得到细菌学诊断，按临床经验选用广谱抗菌药进行 经验治疗经验治疗 抗菌药病原菌 病原学诊断 机体病灶 药敏 临床诊断l1，抗菌药类别和品种的选择（合理选用）l2， 抗菌药物给药方案的选择（合理

5、使用）l3，抗菌药物联合方案的选择（合理联用） 我院抗菌药类别 品种 作用特点 价格等特点：特点：1，敏感菌疗效满意，敏感菌疗效满意 2，属繁殖期杀菌剂，属繁殖期杀菌剂 3，组织分布好比，组织分布好比 4，价廉，价廉品种：注射用青霉素品种：注射用青霉素 160万万u 0.82 青霉素青霉素v钾片钾片 0.25*24 3.28 注射用苯唑青霉素注射用苯唑青霉素 0.5 0.92 注射用氨苄青霉素注射用氨苄青霉素 0.5 0.68 注射用氧哌青霉素注射用氧哌青霉素 1.0 2.24 阿莫西林胶囊阿莫西林胶囊 0.25*20 4.54 注射用阿洛西林注射用阿洛西林 2.0 47.00 注射用美洛西林

6、注射用美洛西林 2.0 24.00 注射用氯唑西林注射用氯唑西林 1.5 14.64 氨苄西林氨苄西林/丙磺舒胶囊丙磺舒胶囊 0.25*18 25.62 注射用氨苄西林注射用氨苄西林/氯唑西林氯唑西林 0.5 11.12 注射用氨苄西林注射用氨苄西林/舒巴坦舒巴坦 0.75 15.25 注射用阿莫西林注射用阿莫西林/舒巴坦舒巴坦 1.5 32.94 注射用阿莫西林注射用阿莫西林/克拉维酸钾克拉维酸钾 0.6 19.28 注射用美洛西林注射用美洛西林/舒巴坦舒巴坦 1.25 41.48l1，问 史。l2，皮 试 l3，关 注（30分）l4，急 救l5，现 配特点: 1.分代 对抗g+以次一.二.

7、四.三 对抗g-依次四.三.二.一 2.耐胃酸,耐酶,变态反应少 3.贵品种品种: 头孢氨苄胶囊头孢氨苄胶囊 0.125*10 5.95 头孢拉定胶囊头孢拉定胶囊 0.25*24 6.26 注射用头孢夫辛注射用头孢夫辛 1.00 21.33 头孢克洛胶囊头孢克洛胶囊 0.25*6 24.40 注射用头孢哌酮注射用头孢哌酮 1.00 6.84 注射用头孢曲松注射用头孢曲松 1.00 7.00 头孢克污胶囊头孢克污胶囊 50mg*6 16.50 头孢泊污酯胶囊头孢泊污酯胶囊 50mg*10 32.94 注射用头孢曲松注射用头孢曲松/舒巴坦舒巴坦 2.50 70.00 注射用头孢哌酮注射用头孢哌酮/

8、舒巴坦舒巴坦 注射用亚胺培南注射用亚胺培南/西司他丁西司他丁 泰能泰能 l重要指标: tmic 大于40-50%间隔l t1/2相关 曲松t1/2=7l t!/2=12-24 可以qdl tmic=0.5jg 或jg=2tmicl 一日多次有利于tmic 40%l 头孢他定 bid ed50为持续滴注l 65倍l 无pael以及糖肽类,大环,林可等也属于时间依赖l广谱 长pae 给药间隔适当延长l阿齐尚有争论l特点: 1.广谱 静止期杀菌剂l 2.浓度依赖 pae长l 3.价廉 方便l品种品种 ：庆大霉素注射液：庆大霉素注射液 8万万u*10 1.75l 丁胺卡那霉素注射液丁胺卡那霉素注射液

9、0.2*10 3.45l 注射用链霉素注射用链霉素 1.00 0.88l 妥布霉素氯化钠注射液妥布霉素氯化钠注射液 100ml:0.16 21.96 l1.pk/pd: cmax/mic8-12 峰浓度最好是mic的8-12倍l2.qd给药疗效高,防耐药,机理为:(1)首次暴露效应.(2)pae. 一日多次给药是在首次暴露效应之后恰好在“适应性耐药期给药,不产生杀菌作用,反而强化适应性耐药,适应性耐药2h开始6-16h最高,24小时部分恢复.l3.耳,肾毒性与给药次数正相关,与cmax无关.l重要指标: cmax/micl首次暴露效应 first exposure efect feel后效应

10、pael特特 点点: 1)窄谱窄谱,对对g+强强 2)对支原体对支原体,衣原体及军团菌衣原体及军团菌l 3)消化吸收消化吸收,组织分布广组织分布广 4)adr少少l品品 种种: 乙酰螺旋霉素片乙酰螺旋霉素片 0.10*24 3.90l 琥乙红霉素片琥乙红霉素片 0.125*24 13.57l 75mg*12 12.00l 罗红霉素胶囊罗红霉素胶囊 50mg*12 12.50l 克拉霉素胶囊克拉霉素胶囊 0.25*6 24.73l 阿奇霉素颗粒阿奇霉素颗粒 0.1*6 12.5l 分散片分散片 0.25*6 18.91l 氯化钠注射液氯化钠注射液 100ml:0.25 36.52l 注射用红霉素

11、注射用红霉素 0.25 1.12l 注射用白霉素注射用白霉素 0.20 0.54l特特 点点:1)广谱杀菌广谱杀菌g-包括铜绿包括铜绿,分歧干等分歧干等,对对g+及非及非l 典型菌都有作用典型菌都有作用 2)生物利用度高生物利用度高,组织穿透组织穿透l 力强大力强大 ,能进入细胞内能进入细胞内,脑脑,前例腺前例腺,骨关节骨关节.l品品 种种: 诺氟沙星胶囊诺氟沙星胶囊 0.10*12 0.54l 注射液注射液 0.1:2ml 16.76l 环丙沙星片环丙沙星片 0,20:100ml 1.69l 氧氟沙星片氧氟沙星片 0.20*12 1.26l 注射液注射液 0.2*12 4.25l 栓栓 1.

12、00 23.18l 注射液注射液 0.2:100ml 1.5l 左氧氟沙星胶囊左氧氟沙星胶囊 0.1*12 16.45l 注射液注射液 0.1:100ml 6.00l 注射用左氧氟沙星注射用左氧氟沙星 0.30 18.00l 氟罗沙星注射液氟罗沙星注射液 0.2 32.94l 注射用加替沙形注射用加替沙形 0.2 44.58l1. cmax/mic 8-10l2. 多用auc/mic 125-250l 左氧对g- 24小时的是100l 我们要主意结核的治疗l品 种:异烟肼注射液异烟肼注射液 0.1:2ml 2l 片片 0.1*100 1l 利福平胶囊利福平胶囊 0.15*100 13.66l

13、复合利福平胶囊复合利福平胶囊 2.25mg*60 34.16l 乙胺丁醇片乙胺丁醇片 0.25*100 13.18l 吡嗪酰胺片吡嗪酰胺片 0.25*100 9.50l 注射用对氨基水杨酸注射用对氨基水杨酸 2.00 2.18l林可霉素类林可霉素类 : 耐耐g- 用于骨科用于骨科l多多 肽类肽类 : 窄谱窄谱 用于用于mrsal磺磺 胺类胺类 : 复方新诺明复方新诺明l夫夫 喃类喃类 : 泌尿冲洗泌尿冲洗 咪咪 唑类唑类 : 抗厌氧菌抗厌氧菌l四四 环类环类 : 广谱抑菌广谱抑菌l氯氯 霉霉 素类素类: 广谱抑菌广谱抑菌l磷磷 霉霉 素素: 多种协同多种协同l抗抗 真真 菌类菌类:氟康唑胶囊氟

14、康唑胶囊l杀菌剂：杀菌剂：b-内酰胺类内酰胺类 繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂 氨基糖苷类氨基糖苷类 静止期杀菌剂静止期杀菌剂 磷霉素磷霉素 ，糖肽类，喹诺酮类，糖肽类，喹诺酮类 快杀快杀 抑菌剂：大环，四环，氯，林可抑菌剂：大环，四环，氯，林可 快抑快抑 磺胺类磺胺类 慢抑慢抑la：时间依赖性抗菌药（杀菌作用非浓度 依赖，无pae或很短） 青 ，第一二三代头孢 缩短给药间隔，尽量延长血药浓度 超过mic的时间lb：浓度依赖性抗菌药物（杀菌作用有浓l 度依赖，pae长）l 氨基糖苷类，喹诺酮类l 提高血药浓度，适当延长给药间隔l 时间lc：介于a，b之间（杀菌作用非浓度依赖，有一定pae）l 碳青霉

15、稀类，四代头，大环，林可 万古 介于二者之间 文献报道的方案文献报道的方案 抗生素抗生素 lg +：多见于社区，老年，青少，营养好， 急性，呼吸系统，轻，中度感染 上腹部 g - 多见于院内，新生儿，营养不良 慢性，泌尿，重度感染 下腹部2021-11-1645.2%5%7.5%10%14.3%18%为期两年前瞻性研究报告显示的院内感染分布比例*0 00.50.51 11.51.52 22.52.53 33.53.5198019801982198219841984198619861988198819991999革兰阳性菌革兰阳性菌革兰阴性菌革兰阴性菌念珠菌念珠菌其他致病菌其他致病菌 9.7 链

16、球菌链球菌 3 3.1 -替考拉宁替考拉宁 0.0 0.0 4.1 8.3ly333328 0.0 0.0 0.0 0.0庆大霉素庆大霉素 27.6 81.8 20.7 58.3李家泰等：中国细菌耐药监测，中华医学杂志，李家泰等：中国细菌耐药监测，中华医学杂志，2001，1：8-16。 l 克拉维酸和舒巴坦对克拉维酸和舒巴坦对内烯胺酶的抑制作用内烯胺酶的抑制作用l遗传学基础遗传学基础 新新 老老 分分 类类 病病 原原 菌菌 克拉维酸克拉维酸/ 舒巴坦舒巴坦l richmond and sykes ambler buch - jacoby l 1973 1990 1995 染染 色色 体体 ampc i 肠杆菌属肠杆菌属 绿绿 l染染 色色 体体 b iii 变形杆菌变形杆菌 l质质 粒粒 a （tem ii 大肠杆菌大肠杆菌 l质质 粒粒 a （shv ii 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 l染染 色色 体体 a ii 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 l质质