人为因素案例分析模板

1、学号： 姓名： 班级：事故简介事故简介时间：时间：XXXXXXXX年年XXXXXX月月XXXXXXXX地点：地点：飞机机型：飞机机型：事件后果：事件后果：伤亡人数：伤亡人数：主要原因：主要原因：分析差错模型分析差错模型SHELSHEL模型模型 事故链模型事故链模型海恩法则海恩法则圆盘漏洞理论圆盘漏洞理论墨菲理论墨菲理论REASONREASON模型模型DIRTY DOZENDIRTY DOZENMEDAMEDA模型分析模型分析 SHELSHEL模型模型 S : 软件软件 H : 硬件硬件E : 环境环境L : 人人LHELS差错容易在以差错容易在以人为中心人为中心的与的与硬件硬件、软件软件、环境

2、环境及其人之间的及其人之间的接点接点上上模型分析模型分析SHELSHEL模型模型人人硬件：硬件：人人软件：软件：模型分析模型分析SHELSHEL模型模型人人环境：环境：人人人：人：模型分析模型分析SHELSHEL模型模型找到人与各界面的不匹配之处找到人与各界面的不匹配之处消除引起的原因消除引起的原因减少差错的发生减少差错的发生改进措施改进措施人人- -硬件：硬件：人人- -软件：软件：人人- -环境：环境：人人- -人：人：模型分析模型分析事故链模型事故链模型模型分析模型分析事故链事故链模型分析模型分析事故链事故链事故链事故链 根据事故链模型提出的改进方法：在事故链中任何一个差根据事故链模型提

3、出的改进方法：在事故链中任何一个差错加以改正这次事故就不会发生。错加以改正这次事故就不会发生。运行重要事件（空中停车、航班运行重要事件（空中停车、航班取消、飞机返航）等取消、飞机返航）等海恩法则（人为差错冰山理论）人为差错冰山理论） 模型分析模型分析海恩法则海恩法则事故苗头：事故苗头：事故征候：事故征候：一起事故：一起事故：海恩法则海恩法则 根据海恩法则模型提出的改进方法：在事故苗头阶段加根据海恩法则模型提出的改进方法：在事故苗头阶段加以监督和预防，可以消除事故征候进而避免灾难发生。以监督和预防，可以消除事故征候进而避免灾难发生。 法料机人因素（光源）轴事故环圆盘漏洞理论：人，机，料，法，环象

4、五个穿在一个轴上，各圆盘漏洞理论：人，机，料，法，环象五个穿在一个轴上，各按自己的规律运转的圆盘上存在着不同的漏洞，不安全因素就按自己的规律运转的圆盘上存在着不同的漏洞，不安全因素就象一个不间断光源，透过这些圆洞的组合时，事故就会发生。象一个不间断光源，透过这些圆洞的组合时，事故就会发生。模型分析模型分析圆盘漏洞理论圆盘漏洞理论模型分析模型分析圆盘漏洞理论圆盘漏洞理论人：人：l 机：机：模型分析模型分析圆盘漏洞理论圆盘漏洞理论料料：法：法：环：环：圆盘漏洞理论圆盘漏洞理论 根据圆盘漏洞理论模型提出的改进方法：在人、机、料、根据圆盘漏洞理论模型提出的改进方法：在人、机、料、法、环五个环节中，把任

5、意一个环节的漏洞减少为零，就可法、环五个环节中，把任意一个环节的漏洞减少为零，就可以避免事件发生。以避免事件发生。潜在失效潜在失效潜在失效潜在失效现行和潜在失效现行和潜在失效防线被突破或缺少防线防线被突破或缺少防线组织因素组织因素不安全的监督不安全的监督不安全行为不安全行为的前提的前提不安全行为不安全行为事故和损伤事故和损伤现行失效现行失效模型分析模型分析REASON 模型模型模型分析模型分析ReasonReason模式模式不安全行为：不安全行为：不安全防护：不安全防护：不安全管理：不安全管理：组织领导组织领导：ReasonReason模式模式 根据根据ReasonReason模型提出的改进方法：在任意一个层次上将漏模型提出的改进方法：在任意一个层次上将漏洞减少为零，可以避免事故发生。洞减少为零，可以避免事故发生。改正措施：改正措施：1.1.不安全行为：不安全行为：2.2.不安全防