心房颤动(中西医结合治疗)（页）

1、心房颤动ihi一、概述心房颤动（atrial fibrillation,简称房颤）是临床上最常见的持续 性心律失常，国人平均患病率为8%左右，且随年龄增长，发病率随 之上升。发病机制尚未十分明了，主要涉及自律性增加和折返两个过 程。西医对房颤的治疗主要有三个策略1、预防性血栓栓塞，2、控 制心室率，3、纠正心律失常，同时治疗原发疾病。祖国医学将此病 归于“心悸”范畴。二、西医诊断（）病史：多数有器质性心脏病，如冠心病、高血压病、甲亢 性心脏病、心肌病、先天性心脏病，也可一吋无原发病可查。病人多 有突发或持续性的心悸、胸闷、气急、头晕乏力，症状随心率快慢不 一致。听诊特点，心率快慢不一，心咅强弱

2、不等，节律绝对不规则， 听诊心脏同时计数脉搏，脉率小于心率，称为拙脉。（二）心电图特征：1、p波消失，代之以形态、间距及振幅绝对 不规则的颤动波（f波），频率350600次/分。2、qrs波群为室上 性，振幅可不等，rr间期绝对不齐，qrs波常伴有室内差异性传 导。未经治疗的病人，心室率大多为100160次/分，预激综合征并 发房颤，心室率较快可达200300次/分，易致室颤而猝死。（三）房颤的分类：无可逆原因的房颤，临床多采用3p分类法：1、阵发性（paroxysmal）房颤：持续吋间小于27天，一般于24 小时内自动恢复窦性心律。2、持续性（persistent）房颤：持续时间 大于27天

3、,多需药物或电复律恢复窦性心律。3、永久性（permanent） 房颤：不可能恢复窦性心律。继发性房颤：指发生于急性心梗、心脏 手术、心包炎、心肌炎、甲亢、肺栓塞、肺炎或急性肺病等情况下的 房颤。一旦病因或诱因得到控制房颤很少再发。孤立性房颤：（lone af）是指年纪较轻（60岁）无心肺疾病的临床或超声心动图证据的 患者，预后较好，发&血栓栓塞和死广的危险性较小。三、辨证分型心房颤动属中医学“心悸”范畴。以脏腑虚损为发病基础，常 因久病或先天禀赋不足、劳欲过度、后天失养致使心气不足、血脉瘀 阻，而为心律失常。（一）心虚胆怯证心悸，善惊易恐，坐卧不安，少寐多梦，舌苔薄白或如常，脉结 代

4、。（二）心血不足证心悸头晕，面色不华，倦怠无力，舌质淡红，脉细弱、结代。（三）阴虚火旺证心悸不宁，心烦少寐，头晕目眩，手足心热，耳鸣腰酸，舌质红, 少苔或无苔，脉结代。（卩q）心阳不振证心悸不安，胸闷气短，血色苍白，形寒肢冷，舌质淡白，脉结代。（五）水饮凌心证心悸眩晕，胸皖痞满，形寒肢冷，小便短少，或下肢浮肿，渴不 欲饮，恶心吐涎，舌苔白滑，脉结代。（六）心血瘀阻证心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，或见唇甲青紫，舌质紫暗或有 瘀斑，脉结代。四、治疗方案（一）根据症状轻重，采用休息、监护、适当镇静等措施。心室率 合适，症状不明显的人，也可以从事适当的体力活动。（-）西医治疗1、控制心室率（1）可用b

5、受体阻滞剂或非二氢毗噪类钙拮抗剂控制心室率，两 者可联合使用。无预激及低血压、心衰患者，于紧急情况下可静脉应 用（如艾司洛尔、美托洛尔、维拉帕米、地尔硫卓）。合并心衰者可 静脉用胺碘酮控制心率，如无预激则用西地兰静推，并以地高辛口服 维持。（2）药物控制心室率无效或有副作用，可用房室结或旁路消融。（3）预激伴房颤，不能静脉使用洋地黄类及口服二氢毗礎类药物。 以防加快房颤患者的心室率。心衰患者亦不能静脉应用非二氢毗唳类 钙拮抗剂以免加重血流动力学障碍。阵发性房颤一般不采用地高辛控 制心室率。（4）心室率控制的标准：休息状态下心室率60-80次/分。轻、 中度运动时90-115次/分为宜。2、抗血

6、栓治疗：（1）除孤立性房颤或有禁忌症，均应抗栓治疗预防血栓栓塞。（2）有下列1项以上中高危因素的患者用维生素k拮抗剂华法 令抗凝治疗，有血栓栓塞史（脑卒屮，一过性脑缺血或全身性栓塞）、 风心二狭、年龄275岁、高血压、心衰、糖尿病、并在首月，每周测 一次inr,稳定后每月一次。将其控制在2. 0-3.0之间。机械瓣的房 颤患者控制在2. 53. 5 z间。（3）低危患者：如女性，年龄6574岁者，冠心病、甲亢等房 颤者，可服用阿司匹林81325mg/h ,也可口服华法令。但华法令不 用于60岁的孤立性房颤患者。3、房颤的复律治疗：房颤在复律前须排除病窦，快慢综合症， 否则应在起搏器保护下复律。

7、（1）可用药物或直流电复律。药物可选用心律平、胺碘酮等。电 复律能量首次200j,逐步递增，最大可达360j,连续屯击最多3次。 电复律前可适当服用抗心律失常药物。（2）对于房颤一年以上，年龄60岁以上，左房50-55mm以上， 心功能nyha3级以上，一般复律宜慎重考虑。（3）房颤持续时间48小时，应在复律前服用华法令抗凝3周 （inr2-3）o复律后继续服用4周。房颤48小时，无需口服抗凝治 疗,即可复律。（4）血流动力学不稳定的房颤，需立即复律，复律前应静脉用肝 素或低分子肝素，并在转律后由肝素过渡至华法令维持抗凝4周。（三）辨证论治1、心虚胆怯证治法：镇惊定志，养心安神方药：安神定志丸

8、加减龙齿琥珀 磁石 朱砂 茯神 菖蒲远志 人参等2、心血不足证治法：补血养心，益气安神方药：归脾汤、炙甘草汤加减当归龙眼肉黄英人参白术茯神远志酸枣仁木香炙甘草 生姜 桂枝阿胶 生地黄麦冬火麻仁 大枣等3、阴虚火旺证治法：滋阴清火，养心安神方药：天王补心丹加减人参玄参丹参茯苓五味子远志 桔梗 当归身 天冬麦冬 柏子仁酸枣仁生地黄辰砂等4、心阳不振证 治法：温补心阳，安神定悸方药：桂枝廿草龙骨牡蛎汤加减桂枝炙甘草锻龙骨锻牡蛎等5、水饮凌心证治法：振奋心阳，化气行水方药：苓桂术甘汤加减。茯苓桂枝白术甘草等6、心血瘀阻证治法：活血化瘀理气通络方药：桃仁红花煎加减。丹参赤芍白芍当归桃仁红花等五、应用策略

9、：引起老年人房颤的病因有冠心病、高血压病、糖尿病、心肌病、 甲状腺机能亢进等。其病理基础为心脏的退行性变，由于心肌、心瓣 膜纤维化和钙化，使窦房结功能低下，左房扩大，左房压力增高及心 脏自主神经功能紊乱，导致心房异位兴奋性增高而诱发房颤。房颤可 使窦房结处于高频被动除极状态，如持续吋间长，则窦房结功能易受 损，且大多数房颤具自我促发性，导致心房电重构。房颤对心功能有 一定影响，原则上应尽早药物或电复律，药物复律可选用1、3类抗心 律失常药，如心律平和胺碘酮等。胺碘酮是目前唯一无负性肌力的抗 心律失常药，对有器质性心脏病的房颤宜首选该药复律，该药极少引 起尖端扭转性室速，用药期间注意qt间期变化

10、。如左心房直径大 于55mm,房颤时间超过1年不宜复律。高龄患者药物复律可致窦性静 止及血栓栓塞，故以治疗原发病、控制心室率、抗凝为好。对于房颤 伴交感神经兴奋性增高，贝盼受体阻滞剂可提高疗效，但对左室功能 不全的患者可促发或加重心衰，故应慎用。如预激综合征合并房颤则 禁用异搏定和西地兰，选用胺碘酮或心律平。本科五年多来对数十例房颤患者规范应用中西医结合辨病辨证 论治。对不同病人分别抗凝、控制心室率，或恢复窦性心律治疗。配 合中医药根据辨证给予宁心养神、补益心气、滋阴清火、温阳定悸、 化气行水、活血通络等治疗，取得显著成效。接受治疗的患者无一例 发生脑缺血性卒中事件，心室率维持，或转律后窦性心律维持均很理 想，心功能多数有不同程度改善，生活质量提高，所以科室对房颤病 人已全面推开上述规范治疗。六、疗效评价：（-）控制房颤心室率者：休息状态下心室率在60-80次/分