弹性髓内钉固定治疗儿童股骨干骨折

1、弹性髓内钉固定治疗儿童股骨干骨折作者：潘骏 余可和 张敬东 张宇 彭磊 郭晓山【关键词】儿童股骨骨折儿童弹性髓内钉(elastic stable intramedullary nailing, esin ),又名钛合金弹性钉(titanic elastic nai 1 ing, ten )是一 种由钛合金制作、带有镰刀状弯头的专门治疗儿童长骨骨折的内固定 器械。法国nancy医院的ligier医生3 最早报道了采用ten固定 治疗儿童股骨骨折的临床结果。随后ten在欧洲和北美地区得到了流 行，成为处理儿童长骨骨折中普遍采用的一种方法和技术4-6 o笔 者从2005年1月至2006年12月使用t

2、en治疗儿童股骨干骨折16例, 现总结如下。1资料与方法1. 1临床资料：本组16例。其中男10例女6例；年龄614岁（平均8. 3岁）。其中横形骨折6例，斜形骨折5例，粉碎骨折 6例；股骨上1/3骨折4例，中1/3骨折12例。合并颅脑损伤3例， 合并肋骨骨折2例。住院时肢体均有不同程度短缩成角畸形。12治疗方法：全麻下患儿仰卧于透光手术床上，整个肢体消 毒铺巾，保持患肢活动，以便牵引及手术操作。备c型臂x线机，选 择直径合适的ten,长度要求从近端干骷端到远端干骷端，将ten预 弯，预弯弧度为髓腔直径的3倍，其凸面的顶端能达到骨折处的水平 高度。采用的ten是由mathys medical公

3、司提供的弹性钛制髓内钉, 直径2.0、2.5、3.0、3,5. 4.0mm,长度44cm。在患肢骨骷板近骨折 端12cm处作一小切口，钝性分离达骨膜，切开骨膜。距离骷板2cm 处，用钻子打开骨皮质，倾斜钻子和骨干成45度角。分别插入两根 弹性髓内针，推进到骨折平面处暂停。然后骨折复位继续进针，把两 根针插入它们的最终位置。针尾端折弯埋在骨骼的旁边，约1 1. 5cm 左右，剪除多余部分。对难以闭合复位的病例在骨折处行小切口协助 复位。本组病例闭合复位13例，小切口切开复位3例。2 结果手术时间30"60分钟（平均40分钟），出血量3050mlo伤口均i 期愈合，无感染发生。术后用防旋

4、鞋固定，出院改用小夹板固定4一6 周。拆除夹板后患肢即开始功能锻炼。所有病例在拆除小夹板时，骨 折处无压痛和叩痛，髓内钉尾端皮肤无感染或激惹现象。膝关节活动 在2周左右完全恢复正常，x线片检查有明显骨痂生长。所有病例均得到随访，平均7.2个月（318个月）。骨折愈合后 患肢行走和活动功能完全正常，周围关节活动不受限，无骨不连、髓 内针折断、骨髓损伤等并发症。骨折愈合时间平均3. 5个月（3. 5"5. 5 月）。1例出现患肢短缩（小于lcm）。12例在术后半年行髓内针取出, 无再骨折发生。ten取出简单迅速，切口小。3 讨论近年来，随着骨折生物学内固定的发展，骨折的髓内固定技术受 到

5、人们的推崇。弹性髓内钉技术既保证了儿童骨折治疗时的骨骷保 护，又兼顾了骨折治疗的解剖复位，将微创手术与解剖复位结合起来, 使儿童骨折处理更趋合理3-7 。3.1 ten稳定和治疗骨折的作用原理：ten在使用前被预弯成弧 形，然后从干聽端对称插入，每根髓内钉在髓腔内有3个支撑点。在 插入过程中，相对直的髓腔通道（和被弯曲的ten相比较）推动弯曲 的针在髓腔内变直。这个弹力形变在髓腔内产生了一个弯曲力矩，促 使骨折的横向移位和成角移位得到纠正；当第2根相同弯曲度的髓内 针插入髓腔，它用相同并且相对的力矩平衡了第1根针。如此两根 ten在髓内产生的交叉应力达到了维持骨折纵向轴线的目的，生物力 学研究

6、中将这种方法称之为“内夹板”理论5l ten具有如下优点8: ?讒?訛属于中央型内夹板固定，骨折固定后的力学传导是应力 分享式，对肢体的正常生物力学干扰少；？凝?訛对骨折端的稳定不是 绝对坚强的固定，肢体主动活动或部分负重时骨折端存在微动，有利 于骨痂形成，增加了骨折愈合早期的牢固性；？譬?訛提供四项生物力 学稳定性：抗弯曲稳定性、轴向稳定性、横向稳定性及抗旋转稳定性, 骨折固定后能有效防止骨折再移位、成角和旋转；？讐?訛操作简单： 手术操作远离骨折端，采取闭合复位插针，对骨及周围软组织影响小, 属于骨折治疗的“微创技术”；？譽?訛避开骨聽板进针，避免了 ten 在插入和内置时可能造成的骨聽板

7、损伤；？讒?訛拔除方便，可以利用 小切口在门诊完成。3 . 2 ten和ender钉的比较：尽管ten和ender钉都 是可屈钉，提供弹性髓内固定，但两者是有区别的：？證?訛固定原理 及技术是不同的。ender钉固定原理是通过钉的弯曲插入和堆积来增 加“髓内填充(canal fill)”作用4 l ten技术是通过平衡两个 相对柔韧植入物的力来达到纠正骨折移位的效果。其中钉与骨皮质的 三点接触是骨折稳定的基础，要求进针点对称、钉的直径、弧度和长 度必须一致，如此才能产生“内夹板”的作用1 1. ?凝?訛材料不同。 ender钉材料是不锈钢，ten是钛合金，ender钉比ten弹性差。？嚳? 訛

8、ten的结构设计使其操作更加符合微创手术的特点，特别是圆弧型 的弯头设计为闭合复位时髓内钉的腔内折弯和顺利穿过骨折端提供 了方便，而且避开骨髄板进钉操作，避免了 ten在插入和内置时可能 造成的聽板损伤。3.3 ten固定的适应症及术后处理问题：ten的最佳手术适应症 是长骨干的横形、短斜形和短螺旋形骨折9。ten固定的缺点是控 制骨折端旋转能力不足。在治疗斜形骨折，特别是大斜形骨折时不能 很好地控制纵向移位。对于有分离碎骨块的粉碎性骨折一般不用，股 骨远端段骨折因离进针点太近，要慎用。对于超过50公斤或大于11 周岁的儿童，因术后并发症问题，有学者提出应慎用1。对于术后 是否需要外固定以及固

9、定的时间、方法等问题，医师间的做法不一。 有学者主张，应根据骨折的类型及稳定程度来决定5。对于股骨横 形、稳定骨折，术后佩带膝关节支具可以部分负重，对纵向稳定不足 的骨折应石膏固定几周，防止成角畸形或缩短移位。本组病例ten固 定后均加用小夹板外固定，46周后拆除行功能锻炼，对治疗不配 合或肥胖的患儿应延长外固定时间2周左右。应在有明显的骨痂生长 后，才允许下地负重。本组有1例股骨骨折治疗后出现lcm之内的患 肢短缩，其原因是下地负重过早所致。3.4 ten操作时应该注意的几个问题：？議?訛ten直径 的选 择非常重要，钉越粗产生的弹力就越大，固定就越牢靠，但插入的难 度也随之增大。文献中认为

10、ten的粗细选择应该以髓腔最狭窄部位直 径的40%为依据8。笔者采用510岁使用2.5mm、超过10岁使用 3mm直径髓内针的方法，效果良好。？擬?訛髓内针尾端要求埋在骨骼 的旁边，稍微作点折弯，防止髓内针向髓腔内滑脱。尾端留置骨外长 度为11.5cni左右，过长容易引起与皮肤和周围组织的摩擦，发生 “激惹”现象。flynn 1 报道了 ten治疗58例儿童股骨干骨折， 有8例发生钉尾“激惹”现象，发生率为17%。笔者采用尾端外留lcm, 没有发生“激惹”现象，也没有发现钉尾滑移。？嚳?訛ten本身不具 备矫正旋转畸形的作用，因此复位时应注意旋转畸形的矫正。由于 ten抗旋转能力的不足，要防止

11、固定后旋转畸形的重新产生。？曹?訛 闭合复位与开放复位问题。采用闭合复位插钉从理论上具有优势，但 在实践中并不是所有的骨折都可以闭合复位成功。如一味强调闭合手 术，不顾骨折的具体情况，强行反复闭合复位，反而会加剧骨折部位 的软组织创伤，干扰骨折愈合过程。对难以闭合复位的骨折，笔者的 做法是先不复位骨折，当ten的弯头接近骨折端时，助手牵拉上下肢 体，然后复位骨折。如不成功，在骨折端作一小切口，用小的持骨器 协助复位近折端，以帮助髓内针顺利穿越骨折端。然后在c臂机透视 下整复骨折，骨折复位后关闭软组织切口，使手术再次转化为闭合操 作。这样操作，无论软组织损伤还是出血情况，都比钢板内固定要小 得多

12、，对软组织以及局部血管的损伤也较小，有利于骨折愈合。笔者 在随访中观察发现，小切口开放复位插钉病例与闭合复位插钉病例在 骨痂生长和愈合时间方面，并无明显的差异。【参考文献】1 flynn jm, david skaggs, paul d sponsel ler, et al. the operative management of pediatric fractures of the lower extremeity j .j bone joint surg am, 2002, 84a: 2288-2300.2 bar-on e, sagiv s, porat s. external fixa

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