城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障实施方案

1、城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障实施方案iii为进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两 病”）患者医疗费用负担，确保xx市医疗保障局等四部局 关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障有关问题的 通知（x医保发2019） x号）和xx市医疗保障局xx市 卫健委关于进一步落实好城乡居民高血压糖尿病门诊用药 保障机制的通知（x医保办2020） x号）等文件落地，结 合“两病”临床专家、基层医疗机构意见制定xx区城乡居 民高血压、糖尿病门诊用药保障实施方案。一、保障对象我区参加xx市城乡居民基本医疗保险的高血压、糖尿 病患者中，未达到xx市基本医疗保险门诊特殊疾病认定标 准，但确需服药治疗的人

2、员。二、用药范围基本医疗保险目录内用于降血压、降血糖的治疗性药物。“两病"门诊治疗医疗机构应当优先选用目录甲类药品, 优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种， 优先选用集中招标采购中选药品。三、保障待遇1. 支付比例。“两病”门诊报销不设起付线，政策范i 内药品费用支付比例为60%o2. 支付标准。“两病”门诊医保支付标准，按照xx省医 疗保障局相关规定执行。3. 支付限额。城乡居民基本医疗保险参保患者高血压门 诊用药最高支付限额为200元/人/自然年，糖尿病门诊用药 最高支付限额为300元/人/自然年。同时患有两种疾病的, 最高支付限额合并计算。四、经办管理（一）认定流

3、程“两病"门诊实行认定管理，城乡居民参保患者在我区 社区卫生服务中心和乡镇卫生院“一站式”备案审核，提供 本人身份证、社会保障卡，刷卡办理“两病”门诊认定。医 疗机构根据患者提供的检查、诊断结论和病史资料等，按照 认定标准进行“两病”门诊认定，在参保人员提交的xx 市城乡居民基本医疗保险“两病”门诊认定申请表中形成 认定结论，并通过信息系统实时上传至医疗保险经办机构。（二）认定标准1. 高血压本市定点医疗机构出院病情证明书或门诊病情证明书； 同时符合以下各项之一：（1）门诊病历资料或既往住院病史资料提示非同日3 次及以上血压符合高血压诊断标准。(2) 动态血压监测符合高血压诊断标准。

4、(3) 纳入家庭医生规范管理3个月以上或2次及以上 随访记录提示需长期服用降血压药品维持血压，医生根据随 访记录开具病情证明。(4) 通过门诊特殊疾病认定符合高血压诊断标准，并 自愿选择进行两病门诊认定。2. 糖尿病本市定点医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书；同时 符合以下各项之一：(1) 糖尿病症状加一次随机静脉血浆葡萄糖或空腹静 脉血浆葡萄糖或ogtt 2小时静脉血浆葡萄糖符合糖尿病诊 断标准。(2) 无糖尿病症状需要两次静脉血浆葡萄糖符合糖尿 病诊断标准。(3) 纳入家庭医生规范管理3个月以上或2次及以上 随访记录提示需长期服用降血糖药品维持血糖，医生根据随 访记录开具病情证明。(4)

5、通过门诊特殊疾病认定符合糖尿病诊断标准，并 自愿选择进行两病门诊认定。(三) 就医结算我区乡镇卫生院、社区卫生服务中心为“两病"门诊认 定和治疗机构。对临床诊断明确、病情基本稳定、治疗方案 相对固定的“两病"患者，可实施用药长期处方管理，一次 开具不超过三个月的相关药品。“两病”门诊用药实行“一 站式，一单式”即时结算管理，属于参保人员个人负担的部 分，由参保人员个人与治疗机构结算；应由基本医疗保险统 筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与治疗机构联网结 算。五、责任分工（一）社区卫生服务中心和乡镇卫生院负责“两病”政 策的宣传、认定及治疗，负责对本院开展“两病”门诊认定

6、和治疗的医师进行政策培训。积极引导“两病”病人合理用 药治疗，并将家庭医生管理的城乡“两病”患者全部纳入“两 病''门诊保障范围。对“两病”门诊认定及治疗的参保群众 进行台账管理，每季度最后一个月28日（如遇节假日顺延） 前将“两病”门诊工作开展情况报送区医保事务中心。（二）区医保局负责“两病”门诊相关政策的宣传、培 训，协调解决政策落实过程中的问题和困难。负责指导相关 定点医疗机构进行认定结论上传和费用清算等系统操作，审 核医疗机构上传的“两病"治疗费用数据，督促医疗机构合 理合规开展“两病"门诊工作。收集各定点医疗机构“两病” 门诊工作开展情况，于每季度

7、最后一个月30日（如遇节假 日顺延）前将工作落实情况报市医保局。（三）区卫健局负责“两病”门诊相关政策的宣传，对 参与“两病”诊断的专业技术人员进行培训，对医疗机构“两 病”门诊病种认定、诊疗行为、用药情况进行指导，对用药 质量管理进行考核，确保各定点医疗机构严格执行医学诊断 标准和相关诊疗规范，合理用药、合理治疗。六、工作要求（一）强化部门协作。医保部门积极会同卫健部门和各 定点医疗机构，建立“两病”工作协调推进机制，做好“两 病”患者门诊用药保障工作。加强医疗保障与基本公共卫生 服务有效衔接，将基本公共卫生服务项目管理信息系统中登 记的城乡“两病"参保患者作为“两病"门

8、诊用药保障重点 对象，确保“两病”门诊用药保障机制落地落实。（二）加强政策宣传。医保部门和卫健部门要加强对相 关政策的培训指导，促进定点医疗机构发挥好基层医疗卫生 机构、家庭医生作用，采取窗口宣传、上门服务等方式，对“两病”门诊用药保障政策进行全覆盖宣传，进一步提高群 众知晓率。引导城乡“两病”参保群众门诊购药优先使用“两 病”门诊待遇。（三）落实健康管理。卫健部门和医疗机构要加强“两 病”患者健康管理，对纳入慢病管理的“两病”门诊用药保 障对象，通过“两病”病人合理用药治疗，实现对“两病" 病人有效管理。由家庭医生签约服务团队负责日常健康管理, 动态掌握血压、血糖等变化情况，开展常规身体检查和健康 评估，及时指导“两病”门诊用药保障对象按医保政策规定 和经办服务要求享受医疗保障待遇，并引导“两病”患者养 成健康生活习惯。（四）规范诊疗管理。医保部门要加强药品采购指导, 卫健部门要加强医疗服务行为监管，认真做好“两病”门诊 用药保障工作，优先使用集采药品，确保合理诊疗，合理用 药。定点医疗机构要畅通“两病”药品入院渠道，进一步健 全完善“两病”门诊用药指南和规范，确保集中