取水许可证申请表

1、 年度取（用）水计划申请审批表编号：（ ）字计 第 号申请单位（个人）： 申 请 日 期： 年 月 日审 批 机 关： 审 批 日 期： 年 月 日表1取（用）水单位（个人）法定代表人主管部门负责人分管人员填表人员地 址电子邮箱联系电话上级行业主管部门年度用水总结表2 进水口情况统计表进水口口径坐落位置用水性质备注表3 工业用水项目统计表产品名称计量单位产量年度月平均产 值万元产值取水量备注设计恢复能力立方米/月实际复用水量立方米/月表4-1 大生活用水项目统计表项目计量数量备注住宅无给排水户集中给水龙头取水人有给水户无排水及卫生设备人有给排水户无卫生设备人有给排水户有卫生设备、无热水供应人有

2、给排水户有卫生设备、有热水供应人医院医务人员人门诊人次/月一般病床床公共卫生设施中档病床床室内有卫生间、无热水供应高档病床床室内有卫生间、定时供热水床室内有卫生间、全天供热水学校大专院校人住宿生含餐饮人非住宿生含餐饮人非住宿生初、高中学校人住宿生含餐饮人非住宿生含餐饮人非住宿生小学人住宿生含餐饮人非住宿生学前教育住宿生（含餐饮）人非住宿生（含餐饮）人体育游泳池M3运动员淋浴人次/月体育场人次/月体育馆人次/月办公在职办公人员人临时工作人员人表4-2 大生活用水项目登记表项目计量数量备注商业营业员人营业面积平方米园林绿化花房平方米绿地平方米淋浴淋浴桑拿人次/月盆浴人次/月交通运输轿车、微型车辆中

3、型客车、货车辆大型客车、货车辆旅馆设公共水房、卫生间 床设公共水房、卫生间、公共浴室床室内设立卫生间、无热水床室内设立卫生间、定时供应热水床室内设立卫生间、全天供应热水床饮食非经营性餐厅座一般经营性餐厅座中档经营性餐厅座高档经营性餐厅座娱乐服务舞厅座场次/月影剧院座场次/月洗涤（干）洗衣公斤理发及美容理发美容座人次/月中央空调取暖器取暖面积平方米取冷器取冷面积平方米集中供热取暖器取暖面积平方米转供项目数量（m3）9表5 居民住宅用水状况调查明细表序号房屋形式建成年月坐落位置户数人口数装表数量是否取消包费制厕所水箱充水类型备注楼房平房宅院表单元表分户表编号层次单元数编号注：厕所充水器具类型：A、

4、手拉（动）一下水箱，一箱水全冲完；B、手拉（动）水箱则冲水，手松则停冲；C、时延自闭阀（金属、塑料）；D、手拧或脚踏金属阀门；E、自动定时冲水，日夜一样；F、其他类型请注明冲水方式。填表时只填类型字母代号。表6 实 际 取（用）水 量 统 计 表 项目月份二一 年产值或产量总用水量其 中工业水量居民水量服务其他一月二月三月四月五月六月七月八月九月十月十一月十二月合计备注全年重复利用水量注：1、工业单位必须填报产值或产量；2、水量填写当年实际用水量。表7_ 年 度 取 （用） 水 计 划 申 请 表取（用）水单位名称水 源 类 型取 水 方 式年取（用）水总量（万m3）其 中市供水年取（用）水量

5、（万m3）自供水年取（用）水量（万m3）其他供水年取（用）水量（万m3）分 类工业用水年取（用）水量（万m3）居民生活用水年取（用）水量（万m3）服务用水年取（用）水量（万m3）办公其它用水年取（用）水量（万m3）取（用）水合理性分析量水设施及运行情况节 水 措 施退水及废污水处理措施表8 _ 年 度 取 （用） 水 计 划 审 批 表取(用)水单位（个人）名称水源类型取水方式法人代表年取（用）水总量（万m3）其 中市供水年取（用）水量（万m3）自供水年取（用）水量（万m3）分 类工业用水年取（用）水量（万m3）居民生活用水年取（用）水量（万m3）服务用水年取（用）水量（万m3）办公其它用水年

6、取（用）水量（万m3）量水设施要求 计划用水单位应当分级安装计量设施，计量设施安装应当符合水平衡测试要求。节水措施要求 用水单位应当经常对用水设施、设备进行检修保养，减少水的漏损量。 用水单位应当采取循环用水、一水多用、综合利用废水处理回用等措施。 用水单位应当采用节约用水生产工艺、技术和设备。退 水 要 求审批机关意见： 审批机关： （印章） 年 月 日填 表 说 明一、本表由审批机关统一编号。二、“取水单位（个人）”由一个单位（个人）兴办的取水工程，填写该单位（个人）的名称（姓名）；由几个单位（个人）联合兴办的，填写其协商推举的代表单位名称（姓名）；单位与个人联合兴办的，填写单位名称。推举的代表应提交有关联合兴办单位（个人）出具的书面证明。三、“法定代表人”栏中，填写登记单位的法定代表人姓名。四、“水源类型”栏中填写江河、湖泊、地下水。五、“取水方式”栏中填写凿井、蓄水、提水、引水、公共供水及其他水工程或机械取水设施的各类取水形式。六、“节水措施及效果”栏内填写节水投入、节水量及相应的计划取（用）水量、节水措施等内容。七、本表所称地下水包括地热水、矿泉水、泉水。八、“用水性质”栏中填写工业、生活、服务、其他等，如用自备水源，请在备注栏中填明。九、表