爱爱医资源截肢的康复

1、 工作任务工作任务 患者，李某，男性，50岁，因机器绞轧致左前臂远段、左手组织挫灭、碎烂、功能丧失，急诊手术左前臂截肢。要求要求: :a.a.对该患者进行康复评估。对该患者进行康复评估。b.b.提出康复治疗方案。提出康复治疗方案。 背景知识背景知识 截肢的定义截肢的定义 ：截肢是指经骨或关节将肢体全部或部分截除，其中经关节平面的截肢称为关节离断。截肢的目的：截肢的目的：将已失去生存能力、危害健康和没有生理功能的肢体截除，并通过体疗训练和安装假肢，使该残肢发挥其应有的作用。截肢的适应症截肢的适应症1.1.严重创伤严重创伤 2.2.周围血管疾病所致的肢体缺血坏死周围血管疾病所致的肢体缺血坏死3.3

2、.严重感染严重感染4.肿瘤肿瘤5.神经疾病或外伤所致麻痹肢体并发经久不愈的营养神经疾病或外伤所致麻痹肢体并发经久不愈的营养性溃疡性溃疡6.先天发育异常先天发育异常康复目的：康复目的：训练残肢、安装假肢，重建丧失 的肢体功能，回归社会。截肢平面的选择及假肢的选择截肢平面的选择及假肢的选择( (一一) )上肢截肢部位的选择上肢截肢部位的选择 上肢截肢根据截肢平面不同，上肢截肢根据截肢平面不同， 分为部分手截肢、腕关节离断、分为部分手截肢、腕关节离断、 前臂截肢、肘关节离断、上臂截肢、前臂截肢、肘关节离断、上臂截肢、 肩关节离断或肩关节周围截肢术等肩关节离断或肩关节周围截肢术等 上肢截肢部位上肢截肢

3、部位1肩关节离断与肩关节周围截肢肩关节离断与肩关节周围截肢(图图6-1-2) 肩部截肢，除了肩关节离断以外，肩部截肢，除了肩关节离断以外，还有整个肩部截除、肩胛带截肢，还有整个肩部截除、肩胛带截肢，其中肩胛骨、锁骨及附着其上的肌其中肩胛骨、锁骨及附着其上的肌肉都被截除。肉都被截除。肩关节离断时，由于假肢接受腔的肩关节离断时，由于假肢接受腔的支撑点均被破坏，配戴假肢相当困支撑点均被破坏，配戴假肢相当困难，应可能保留肱骨头，保留肩部难，应可能保留肱骨头，保留肩部外形，有利于假肢的适配、悬吊、外形，有利于假肢的适配、悬吊、稳定和配戴。稳定和配戴。 图图6-1-2 肩关节离断或肩关节周围截肢肩关节离断

4、或肩关节周围截肢 2上臂截肢上臂截肢(图图6-1-3) 上臂截肢的功能取决于残肢的杠杆上臂截肢的功能取决于残肢的杠杆力臂长度、肌力和肩关节运动范围。长残肢对悬吊假力臂长度、肌力和肩关节运动范围。长残肢对悬吊假肢和控制有利，要尽量保留长度。肢和控制有利，要尽量保留长度。3肘关节离断肘关节离断(图图6-1-4) 是理想的截肢部位，这是因为肱是理想的截肢部位，这是因为肱骨内外髁部突出，有利于假肢的悬吊及旋转控制。骨内外髁部突出，有利于假肢的悬吊及旋转控制。 图6-1-3 上臂截肢 图6-1-4 肘关节离断 4前臂截肢前臂截肢(图图6-1-5) 前臂中下前臂中下1/3处截肢时，前臂处截肢时，前臂的旋转

5、活动、肘关节的屈伸的旋转活动、肘关节的屈伸活动和力量都能基本保留。活动和力量都能基本保留。要尽量保留残肢长度，即使要尽量保留残肢长度，即使是很短的断端也要保留，残是很短的断端也要保留，残肢越长，旋转功能保留越多；肢越长，旋转功能保留越多；前臂远端呈椭圆形，假手的前臂远端呈椭圆形，假手的旋转功能就可以发挥；旋转功能就可以发挥； 图6-1-5 前臂截肢 5腕关节离断腕关节离断(图图6-1-6) 理想截肢部位。保留下尺桡关节，可以保留前臂全部理想截肢部位。保留下尺桡关节，可以保留前臂全部旋转功能。旋转功能。 图图6-1-6 腕关节离断腕关节离断 6手掌与手指截肢手掌与手指截肢 尽量保留长度为原则，尤

6、其拇指长度。多手指截指尽量保尽量保留长度为原则，尤其拇指长度。多手指截指尽量保留手的捏、握功能。留手的捏、握功能。 (二二)下肢截肢部位的选择下肢截肢部位的选择下肢截肢根据截肢平面不同，分为髋关节离断或半骨盆截肢、大腿截肢、膝关下肢截肢根据截肢平面不同，分为髋关节离断或半骨盆截肢、大腿截肢、膝关节离断、小腿截肢、赛姆截肢及足、跟部截肢等。节离断、小腿截肢、赛姆截肢及足、跟部截肢等。(图图6-1-7)1髋关节离断或半骨盆截肢髋关节离断或半骨盆截肢(图图6-1-8) 髋关节离断尽量保留股骨头和颈部，有髋关节离断尽量保留股骨头和颈部，有助于接受腔的适配和悬吊，增加假肢侧方稳定性，增加负重面积。半骨盆

7、助于接受腔的适配和悬吊，增加假肢侧方稳定性，增加负重面积。半骨盆截肢时，尽量保留坐骨结节和髂嵴。截肢时，尽量保留坐骨结节和髂嵴。图6-1-7 下肢截肢部位 图6-1-8 髋离断或半骨盆截肢 髋部截肢尽量保留股骨髋部截肢尽量保留股骨头和颈。头和颈。2大腿截肢(图6-1-9) 大腿截肢最好在膝上l0cm处截肢便于安装假肢，因为选择在膝上l0cm以内截肢，虽然残肢长利于发挥，但不利于假肢膝关节的安装。如果残肢极短(坐骨支以下5cm)，可能要按照髋关节离断技术制作假肢。 图6-1-9 大腿截肢 3膝关节离断(图6-1-10) 理想截肢部位，尽量保留股骨内外髁，比大腿截肢要好，有良好的承重能力，符合人体

8、生物力线的要求，残肢长度好，能够充分操控假肢和发挥原有功能，穿脱假肢也比较方便。缺点末端膨大，影响外观。 图6-1-10 膝关节离断 大腿截肢大腿截肢 要尽量保留残肢长度要尽量保留残肢长度膝关节离断膝关节离断 图6-1-11 小腿截肢 小腿截肢小腿截肢 只要能保证髌韧带的附着，只要能保证髌韧带的附着， 在胫骨结节以下截肢即可安装小腿假肢。在胫骨结节以下截肢即可安装小腿假肢。 图6-1-12 赛姆截肢6足、跟部截肢足、跟部截肢 尽量保留前足杠杆力臂的长度，因前足杠杆力臂尽量保留前足杠杆力臂的长度，因前足杠杆力臂缩短可对快步行走、跑、跳跃造成很大障碍。足、缩短可对快步行走、跑、跳跃造成很大障碍。足

9、、跟部截肢术后因肌力不平衡易产生足下垂，内翻跟部截肢术后因肌力不平衡易产生足下垂，内翻畸形。术时应充分考虑屈、伸肌腱的再缝合和移畸形。术时应充分考虑屈、伸肌腱的再缝合和移植处理，必要时还应采取部分关节的融合处理。植处理，必要时还应采取部分关节的融合处理。对于足、跟部截肢还应考虑足部的承重能力、假对于足、跟部截肢还应考虑足部的承重能力、假肢的适配及对穿鞋的影响等问题。肢的适配及对穿鞋的影响等问题。赛姆截肢和足部截肢赛姆截肢和足部截肢syme赛姆截肢赛姆截肢pirogoff彼罗果夫截肢彼罗果夫截肢截肢康复程序截肢康复程序 1.1.截肢者康复协作组截肢者康复协作组 由外科医生、康复由外科医生、康复医

10、生、护士、物理治疗师、作业治疗师、医生、护士、物理治疗师、作业治疗师、假肢制作技师、心理医生、社会工作者假肢制作技师、心理医生、社会工作者和截肢者本人组成。和截肢者本人组成。工作过程工作过程一、康复评定一、康复评定 （一）一般性评定（一）一般性评定 包括患者年龄、性别、截肢日期、原因、包括患者年龄、性别、截肢日期、原因、部位、截肢水平、术后伤口处理、精神状部位、截肢水平、术后伤口处理、精神状况、家庭及工作情况、经济情况等。目的况、家庭及工作情况、经济情况等。目的是判断患者能否安装假肢，能否承受穿戴是判断患者能否安装假肢，能否承受穿戴后康复训练及能否有终身穿戴假肢的能力。后康复训练及能否有终身穿

11、戴假肢的能力。 （二）残肢的评定（二）残肢的评定 残肢的状况对假肢的安装和佩戴假肢后残肢的状况对假肢的安装和佩戴假肢后的代偿功能有直接的影响，理想残肢穿戴的代偿功能有直接的影响，理想残肢穿戴假肢后，经过一段时间的康复训练会有很假肢后，经过一段时间的康复训练会有很好的代偿功能。好的代偿功能。 ( (三三) )假肢的评定假肢的评定n包括临时假肢和正式假肢评定包括临时假肢和正式假肢评定1.1.接受腔评定接受腔评定 松紧是否适合，是否全松紧是否适合，是否全面接触和全面承重，有无压迫和疼痛。面接触和全面承重，有无压迫和疼痛。 2.2.对线的评定对线的评定 生理力线是否正常，站生理力线是否正常，站立时有无

12、身体向前或向后倾倒的感觉。立时有无身体向前或向后倾倒的感觉。 对线的评定对线的评定 (一)截肢前的康复1.关节活动范围训练 全关节范围的主动或 被动运动。 2.肌力训练 加强健侧的肌力训练 。 3.adl训练 上肢截肢者，术前可“利手交换训练”，以便术后，健手能完成利手的功能；下肢截肢者，术前行健侧单足站立平衡训练或拄拐步行训练，练习使用拐杖的方法。 2保持功能位 注意残肢伸展位，防止关节挛缩，可使用支具、石膏、皮肤牵引固定残肢功能位。如：小腿截肢患者避免大腿下垫枕头，让髋、膝关节呈屈曲位，其功能位髋膝关节伸展。大腿截肢患者避免两腿中间摆放枕头，导致髋关节外展，应取患侧在上方侧卧位，让髋关节保

13、持内收功能位。3 3残肢定型残肢定型 改善残肢静脉回流，缓解肿胀及松弛的组织，改善残肢静脉回流，缓解肿胀及松弛的组织，拆除缝线后即用弹力绷带包扎。大腿截肢用拆除缝线后即用弹力绷带包扎。大腿截肢用宽宽15cm，小腿和上臂截肢用宽，小腿和上臂截肢用宽10cm，长，长4.5m的绷带。绷带包扎采用远端紧近端松方法，的绷带。绷带包扎采用远端紧近端松方法，但避免出现循环障碍。保持每四小时包扎一但避免出现循环障碍。保持每四小时包扎一次，夜间不解掉绷带。次，夜间不解掉绷带。（三）假肢安装前期（三）假肢安装前期1残肢卫生残肢卫生 残肢皮肤应经常保持清洁和干燥残肢皮肤应经常保持清洁和干燥。注。注意不要擦伤皮肤、预

14、防水泡、湿疹、真菌感染、意不要擦伤皮肤、预防水泡、湿疹、真菌感染、细菌感染。细菌感染。 2残肢脱敏残肢脱敏 目的消除残端感觉过敏，使残肢能目的消除残端感觉过敏，使残肢能够适应外界的触摸和压力，为安装假肢接受腔作够适应外界的触摸和压力，为安装假肢接受腔作准备。残端在不同的表面负重，从弹性表面逐渐准备。残端在不同的表面负重，从弹性表面逐渐过渡到不同硬度和质地，反复练习，逐渐增加到过渡到不同硬度和质地，反复练习，逐渐增加到耐受为止；按摩也可以用于脱敏治疗，主要作用耐受为止；按摩也可以用于脱敏治疗，主要作用是预防和松解粘连的疤痕组织；残肢的弹力绷带是预防和松解粘连的疤痕组织；残肢的弹力绷带缠绕包扎。缠

15、绕包扎。3维持关节活动度和肌力维持关节活动度和肌力 (1)维持与改善关节活动度训练维持与改善关节活动度训练 肩胛胸廓关节活动度训练：上臂截肢术后没能肩胛胸廓关节活动度训练：上臂截肢术后没能及时进行维持关节活动度训练，造成肩胛胸廓关节及时进行维持关节活动度训练，造成肩胛胸廓关节挛缩，导致患者假肢操作训练的困难。挛缩，导致患者假肢操作训练的困难。 (2)增强肌肉训练上臂截肢的肌力训练：在不产生肢体运动情况下（等长运动），让患者分别完成屈曲、伸展、外展、内收全力肌肉收缩，3次/日，每次各方向持续3-10s，每次间隔2-3min。训练终康复医师施加阻力方向与残肢呈直角，部位和姿势适应变换。 小腿截肢的

16、肌力训练：小腿截肢容易出现膝关节屈曲挛缩，应增强伸肌肌力练习。 徒手抵抗运动：患者将膝关节置于训练床一端，固定膝关节上方，康复医师双手握紧患者残肢，让患者完成膝伸展运动，康复医师给予抵抗，反复进行，提高伸肌肌力。 4平衡训练 坐位平衡训练：大腿截肢患者常伴有坐位平衡功能下降。可让患者坐在平衡板上，双手交叉向前方平举，康复医师位于患者身后，一手扶患者肩部，一手扶患者骨盆，双手交叉用力，使平衡板左右摇摆，提高患者坐位平衡能力。 跪位平衡训练：坐位平衡反应出现后，先行膝手卧位平衡训练，患者保持膝手卧位，让身体重心向患肢移动，同时施加外力破坏患者的身体平衡，诱发患者的调整反应能力。在平衡能力提高的基础

17、上，可练习健侧下肢和另一侧上肢抬起的两点支撑训练，患者跪位，康复医师双手扶患者骨盆，协助患者完成重心左右移动、患者负重、身体调整反应等各项训练。5.提高日常生活活动能力的独立性 当假肢修理或患者不使用假肢时，训练患者利用健侧肢体熟练掌握日常生活技能是非常重要的，增加患者独立性，增强患者生活信心。 2.下肢假肢训练 操控训练包括训练穿脱假肢，站立、平衡、行走等功能。使用训练则让患者掌握迈进后退、节律行走、上下楼梯、过障碍等动作。（五）常见并发症的康复 1.幻肢痛 截肢后仍存有已截除肢体的幻觉，发生在幻肢的疼痛称为幻肢痛。其表现不同，如针刺样、搔痒、冰冷感、烧灼感、蚁爬感等，可伴有感觉过敏、异常排汗、自主神经系统功能不稳定。 目前幻肢痛机理尚不清楚，治疗顽固性幻肢痛效果不佳。 常用方法： 物理治疗：超声、低频脉冲电疗、按摩、水疗、皮神经刺激等； 药物镇痛：一般性疼痛可选择阿米替林、奋乃静。也可使用曲马多缓释片联合塞来